Сахарный диабет является одной из самых распространенных эндокринологических патологий во всем мире. Атеросклеротические сердечно-сосудистые заболевания, определяемые как ишемическая болезнь сердца, цереброваскулярные заболевания или заболевания периферических артерий, предположительно имеющие атеросклеротическое происхождение, являются основной причиной заболеваемости и смертности среди лиц с сахарным диабетом и самым крупным источником прямых и косвенных затрат при этом заболевании. Общие патологические состояния, часто диагностируемые у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа (например артериальная гипертензия и дислипидемия), являются важными факторами риска развития атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний, но также и сам сахарный диабет представляет собой независимый фактор риска.
Члены мультидисциплинарного экспертного Комитета по профессиональной практике Американской диабетической ассоциации (American Diabetes Association (ADA) Professional Practice Committee) занимаются ежегодным (либо же чаще при необходимости) обновлением «Стандартов медицинской помощи при сахарном диабете» ADA, которые состоят из отдельных разделов и включают актуальные рекомендации по клинической практике и предназначены для демонстрации компонентов комплексного подхода при сахарном диабете, общих целей и руководящих принципов лечения, а также инструментов оценки качества медицинской помощи. Один из разделов «Стандартов медицинской помощи при сахарном диабете» направлен на предоставление рекомендаций в отношении менеджмента сердечно-сосудистых заболеваний и риска развития этих патологий. Результаты этой работы опубликованы в январе 2018 г. в журнале «Diabetes Care» ADA.
Отмечается, что кардиоваскулярные факторы риска необходимо систематически оценивать по крайней мере ежегодно у всех пациентов с сахарным диабетом. Эти факторы включают артериальную гипертензию, дислипидемию, курение, хроническую болезнь почек, наличие альбуминурии, а также семейный анамнез по поводу ранней коронарной патологии.
Артериальная гипертензия и контроль уровня артериального давления
Артериальная гипертензия, определяемая как продолжительное повышение уровня артериального давления ≥140/90 мм рт. ст., является очень распространенной сопутствующей патологией у лиц с сахарным диабетом 1-го и 2-го типа. Артериальная гипертензия является основным фактором риска развития как атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний, так и микрососудистых осложнений.
Рекомендации
1. Уровень артериального давления следует измерять при каждом визите пациента. При выявлении повышенного уровня артериального давления следует подтвердить находку посредством неоднократного измерения, включая измерение в другой день, чтобы диагностировать артериальную гипертензию.
2. Все пациенты с артериальной гипертензией и сахарным диабетом должны контролировать уровень своего артериального давления в домашних условиях.
Уровень артериального давления должен измерять обученный человек соответственно руководящим принципам, установленным для общего населения: измерение в сидячем положении после 5 мин отдыха, при этом ноги должны находиться на полу, а руки поддерживаются на уровне сердца. Следует помнить, что постуральные изменения уровня артериального давления или частоты сердечных сокращений могут свидетельствовать о вегетативной нейропатии и, соответственно, требовать коррекции целевых уровней артериального давления.
Домашний самоконтроль уровня артериального давления в совокупности с 24-часовым амбулаторным мониторингом может способствовать выявлению артериальной гипертензии (синдрома) «белого халата», скрытой артериальной гипертензии и других расхождений между выявляемым и истинным уровнем артериального давления. В дополнение к подтверждению или исключению диагноза артериальная гипертензия, домашний самоконтроль может быть полезным и при контроле антигипертензивной терапии, а также в рамках повышения приверженности пациента лечению, что в совокупности может снизить риск развития сердечно-сосудистых заболеваний.
Цели лечения
Рекомендации
1. Для большинства пациентов с сахарным диабетом и артериальной гипертензией целевыми уровнями артериального давления являются показатели <140/90 мм рт. ст.
2. Более низкие показатели уровня как систолического, так и диастолического артериального давления (например 130/80 мм рт. ст.) могут быть приемлемыми для лиц с высоким риском развития сердечно-сосудистых заболеваний, если такие цели могут быть достигнуты без чрезмерного лечения.
3. Для беременных с сахарным диабетом и предсуществующей артериальной гипертензией, которые применяют антигипертензивную терапию, предлагаются целевые показатели уровня артериального давления в диапазоне 120–160/80–105 мм рт. ст. в интересах оптимизации долгосрочного материнского здоровья и сведения к минимуму нарушений роста плода.
Различные рандомизированные клинические исследования четко продемонстрировали, что достижение уровня артериального давления <140/90 мм рт. ст. снижает частоту развития как сердечно-сосудистых событий, так и микроваскулярных осложнений, поэтому именно такие показатели рекомендованы пациентам с сахарным диабетом 1-го и 2-го типа. Интенсификация антигипертензивной терапии, направленная на достижение еще более низких уровней артериального давления, может быть полезной для отдельных пациентов с сахарным диабетом, например имеющих высокий риск развития сердечно-сосудистых заболеваний, однако данный подход следует оценить в крупных рандомизированных клинических исследованиях и метаанализах.
Отмечается, что клиницисты и пациенты должны совместно участвовать в принятии решений для определения индивидуальных целевых уровней артериального давления и понимать, что преимущества и риски подобного рода интенсификации антигипертензивной терапии являются неопределенными и могут варьироваться у различных пациентов. Конкретными факторами, которые следует учитывать в данном случае, являются абсолютный риск развития сердечно-сосудистых событий, риск развития прогрессирующего заболевания почек (что отображается альбуминурией), побочные эффекты, возраст, общее бремя такого рода терапии. То есть пациенты с более высоким риском развития кардиоваскулярных патологий (особенно инсульта) или альбуминурии и которые могут достичь целевых уровней артериального давления относительно легко и без значимых побочных эффектов являются оптимальной когортой для интенсификации антигипертензивной терапии. Напротив, пациенты с более распространенными для пожилого возраста состояниями, такими как функциональные ограничения, полипрагмазия и мультиморбидность, являются менее подходящими кандидатами. Примечательно, что отсутствуют данные высокого качества для определения целевых уровней артериального давления у пациентов с сахарным диабетом 1-го типа.
Стратегии лечения
Вмешательство в образ жизни
1. Всем пациентам с уровнем артериального давления >120/80 мм рт. ст. рекомендуется уменьшение массы тела при ожирении или избыточной массе тела; Диетические подходы для борьбы с артериальной гипертензией (Dietary Approaches to Stop Hypertension — DASH-диета) с уменьшением потребления натрия и повышением — калия; ограниченное употребление алкоголя; повышение уровня физической активности.
Модификация образа жизни является важным компонентом комплексного подхода к менеджменту артериальной гипертензии, поскольку она способствует снижению уровня артериального давления, повышению эффективности некоторых антигипертензивных лекарственных средств, улучшает некоторые другие аспекты метаболического и сосудистого здоровья и, как правило, имеет мало побочных эффектов. Суть подхода заключается в уменьшении массы тела за счет ограничения калорийности и повышения уровня физической активности, ограничении потребления натрия (<2300 мг/сут), увеличении потребления овощей и фруктов, а также обезжиренных молочных продуктов, избегая злоупотребления алкоголем. Данный подход рационален для лиц с сахарным диабетом и умеренно повышенным уровнем артериального давления и должен начинаться сочетанно с фармакологической терапией при диагностировании артериальной гипертензии.
Фармакологический подход
Рекомендации
1. Пациентам с выявленной артериальной гипертензией ≥140/90 мм рт. ст., помимо модификации образа жизни, следует незамедлительно инициировать и своевременно корригировать фармакологическую антигипертензивную терапию для достижения целевых уровней артериального давления.
2. Пациентам с выявленной артериальной гипертензией ≥160/100 мм рт. ст., помимо модификации образа жизни, следует незамедлительно инициировать и своевременно корригировать фармакологическую антигипертензивную терапию в виде комбинации двух препаратов, которые показали свою эффективность в отношении снижения частоты развития сердечно-сосудистых событий среди пациентов с сахарным диабетом.
3. Менеджмент артериальной гипертензии должен заключаться в применении таких классов лекарственных средств, препараты которых продемонстрировали эффективность в отношении снижения частоты развития сердечно-сосудистых событий у пациентов с сахарным диабетом (ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, блокаторы рецепторов ангиотензина, тиазидоподобные диуретики или дигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов).
4. Для достижения целевых уровней артериального давления обычно требуется многокомпонентная лекарственная терапия. Тем не менее следует помнить о том, что не рекомендуются комбинации ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента и блокаторов рецепторов ангиотензина, а также ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента или блокаторов рецепторов ангиотензина с прямыми ингибиторами ренина.
5. Рекомендуемыми препаратами первой линии при менеджменте артериальной гипертензии у пациентов с сахарным диабетом и соотношением альбумин-креатинин в моче ≥300 мг/г (а также 30–299 мг/г) являются ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и блокаторы рецепторов ангиотензина в максимально переносимой дозе. При непереносимости препаратов одной группы они должны быть заменены на другую группу.
6. Всем пациентам, принимающим ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, блокаторы рецепторов ангиотензина или мочегонные средства, следует проводить анализ уровня креатинина и калия в сыворотке крови, а также оценочной скорости клубочковой фильтрации не реже одного раза в год.
Стартовая терапия при артериальной гипертензии у лиц с сахарным диабетом зависит от тяжести самой гипертензии. Так, при уровне артериального давления в диапазоне 140–159/90–99 мм рт. ст. следует назначить один препарат. При уровне артериального давления ≥160/100 мм рт. ст. для более эффективного достижения адекватного контроля уровня артериального давления рекомендуется применение двух антигипертензивных средств. Следует помнить, что фиксированные комбинации препаратов (два и более действующих веществ в одной таблетке) могут улучшить приверженность пациентов терапии.
Стартовая терапия может заключаться в применении любых классов лекарственных средств, приведенных ранее, однако пациентам с альбуминурией следует назначать ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента или блокаторы рецепторов ангиотензина с целью профилактики прогрессирования заболевания почек. Однако при отсутствии альбуминурии, когда риск прогрессирования заболеваний почек низок, не выявлено явных преимуществ этих двух препаратов по сравнению с тиазидными диуретиками или дигидропиридиновыми блокаторами кальциевых каналов в отношении кардиопротекции. Отмечается, что блокаторы бета-адренорецепторов можно применять в рамках менеджмента перенесенного ранее инфаркта миокарда, активной стенокардии или сердечной недостаточности, однако при отсутствии этих патологических состояний препараты данной группы не показали своей эффективности в отношении снижения смертности как антигипертензивные средства.
Важно понимать, что необходимо своевременно корригировать дозировки или назначать дополнительные лекарственные средства, чтобы преодолеть клиническую инерцию при достижении целевых уровней артериального давления. Более того, появляется все большее количество доказательств, свидетельствующих о том, что существует взаимосвязь между отсутствием снижения уровня артериального давления в ночное время и частотой развития атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний. Метаанализ рандомизированных контролируемых исследований продемонстрировал небольшое преимущество применения антигипертензивных лекарственных средств в вечернее время по сравнению с утренним в отношении контроля уровня артериального давления, но не предоставил данных в отношении клинического эффекта.
Применение ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента и блокаторов рецепторов ангиотензина может приводить к острому повреждению почек и гиперкалиемии, в то время как диуретики также негативно могут влиять на ткань почек и приводить в зависимости от механизма действия как к гипер-, так и гипокалиемии. Выявление и менеджмент этих патологических состояний не менее важны, поскольку и повреждение почек, и гиперкалиемия повышают риск развития сердечно-сосудистых событий и смерти. Именно поэтому следует оценивать уровни креатинина и калия в сыворотке крови, особенно у пациентов со нарушением клубочковой фильтрации.
Резистентная артериальная гипертензия
Рекомендации
1. Следует рассмотреть необходимость назначения антагонистов минералокортикоидных рецепторов пациентам с артериальной гипертензией, которые не достигают целевых уровней артериального давления на фоне применения антигипертензивных препаратов трех разных групп (включая диуретики).
Резистентная артериальная гипертензия определяется как уровень артериального давления ≥140/90 мм рт. ст., несмотря на терапевтическую стратегию, которая включает в себя соответствующую модификацию образа жизни, а также применение диуретика и двух других антигипертензивных препаратов, принадлежащих к различным классам, при адекватных дозах. Перед установлением диагноза резистентной артериальной гипертензии лечащий врач должен исключить ряд других состояний, таких как синдром «белого халата», неприверженность пациента терапии (уточняя генез, то есть по причине высокой стоимости препаратов либо в связи с побочными эффектами), вторичная артериальная гипертензия.
Антагонисты минералокортикоидных рецепторов эффективны для лечения пациентов с резистентной артериальной гипертензией и сахарным диабетом 2-го типа при добавлении к текущей терапии (четыре основных рекомендованных группы препаратов, рассмотренных ранее). Однако следует помнить, что добавление антагонистов минералокортикоидных рецепторов к режиму, включающему ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента или блокаторы рецепторов ангиотензина, может повысить риск развития гиперкалиемии.
Беременность и антигипертензивные препараты
Поскольку существует нехватка рандомизированных контролируемых исследований антигипертензивной терапии у беременных с сахарным диабетом, рекомендации по менеджменту артериальной гипертензии такой группы пациентов должны быть аналогичны рекомендациям для всех беременных. Американская коллегия акушеров и гинекологов (American College of Obstetricians and Gynecologists) рекомендует, чтобы женщинам с легкой и умеренной гестационной артериальной гипертензией (систолическое артериальное давление <160 мм рт. ст. или диастолическое артериальное давление <110 мм рт. ст.) не назначали антигипертензивные препараты, поскольку нет никакой явной пользы, которая превышает потенциальные риски терапии.
В рамках Кокрановского систематического обзора (2014) антигипертензивной терапии при легкой и умеренной хронической артериальной гипертензии, который включал 49 исследований и более 4700 женщин, не выявлено каких-либо убедительных доказательств необходимости менеджмента артериального давления или против него в отношении снижения риска развития преэклампсии у матери или эффектов для перинатальных исходов, таких как преждевременные роды, младенцы с недостаточной для гестационного возраста массой тела или смерть плода. Для беременных, которым необходима антигипертензивная терапия, предлагаются целевые уровни систолического артериального давления в диапазоне 120–160 мм рт. ст., диастолического — 80–105 мм рт. ст. — как оптимальные показатели для здоровья матери без риска причинения вреда плоду. Стоит понимать, что целевые уровня артериального давления в диапазоне 110–119/65–79 мм рт. ст. могут способствовать улучшению материнского здоровья в долгосрочной перспективе, однако могут быть связаны с нарушением роста плода. Беременные с артериальной гипертензией и свидетельствами повреждения органов-мишеней по причине сердечно-сосудистых и/или почечных заболеваний могут рассматриваться в качестве когорты для снижения уровня артериального давления, чтобы избежать прогрессирования этих патологических состояний в период беременности.
Известно, что при беременности противопоказан менеджмент артериальной гипертензии с применением ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, блокаторов рецепторов ангиотензина и спиронолактона, поскольку они могут приводить к повреждению плода. Диуретики не рекомендуются для контроля уровня артериального давления в период беременности, но могут использоваться в поздний период беременности, если это необходимо для контроля объема циркулирующей крови. Американская коллегия акушеров и гинекологов также рекомендует проводить внутрибольничный мониторинг уровня артериального давления в течение 72 ч после родов (и в течение 7–10 дней после родов) пациенткам с гестационной артериальной гипертензией, преэклампсией или сочетанной преэклампсией. Для этих женщин рекомендуется долгосрочное наблюдение, поскольку они находятся в группе повышенного риска развития сердечно-сосудистых заболеваний.
Менеджмент липидемии
Вмешательства в образ жизни, рекомендации
2. Интенсифицировать поведенческую терапию и оптимизировать гликемический контроль пациентам с повышенным уровнем триглицеридов (≥150 мг/дл (1,7 ммоль/л)) и/или сниженным уровнем холестерина липопротеинов высокой плотности (<40 мг/дл (1,0 ммоль/л) для мужчин и <50 мг/дл (1,3 ммоль/л) для женщин).
Текущая терапия и липидный профиль, рекомендации
1. Следует обратить внимание на липидный профиль (общий холестерин, триглицериды, холестерин липопротеинов низкой и высокой плотности) пациентов, которые не принимают статины или другие липидоснижающие препараты, при установлении диагноза сахарный диабет, при первоначальной медицинской оценке состояния здоровья и далее каждые 5 лет (если пациент в возрасте ≥40 лет) либо чаще при необходимости.
2. Следует провести изучение липидного профиля при инициации статинотерапии (или другой липидоснижающей терапии), далее через 4–12 нед после начала либо коррекции дозировки, в последующем — ежегодно.
Отмечается, что пациентам более молодого возраста и с большей продолжительностью заболевания (например лицам с сахарным диабетом 1-го типа) анализ липидного профиля следует проводить чаще. В случае недостаточного эффекта статинотерапии (при адекватной приверженности пациентов) или при выявлении побочных эффектов клиницисту необходимо скорригировать дозу препарата (поскольку имеются доказательства пользы даже крайне низких доз статинов) или подобрать альтернативный допустимый статин.
Статинотерапия, рекомендации
2. Лечащему врачу совместно с пациентом в возрасте <40 лет с сахарным диабетом и дополнительными факторами риска развития атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний следует рассмотреть возможность применения статинотерапии средней интенсивности в дополнение к поведенческой терапии.
4. В клинической практике лечащим врачам, возможно, потребуется коррекция интенсивности статинотерапии в связи с различным индивидуальным ответом каждого пациента на лекарственные средства (например побочные эффекты, переносимость, уровни холестерина в крови или эффективность статинотерапии). Пациентам, которые не переносят назначенную дозу статинов, следует назначить максимально переносимую дозу препарата.
5. Пациентам с сахарным диабетом и атеросклеротическим сердечно-сосудистым заболеванием, если уровень холестерина липопротеинов низкой плотности в крови составляет ≥70 мг/дл при максимально допустимой дозе статинов, следует рассмотреть возможность добавления дополнительной липидоснижающей терапии (например эзетимиб или ингибитор пропротеин конвертазы субтилизина/кексина 9-го типа) после оценки потенциала дальнейшего снижения риска развития атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний, специфических для лекарственных средств побочных эффектов и предпочтений пациентов. Эзетимиб может быть предпочтительным из-за более низкой стоимости.
6. Статины противопоказаны в период беременности.
Среди пациентов с сахарным диабетом 2-го типа определяется более высокая распространенность нарушений липидного профиля, что обусловливает более высокий риск развития атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний. Анализ результатов клинических исследований показал значительную эффективность статинов в рамках первичной и вторичной профилактики атеросклеротических сердечно-сосудистых событий и в отношении смертности по причине ишемической болезни сердца у пациентов с сахарным диабетом. Данные метаанализов (14 исследований, около 18 тыс. пациентов) рандомизированных исследований терапии статинами демонстрируют пропорциональное снижение смертности от всех причин на 9% и смертности от сосудистых заболеваний на 13% на каждый ммоль/л (39 мг/дл) снижения уровня холестерина липопротеинов низкой плотности в крови.
Зачастую в клинической практике применяют высокоинтенсивную терапию статинами, реже — умеренной интенсивности. Терапия статинами в низких дозах обычно не рекомендуется пациентам с сахарным диабетом, но иногда это единственно переносимые дозы препаратов, поэтому в таких случаях рекомендуют назначать максимально переносимую дозу лекарственного средства. Как и у пациентов без сахарного диабета, абсолютное снижение частоты развития атеросклеротических сердечно-сосудистых исходов (смерть по причине ишемической болезни сердца и нефатальный инфаркт миокарда) наиболее выражено у пациентов с высоким риском развития атеросклеротических кардиоваскулярных заболеваний (ранее диагностированная патология и/или очень высокие уровни холестерина липопротеинов низкой плотности в крови), но общие преимущества терапии статинами у лиц с сахарным диабетом с умеренным или даже низким риском развития атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний довольно убедительны.
Отмечается, что существует полезный инструмент оценки 10-летнего риска развития атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний, представленный Американским колледжем кардиологии/Американской ассоциацией сердца (American College of Cardiology/American Heart Association). Однако, поскольку сахарный диабет сам по себе значительно повышает этот риск, а калькуляторы в целом не учитывают продолжительность сахарного диабета или наличие иных осложнений, таких как альбуминурия, калькулятор риска ограниченно используется для оценки сердечно-сосудистого риска у пациентов с сахарным диабетом.
Первичная профилактика (пациенты без сердечно-сосудистых заболеваний)
Для первичной профилактики атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний пациентам в возрасте ≥40 лет рекомендуется статинотерапия в умеренных дозах, хотя в контексте наличия некоторых дополнительных факторов риска можно рассматривать вопрос и о высокоинтенсивных подходах. При этом степень доказательности наиболее высока в отношении лиц в возрасте 40–75 лет. Более того, очень мало доказательств из клинических испытаний предоставлено относительно пациентов с сахарным диабетом 2-го типа в возрасте до 40 лет и с сахарным диабетом 1-го типа любого возраста. Поэтому касательно пациентов в возрасте до 40 лет и/или с сахарным диабетом 1-го типа и имеющимися другими факторами риска развития атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний рекомендуется рассмотреть относительные преимущества и риски, а также возможность применения статинотерапии умеренной интенсивности.
Вторичная профилактика (пациенты с сердечно-сосудистыми заболеваниями)
Всем пациентам с сахарным диабетом и атеросклеротической кардиоваскулярной патологией рекомендуется высокоинтенсивная статинотерапия. За последние годы было проведено несколько крупных рандомизированных исследований, в которых изучали преимущества добавления нестатиновых фармакологических агентов к терапии статинами, в том числе три, которые оценивали дальнейшее снижение уровня холестерина липопротеинов низкой плотности в крови: эзетимиб, ингибиторы пропротеин конвертазы субтилизин/кексина 9-го типа, ингибиторы транспортного белка холестеринового эфира — исследовательский класс препаратов с некоторыми недавними обнадеживающими данными. В каждом исследовании выявлены значительные преимущества в снижении частоты развития атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний, которые были непосредственно связаны со степенью дальнейшего снижения уровня холестерина липопротеинов низкой плотности в крови. Важно отметить, что пациентам с атеросклеротическими кардиоваскулярными патологиями, получающим высокоинтенсивную (и максимально переносимую) терапию статинами и имеющим уровень холестерина липопротеинов низкой плотности ≥70 мг/дл, добавление нестатиновой липидоснижающей терапии рекомендуется после изучения потенциала дальнейшего снижения риска развития атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний, специфических для лекарственных средств побочных эффектов и предпочтений каждого пациента.
Комбинированная липидоснижающая терапия
Статины и эзетимиб
В одном из рандомизированных контролируемых исследований (>18 тыс. пациентов), сравнивающих добавление эзетимиба к статинотерапии и терапию только статином среди лиц в возрасте ≥50 лет и недавно перенесенным острым коронарным синдромом, выявлено, что в целом добавление эзетимиба привело к относительной пользе (6,4%) и абсолютному снижению частоты развития серьезных неблагоприятных сердечно-сосудистых событий на 2%, причем степень пользы оказалась прямо пропорциональна изменению уровня холестерина липопротеинов низкой плотности в крови. У пациентов с сахарным диабетом (27% участников) комбинация статинотерапии умеренной интенсивности и эзетимиба обусловила значительное снижение частоты развития серьезных неблагоприятных сердечно-сосудистых событий со снижением абсолютного риска на 5% и относительного — на 14% по сравнению с только статином.
Статины и ингибиторы пропротеин конвертазы субтилизина/кексина 9-го типа
Результаты плацебо-контролируемых исследований, оценивающих добавление ингибиторов пропротеин конвертазы субтилизина/кексина 9-го типа к максимально переносимым дозам статинов среди участников группы высокого риска развития атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний, продемонстрировали среднее снижение уровня холестерина липопротеинов низкой плотности в крови в пределах от 36 до 59%. Некоторые фармакологические агенты этой группы препаратов одобрены в качестве дополнительной терапии для пациентов с атеросклеротическими кардиоваскулярными патологиями или семейной гиперхолестеринемией, которые получают максимально переносимую дозу статинов, но требуют дополнительного снижения уровня холестерина липопротеинов низкой плотности в крови.
Статины и ингибиторы транспортного белка холестеринового эфира
Ингибирование транспортного белка холестеринового эфира повышает уровень холестерина липопротеинов высокой плотности и снижает уровень холестерина липопротеинов низкой плотности в крови. Этот класс препаратов вряд ли будет доступен для клинического применения, но исследования позволяют получить более глубокое представление о снижении уровня холестерина липопротеинов низкой плотности в крови при сердечно-сосудистых событиях.
Менеджмент других фракций липопротеина
Рекомендация
1. С целью снижения риска развития панкреатита следует оценить вторичные причины гипертриглицеридемии и пересмотреть медицинскую терапию у пациентов с уровнями триглицеридов в крови натощак ≥500 мг/дл (5,7 ммоль/л).
Менеджмент гипертриглицеридемии заключается прежде всего в модификации образа жизни, соответствующей диете и ограничении потребления алкоголя. Тяжелая гипертриглицеридемия (>1000 мг/дл) может быть основанием для инициации фармакологической терапии (рыбий жир и др.) с целью снижения риска развития острого панкреатита. Низкий уровень холестерина липопротеинов высокой плотности в крови, часто ассоциированный с повышенными уровнями триглицеридов, является наиболее распространенной формой дислипидемии у лиц с сахарным диабетом 2-го типа. Тем не менее доказательства необходимости применения лекарственных средств, направленных на модификацию этих липидных фракций, гораздо менее надежны по сравнению со статинами.
Другая комбинированная терапия
Рекомендации
1. Показано, что комбинированная терапия статин + фибрат не улучшает атеросклеротические сердечно-сосудистые исходы (смертность по причине кардиоваскулярных событий, нефатальный инфаркт миокарда или инсульт) и, как правило, не рекомендуется ввиду ассоциации с повышенным риском развития миозита, рабдомиолиза и аномальных уровней трансаминаз в крови.
2. Комбинированная терапия в виде статина и ниацина не показала дополнительных сердечно-сосудистых преимуществ над монотерапией статинами, она может повышать риск развития инсульта с дополнительными побочными эффектами и поэтому, как правило, не рекомендуется.
Важно обратить внимание на то, что в нескольких исследованиях сообщается об умеренном повышении риска развития сахарного диабета при применении статинов, что может стать ограничением для приема этих препаратов лицами с имеющимися факторами риска развития сахарного диабета. Тем не менее результаты анализа одного из первоначальных исследований свидетельствуют о том, что, хотя применение статинов и ассоциировано с риском развития сахарного диабета, снижение частоты развития сердечно-сосудистых осложнений при приеме статинов значительно превышает риск развития сахарного диабета даже для пациентов с самым высоким риском развития последнего. Сообщается, что опубликованные данные не показывают неблагоприятного эффекта статинов в отношении когнитивной функции. Кроме того, такого рода побочных эффектов не наблюдается при комбинировании статинов с эзетимибом или ингибиторами пропротеин конвертазы субтилизина/кексина 9-го типа. Поэтому опасения, что статины или другие антигиперлипидемические лекарственные средства могут приводить к развитию когнитивной дисфункции или слабоумию, в настоящее время не подтверждаются доказательствами и не должны сдерживать их применение пациентами с сахарным диабетом и высоким риском развития атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний.
Антитромбоцитарная терапия
Рекомендации
1. Следует назначать ацетилсалициловую кислоту (75–162 мг/сут) в качестве стратегии вторичной профилактики пациентам с сахарным диабетом и атеросклеротическими сердечно-сосудистыми заболеваниями.
2.Пациентам с атеросклеротическими сердечно-сосудистыми заболеваниями и задокументированной аллергией на ацетилсалициловую кислоту следует назначать клопидогрел (75 мг/сут).
3. Двойная антитромбоцитарная терапия (ацетилсалициловая кислота в низких дозах и ингибитор P2Y12) является разумной в течение 1 года после перенесенного острого коронарного синдрома.
4. Терапию ацетилсалициловой кислотой (75–162 мг/сут) можно рассматривать как стратегию первичной профилактики пациентам с сахарным диабетом 1-го и 2-го типа и повышенным риском развития сердечно-сосудистых заболеваний. Это относится к большинству лиц мужского и женского пола в возрасте >50 лет, у которых дополнительно имеется по меньшей мере один основной фактор риска (отягощенный анамнез, артериальная гипертензия, дислипидемия, курение, альбуминурия) и не повышен риск развития кровотечений.
Показано, что ацетилсалициловая кислота эффективна для снижения сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности среди пациентов с перенесенным инфарктом миокарда или инсультом (вторичная профилактика). Эффективность этого лекарственного средства в рамках первичной профилактики у пациентов без каких-либо предшествующих сердечно-сосудистых событий является более спорной как для пациентов с сахарным диабетом, так и без него. В одном из метаанализов (95 тыс. участников) выявлено, что ацетилсалициловая кислота снижает риск развития серьезных сердечно-сосудистых событий на 12%. При этом выявлены гендерные особенности: прием ацетилсалициловой кислоты значительно снижает частоту развития атеросклеротических сердечно-сосудистых событий у мужчин, но не женщин, однако в случае инсульта отмечается обратная ситуация. При этом в исследованиях вторичной профилактики подобные гендерные отличия не выявлены.
Стоит понимать, что применение ацетилсалициловой кислоты не рекомендовано пациентам с низким риском развития атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний (например в возрасте <50 лет, без каких-либо других факторов риска), поскольку польза, вероятно, будет перевешиваться риском развития кровотечения. Отмечается, что пока не будут доступны результаты исследований лиц с промежуточным риском (более молодые пациенты с имеющимися факторами риска или лица пожилого возраста без факторов риска), следует полагаться на индивидуальное клиническое суждение лечащего врача. Важно помнить, что применение ацетилсалициловой кислоты зачастую противопоказано лицам моложе 21 года в связи с повышенным риском развития синдрома Рея (Рейе).
Средние суточные дозы, назначаемые в большинстве клинических исследований с участием пациентов с сахарным диабетом, варьировались от 50 до 650 мг, но в основном были в диапазоне 100–325 мг/сут. Существует мало доказательств для поддержки какой-либо конкретной дозировки, но использование минимально возможной дозы может помочь снизить частоту развития побочных эффектов. В США наиболее распространены таблетки с низкой дозой, составляющей 81 мг. Недавнее исследование показало, что более частые схемы дозирования ацетилсалициловой кислоты могут снижать реактивность тромбоцитов у лиц с сахарным диабетом, однако этих наблюдений недостаточно, чтобы эмпирически рекомендовать использовать более высокие дозы лекарственного средства в этой группе в настоящее время. Вероятно, 75–162 мг/сут является оптимальным вариантом.
Антагонисты рецепторов P2Y12 в комбинации с ацетилсалициловой кислотой следует использовать в течение по меньшей мере 1 года у пациентов после перенесенного острого коронарного синдрома. Доказательства подтверждают применение либо тикагрелора, либо клопидогрела, если пациенту не было проведено перкутанное коронарное вмешательство, и клопидогрела, тикагрелора или прасугреля, если такое вмешательство проведено. Отмечается, что у пациентов с сахарным диабетом и перенесенным инфарктом миокарда (1–3 года назад) добавление тикагрелора к ацетилсалициловой кислоте значительно снижает риск развития повторных ишемических событий, включая сердечно-сосудистые патологии и ишемическую болезнь сердца. Тем не менее необходимо провести дополнительные исследования, чтобы изучить долгосрочные преимущества этих методов лечения после перенесенного острого коронарного синдрома среди пациентов с сахарным диабетом.
Ишемическая болезнь сердца
Рекомендации по поводу скрининга
1. Проведение рутинного скрининга ишемической болезни сердца бессимптомным пациентам не рекомендуется, поскольку он не улучшает результаты, если уже проводится менеджмент факторов риска развития атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний.
2. Следует рассмотреть необходимость проведения диагностики для исключения ишемической болезни сердца при выявлении одышки без видимых причин, дискомфорта в грудной клетке, перенесенных инсультов, транзиторных ишемических атак, заболеваний периферических артерий, аномалий на электрокардиограмме.
Рекомендации по поводу лечения
1. Следует рассмотреть необходимость применения ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента или блокаторов рецепторов ангиотензина пациентам с диагностированным атеросклеротическим сердечно-сосудистым заболеванием для снижения риска развития сердечно-сосудистых событий.
2. Применение блокаторов бета-адренорецепторов следует продолжать как минимум в течение двух лет после перенесенного инфаркта миокарда.
3. Метформин можно применять пациентами с сахарным диабетом 2-го типа и стабильной застойной сердечной недостаточностью, если оценочная скорость клубочковой фильтрации >30 мл/мин, однако его следует избегать у нестабильных пациентов или госпитализированных с застойной сердечной недостаточностью.
4. У пациентов с сахарным диабетом 2-го типа и установленным атеросклеротическим сердечно-сосудистым заболеванием антигипергликемическую терапию следует начинать с модификации образа жизни и метформина и лишь затем включать лекарственное средство, доказавшее свою эффективность в отношении снижения частоты развития серьезных неблагоприятных сердечно-сосудистых событий и кардиоваскулярной смертности (в настоящее время эмпаглифлозин и лираглутид), после изучения особенностей пациента и специфики лекарственного средства.
5. Пациентам с сахарным диабетом 2-го типа и установленным атеросклеротическим сердечно-сосудистым заболеванием после модификации образа жизни и метформина можно назначать антигипергликемический агент канаглифлозин с целью снижения частоты развития серьезных неблагоприятных сердечно-сосудистых событий, учитывая особенности пациента и специфику лекарственного средства.
Отмечается, что в рамках первоначального обследования пациентов можно использовать электрокардиографию с эхокардиографией или без нее. При этом у взрослых лиц в возрасте >40 лет с сахарным диабетом необходимо рационально провести анализ кальцификации стенок коронарных артерий с целью оценки риска развития сердечно-сосудистых заболеваний. Акцентируется внимание, что скрининг бессимптомных пациентов с высоким риском развития атеросклеротических кардиоваскулярных патологий не рекомендуется отчасти потому, что эта категория пациентов и так должна получать интенсивную медикаментозную терапию — подход, который предоставляет аналогичные инвазивной реваскуляризации преимущества.
По некоторым данным, у 50% пациентов с сахарным диабетом 2-го типа может развиваться сердечная недостаточность. Данные об эффектах антигипергликемических лекарственных средств в отношении сердечной недостаточности продемонстрировали, что тиазолидиндионы имеют сильную последовательную связь с повышенным риском развития сердечной недостаточности. С учетом этого следует избегать назначения этих препаратов пациентам с симптоматической сердечной недостаточностью. В недавних исследованиях также изучили взаимосвязь между ингибиторами дипептидилпептидазы-4 и сердечной недостаточностью и выявили смешанные результаты. Некоторые преимущества в этом направлении установлены при применении ингибиторов натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа.
Резюмируя, отметим, что в настоящее время существуют крупные рандомизированные контролируемые исследования, в которых сообщается о статистически значимом снижении частоты развития сердечно-сосудистых событий при применении двух одобренных Управлением по контролю за продуктами питания и лекарственными средствами США (U.S. Food and Drug Administration — FDA) ингибиторов натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа (эмпаглифлозин и канаглифлозин) и одного из одобренных агонистов рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 (лираглутид). У большинства, если не у всех участников исследования, отмечали атеросклеротические сердечно-сосудистые заболевания. Результаты исследований эмпаглифлозина и лираглутида также продемонстрировали значительное снижение сердечно-сосудистой смерти. Экзенатид при приеме один раз в неделю не показал статистически значимого снижения частоты развития серьезных неблагоприятных сердечно-сосудистых событий или кардиоваскулярной смертности, но продемонстрировал значительное снижение смертности от всех причин. Напротив, другие агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 не показали подобных преимуществ в отношении сердечно-сосудистых событий. Дополнительные крупные рандомизированные исследования других фармакологических агентов этих групп препаратов продолжаются. Следует отметить, что в этих исследованиях изучали препараты в сочетании с метформином среди большинства пациентов, которым метформин не противопоказан.
Подписывайтесь на наш Telegram-канал, Viber-сообщество, Instagram, страничку Facebook, а также Twitter, чтобы первыми получать самые свежие и актуальные новости из мира медицины.
- American Diabetes Association (2018) Cardiovascular Disease and Risk Management: Standards of Medical Care in Diabetes-2018. Diabetes Care, 41(Suppl. 1): S86–S104.
Олег Мартышин
