Определение хронической болезни почек
Хроническая болезнь почек по данным программы «Болезни почек: улучшение глобальных результатов лечения» (The Kidney Disease Improving Global Outcomes, KDIGO) определяется наличием аномалии в их структуре или нарушением функций, отмечаемых на протяжении более 3 мес, с последствиями для здоровья.
Практические клинические рекомендации по диагностике, оценке, профилактике и лечению при хроническом заболевании почек и минерально-костных нарушениях опубликованы KDIGO в 2009 г. Основываясь на результатах недавних клинических исследований, разработано обновление предыдущих рекомендаций, текст которого опубликован в феврале 2018 г. в журнале «Annals of Internal Medicine». Обновления внесены в 15 положений прежних рекомендаций. Данные рекомендации адресованы нефрологам, врачам первичной медико-санитарной помощи и прочим медицинским работникам, в практике которых могут быть пациенты с хронической болезнью почек.
Прогноз при хронической болезни почек
Прогноз при хронической болезни почек зависит от этиологии, степени снижения клубочковой фильтрации (от G1 до G5) и выраженности альбуминурии (от А1 до А3) (таблица).
| Выраженность стойкой альбуминурии | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| A1 | A2 | A3 | ||||
| Нормальная — несколько повышенная |
Умеренно повышенная |
Значительно повышенная | ||||
| <30 мг/г — <3 мг/ммоль |
30–300 мг/г — 3–30 мг/ммоль |
>300 мг/г — >30 мг/ммоль |
||||
| Скорость клубочковой фильтрации, мл/мин/1,73 м2 |
G1 | Нормальная или повышенная | ≥90 | |||
| G2 | Несколько сниженная | 60–89 | ||||
| G3a | Немного — умеренно сниженная | 45–59 | ||||
| G3b | Умеренно — сильно сниженная | 30–44 | ||||
| G4 | Значительно сниженная | 15–29 | ||||
| G5 | Почечная недостаточность | <15 | ||||
Зеленым обозначены области низкого риска (отсутствие заболевания, если нет прочих маркеров нарушения функции почек), желтый соответствует умеренному повышению риска, оранжевый обозначает высокий риск, а красный — очень высокий риск развития хронической болезни почек. Когда к обозначению стадии снижения клубочковой фильтрации добавлено «D», это свидетельствует о диализе (например G3D).
Нарушения минерального метаболизма костной ткани
По мере снижения функции почек отмечают заметные изменения в минеральном метаболизме костной ткани, в результате которых повышается риск переломов, развития сердечно-сосудистых заболеваний и общей летальности. Поэтому при разработке рекомендаций особое внимание уделено методам снижения содержания фосфатов, поддержания концентрации кальция и снижения уровня паратиреоидного гормона в крови при нарушении клубочковой фильтрации на G3а–GD стадии или для пациентов, находящихся на диализе.
Рекомендации KDIGO относительно взрослых лиц с хронической болезнью почек G3a–GD стадии и минерально-костными нарушениями (уровень достоверности по системе GRADE).
Диагностика на основе биохимических нарушений
1. Начиная с G3а стадии рекомендуется контролировать уровень кальция, фосфатов, паратиреоидного гормона и активность щелочной фосфатазы в сыворотке крови. (1С)
2. У пациентов с хронической болезнью почек G3а–GD стадии частота контроля уровня кальция, фосфатов и паратиреоидного гормона в сыворотке крови зависит от наличия и величины нарушений, а также темпов прогрессирования хронической болезни почек. (Не оценивается.)
Рекомендованные интервалы мониторинга:
- При хронической болезни почек G3а–Gb стадии контроль уровня кальция и фосфатов в сыворотке крови рекомендуется выполнять каждые 6–12 мес; паратиреоидного гормона — в зависимости от его исходного уровня в крови и темпов прогрессирования заболевания.
- При хронической болезни почек G4 стадии контроль уровня кальция и фосфатов в сыворотке крови рекомендуется выполнять каждые 3–6 мес; паратиреоидного гормона — каждые 6–12 мес.
- При хронической болезни почек G5 стадии (включая G5D) контроль уровня кальция и фосфатов в сыворотке крови рекомендуется выполнять каждые 1–3 мес; паратиреоидного гормона — каждые 3–6 мес.
- При хронической болезни почек G4–G5D стадии контроль активности щелочной фосфатазы рекомендуется выполнять каждые 12 мес; паратиреоидного гормона — каждые 6–12 мес или чаще в зависимости от повышения уровня паратиреоидного гормона.
В случаях, если пациент с хронической болезнью почек принимает специфическое лечение или биохимические нарушения не выявляются, целесообразно повысить частоту измерений для контроля течения заболевания, эффективности лечения и вероятных побочных эффектов. (Не оценивается.)
3. У пациентов с хронической болезнью почек G3а–G5D стадии рекомендуется проводить повторную оценку содержания 25-гидроксихолекальциферола (витамина D3) в крови уже с учетом исходного уровня и принимаемого лечения. (2С) Для коррекции недостаточности и дефицита витамина D3 предлагается использовать стратегию, рекомендуемую для общей популяции. (2С)
4. Выбор лечения для пациентов с хронической болезнью почек G3а–G5D стадии рекомендуется основывать не на единичном тестировании, а на общей тенденции развития заболевания с учетом всех выполненных ранее оценок. (1С)
5. У лиц с хронической болезнью почек G3а–G5D стадии оценку уровня кальция и фосфатов (показатели которых тесно связаны в обратно пропорциональной зависимости) рекомендуется проводить по отдельным результатам тестирования, рассмотренным в совокупности, нежели использовать показатель произведения концентрации общего кальция и фосфатов (Са × Р) в сыворотке крови. (2С)
6. Рекомендуется информировать клиницистов, с использованием какой методики получены результаты лабораторных тестов, выполненных для пациентов с хронической болезнью почек G3а–G5D стадии, а также изменениях в способах их получения (например источнике — сыворотка или плазма крови) или технических характеристиках. Это позволит облегчить задачу интерпретации анализов в соответствии с биохимическими данными. (1В)
Диагностика минерально-костных нарушений
1. У пациентов с хронической болезнью почек G3а–G5D стадии и признаками минерально-костного нарушения и/или риска развития остеопороза рекомендуется определять плотность костной ткани для оценки риска возникновения переломов и соответствующего решения о выборе лечения. (2В)
2. Для пациентов с хронической болезнью почек G3а–G5D стадии целесообразно выполнять биопсию костной ткани, если определение типа почечной остеодистрофии будет полезным для выбора лечения. (Не оценивается)
3. Определение уровня паратиреоидного гормона и костно-специфической щелочной фосфатазы у пациентов с хронической болезнью почек G3а–G5D стадии может использоваться для оценки поражения костей, поскольку значительно превышающие норму или существенно сниженные показатели отражают характер основного метаболизма костной ткани. (2В)
4. Пациенты с хронической болезнью почек G3а–G5D стадии не нуждаются в измерении уровня метаболических маркеров коллагенового синтеза костной ткани (таких как С-терминальный пропептид проколлагена 1-го типа) и его нарушений (таких как перекрестно-связанный телопептид коллагена 1-го типа, пиридинолин или деоксипиридинолин). (2С)
Кальциноз сосудов и клапанов сердца
1. Для определения наличия или отсутствия сосудистого кальциноза у пациентов с хронической болезнью почек G3а–G5D стадии рекомендуется выполнять рентгенографическое исследование в абдоминальной латеропозиции и эхокардиографию с целью определения наличия или отсутствия кальциноза клапанов сердца. Оба метода у этой группы пациентов являются альтернативой компьютерной томографии. (2С)
2. Пациентов с хронической болезнью почек G3а–G5D стадии при выявлении у них кальциноза клапанов сердца или сосудов рекомендуется относить к группе высокого кардиоваскулярного риска. (2А) Целесообразно учитывать это обстоятельство при ведении пациентов с хронической болезнью почек/минерально-костным нарушением. (Не оценивается)
Лечение при хронической болезни почек/минерально-костном нарушении
1. У пациентов с хронической болезнью почек G3а–G5D стадии лечение при хронической болезни почек/минерально-костном нарушении должно основываться на последовательной оценке содержания фосфатов, кальция и уровня паратиреоидного гормона в крови, рассматриваемых в совокупности. (Не оценивается)
2. У пациентов с хронической болезнью почек G3а–G5D стадии рекомендуется понижать высокий уровень фосфатов в крови до нормального значения. (2С)
3. Рекомендуется не допускать гиперкальциемии у пациентов с хронической болезнью почек G3а–G5D стадии. (2С)
4. Для пациентов с хронической болезнью почек G5D стадии рекомендуемая концентрация кальция в диализате находится в пределах 1,25–1,50 ммоль/л (2,5–3,0 мэкв/л). (2С)
5. Решение о назначении фосфатснижающей терапии у пациентов с хронической болезнью почек G3а–G5D стадии рекомендуется принимать в случае прогрессирующего или постоянного повышения уровня фосфатов в сыворотке крови. (Не оценивается)
6. При лечении пациентов с хронической болезнью почек G3а–G5D стадии рекомендуется ограничивать применяемые дозы кальцийсодержащих фосфатсвязывающих препаратов. (2В)
7. Также рекомендуется избегать длительного применения алюминийсодержащих фосфатсвязывающих препаратов, а для пациентов с хронической болезнью почек G5D стадии — избегать попадания алюминия в диализат во избежание интоксикации. (1С)
8. Пациентам с хронической болезнью почек G3а–G5D стадии на время лечения при гиперфосфатемии (проводимого отдельно или в ходе комплексной терапии) рекомендуется ограничить употребление продуктов, содержащих фосфаты. (2D) При составлении диетических рекомендаций желательно учитывать все источники фосфатов (животные, растительные, пищевые добавки). (Не оценивается)
9. При стойкой гиперфосфатемии у пациентов с хронической болезнью почек G5D стадии рекомендуется повысить диалитическое удаление фосфатов. (2С)
Лечение при нарушении уровня паратиреоидного гормона
1. Для пациентов с хронической болезнью почек G3а–G5 стадии, не находящихся на диализе, оптимальный уровень паратиреоидного гормона не установлен. Однако, если при этом уровень паратиреоидного гормона либо прогрессивно возрастает, либо постоянно превышает верхний предел нормы, предлагается оценить такие модифицируемые факторы, как гиперфосфатемия, гипокальциемия, повышенный захват фосфатов и дефицит витамина D. (2C)
2. Нежелательно назначать стандартное лечение с применением кальцитриола и аналогов витамина D не находящимся на диализе пациентам с хронической болезнью почек G3а–G5 стадии. (2С) Имеет смысл зарезервировать применение этих препаратов для пациентов с хронической болезнью почек G4–G5 стадии с тяжелым и прогрессирующим гиперпаратиреоидизмом. (Не оценивается)
3. Для лиц с хронической болезнью почек G5D стадии рекомендуется поддерживать уровень интактного паратиреоидного гормона, приблизительно в 2–9 раз превышающий максимальное предельное значение нормы. (2С) Заметные изменения уровня паратиреоидного гормона в обоих направлениях обозначенного предела являются рекомендуемым критерием для назначения лечения или его модификации во избежание выхода за границы расширенного диапазона. (2С)
4. Для лиц с хронической болезнью почек G5D стадии необходимое рекомендованное лечение включает кальцимиметики, кальцитриол или аналоги витамина D, или комбинации этих средств. (2В)
5. При резистентной форме гиперпаратиреоидизма у пациентов с хронической болезнью почек G3а–G5 стадии рекомендована паратиреоидэктомия. (2В)
Лечение костной системы
1. Для пациентов с хронической болезнью почек G3а–G3b стадии при нормальном уровне паратиреоидного гормона и остеопорозом и/или риском переломов в соответствии с критериями Всемирной организации здравоохранения рекомендуется лечение как для общей популяции. (2В)
2. Рекомендуемый лечебный подход у пациентов с хронической болезнью почек G3а–G5D стадии с биохимическими нарушениями, низкой минеральной плотностью и/или хрупкостью костей должен учитывать величину, обратимость биохимических нарушений и прогрессирование хронической болезни почек, включая данные биопсии кости. (2D)
Заключение
В базе знаний о хронической болезни почек/минерально-костных нарушениях, несмотря на недавние результаты клинических испытаний, все же есть пробелы. Еще предстоит провести рандомизированные контролируемые сравнительные исследования эффективности кальцийсодержащих и не содержащих кальций фосфатсвязывающих средств для стимулирования накопления костной ткани, а также их влияние на кальцификацию артерий. Немаловажно изучить различные диетические источники фосфатов (растительные, животные или «скрытые», такие как пищевые добавки). Для определения соотношения польза/риск лечения с применением аналогов кальцитриола или витамина D необходимы многоцентровые исследования.
- Ketteler M., Block G.A., Evenepoel P. et al. (2018) Diagnosis, Evaluation, Prevention, and Treatment of Chronic Kidney Disease-Mineral and Bone Disorder: Synopsis of the Kidney Disease: Improving Global Outcomes 2017 Clinical Practice Guideline Update. Ann. Intern. Med., 168(6): 422–430.
Александр Гузий
