Имеются убедительные и последовательные доказательства того, что эффективный менеджмент ожирения может замедлить прогрессирование преддиабета до сахарного диабета 2-го типа и быть крайне полезным при лечении пациентов с сахарным диабетом 2-го типа. Показано, что у пациентов с избыточной массой тела или ожирением и сахарным диабетом 2-го типа умеренное и устойчивое уменьшение массы тела улучшает гликемический контроль и уменьшает потребность в антигипергликемических лекарственных средствах. Результаты отдельных исследований показали, что у пациентов с ожирением и сахарным диабетом 2-го типа более экстремальное диетическое ограничение поступающей энергии при приверженности очень низкокалорийным диетам может способствовать снижению уровня гликозилированного гемоглобина до <6,5% (48 ммоль/моль) и глюкозы в крови натощак до <126 мг/дл (7,0 ммоль/л) даже при отсутствии фармакологической терапии или других вмешательств. Улучшение показателей гликемии, вызванное уменьшением массы тела, чаще всего происходит на ранней стадии развития сахарного диабета 2-го типа, когда обусловленная ожирением резистентность к инсулину приводит к развитию обратимой дисфункции бета-клеток поджелудочной железы, но способность к секреции инсулина остается относительно сохраненной.
Ежегодно (либо чаще при необходимости) члены мультидисциплинарного экспертного Комитета по профессиональной практике Американской диабетической ассоциации (American Diabetes Association (ADA) Professional Practice Committee) занимаются обновлением «Стандартов медицинской помощи при сахарном диабете» («Standards of Medical Care in Diabetes») — комплексного документа, регламентирующего всесторонний подход к профилактике и менеджменту пациентов с сахарным диабетом и преддиабетом. Целью одного из разделов этих стандартов является предоставление основанных на доказательствах рекомендаций в отношении диетических, фармакологических и хирургических вмешательств в рамках менеджмента ожирения как части комплексного лечения пациентов с гипергликемией при сахарном диабете 2-го типа. Результаты этой работы опубликованы в январе 2018 г. в журнале «Diabetes Care» ADA.
Оценка избыточной массы тела и ожирения
Рекомендуется рассчитывать и документировать индекс массы тела в медицинской карте пациента при каждой консультации с лечащим врачом. При этом следует учитывать определенные этнические особенности пациентов, так как для отдельных рас пороговые значения индекса массы тела могут быть более строгими. Следует объяснять пациентам, что избыточная масса тела и ожирение не только ухудшают течение сахарного диабета, но и повышают риск развития сердечно-сосудистых заболеваний и смертности от всех причин. Клиницист должен оценить готовность каждого пациента к достижению уменьшения массы тела и совместно определить цели и стратегии вмешательства. Эти стратегии заключаются в основном в индивидуальной диете, повышении физической активности, фармакологической и поведенческой терапии, а также метаболической хирургии. Следует уточнить, что применение лекарственных средств или хирургический подход могут быть назначены тщательно отобранным пациентам и только в качестве дополнения к диете, физической активности и поведенческой терапии.
Диета, физическая активность и поведенческая терапия
Рекомендации:
1. Диета, физическая активность и поведенческая терапия, направленные на достижение уменьшения массы тела на >5% от первоначального показателя, должны быть назначены пациентам с избыточной массой тела или ожирением и сахарным диабетом 2-го типа, готовым к достижению целевых значений.
2. Такие вмешательства должны быть высокой интенсивности (≥16 сеансов в течение 6 мес) и сосредоточиваться на диете, физической активности и поведенческих стратегиях для достижения энергетического дефицита 500–750 ккал/сут.
3. Диеты должны быть индивидуализированы, поскольку те, которые обеспечивают одно и то же ограничение калорийности, но отличаются содержанием белков, углеводов и жиров, одинаково эффективны для достижения уменьшения массы тела.
4. Пациентам, которые достигают краткосрочных целей по уменьшению массы тела, следует назначать долгосрочные (≥1 года) комплексные программы ее поддержания. Такие программы должны подразумевать как минимум ежемесячный контакт пациента и врача и поощрять постоянный мониторинг массы тела (еженедельно или чаще), непрерывное соблюдение диеты с пониженной калорийностью и высокий уровень физической активности (200–300 мин/нед) пациента.
5. Для достижения уменьшения массы тела более чем на 5% краткосрочные (3-месячные) вмешательства, которые заключаются в очень низкокалорийных диетах (≤800 ккал/сут) и общих модификациях питания, могут быть назначены для специально отобранных пациентов обученными специалистами в области оказания медицинской помощи с тщательным медицинским наблюдением. Для поддержания достигнутого эффекта такие программы должны включать долгосрочное всестороннее консультирование по уменьшению массы тела.
У пациентов с избыточной массой тела или ожирением и сахарным диабетом 2-го типа при недостаточном гликемическом контроле, контроле уровня артериального давления и липидов в крови, а также (и/или) другими заболеваниями, связанными с ожирением, изменения образа жизни, приводящие к умеренному и устойчивому уменьшению массы тела, вызывают клинически значимое снижение уровня глюкозы, гликозилированного гемоглобина и триглицеридов в крови. Более значительное уменьшение массы тела предполагает еще большие преимущества, включая снижение артериального давления, улучшение показателей холестерина липопротеинов высокой и низкой плотности в крови, а также снижение потребности в лекарствах для контроля уровня глюкозы и липидов в крови, артериального давления.
Несмотря на то что результаты одного из крупных исследований не продемонстрировали, что интенсивное вмешательство в образ жизни уменьшает количество сердечно-сосудистых событий у лиц с избыточной массой тела либо ожирением и сахарным диабетом 2-го типа, они показали, что достижение и поддержание долгосрочного уменьшения массы тела у таких пациентов являются реально осуществимыми. Участники, рандомизированно распределенные в группу интенсивного контроля образа жизни, достигли эквивалентного контроля факторов риска, но при этом им требовалось меньшее количество антигипергликемических, антигиперлипидемических и антигипертензивных лекарственных средств по сравнению с испытуемыми когорты стандартного контроля. Более того, анализ результатов этого исследования показал, что у пациентов как с адекватным, так и с плохим контролем сахарного диабета, но при хорошем самочувствии, значительно уменьшается количество сердечно-сосудистых событий при интенсивном контроле образа жизни за период наблюдения. Вторичный анализ множества крупных исследований, изучающих сердечно-сосудистые исходы, продемонстрировал другие преимущества уменьшения массы тела, включая улучшение подвижности, физической и сексуальной активности, а также качества жизни, связанного со здоровьем.
Вмешательства в образ жизни
Уменьшение массы тела может быть достигнуто с помощью специальных программ модификации образа жизни, которые подразумевают создание дефицита энергии на уровне 500–750 ккал/сут или обеспечивают поступление приблизительно 1200–1500 ккал/сут для женщин и 1500–1800 ккал/сут для мужчин с поправкой на исходную массу тела пациента. Несмотря на то что преимущества могут наблюдаться при уменьшении массы тела на 5%, оптимальный показатель составляет 7%. Отмечается, что диетические паттерны могут отличаться в зависимости от содержания белков, жиров и углеводов, однако они в любом случае эффективны, если создают достаточный дефицит энергии. Тем не менее модификация рациона питания, проведенная соответствующим специалистом при тщательном мониторинге пациента, может быть еще более эффективной, однако она должна учитывать состояние здоровья пациента и его предпочтения. Стоит понимать, что восстановление массы тела после прекращения очень низкокалорийных диет происходит гораздо быстрее по сравнению с интенсивными поведенческими вмешательствами в образ жизни, если не предусмотрена долгосрочная комплексная программа по уменьшению массы тела.
Фармакотерапия
Рекомендации:
1. При выборе антигипергликемических лекарственных средств для пациентов с избыточной массой тела или ожирением при сахарном диабете 2-го типа следует обратить особое внимание на влияние этих препаратов на массу тела пациента.
2. По возможности следует свести к минимуму применение лекарственных средств, связанных с увеличением массы тела, в рамках менеджмента коморбидных состояний.
3. Лекарственные средства для уменьшения массы тела могут быть эффективными в качестве дополнения к диете, повышенной физической активности и поведенческому консультированию для отдельных пациентов с сахарным диабетом 2-го типа и индексом массы тела ≥27 кг/м2. При этом следует сопоставлять потенциальные преимущества и риски применения таких лекарственных средств.
4. Если исходом применения этих лекарственных средств является уменьшение массы тела <5% через 3 мес либо в любой момент возникают какие-либо проблемы с безопасностью или переносимостью препарата, следует прекратить его применение и рассмотреть альтернативные лекарственные средства или подходы к терапии.
Антигипергликемическая терапия
При оценке фармакологического подхода к менеджменту пациентов с избыточной массой тела или ожирением при сахарном диабете 2-го типа клиницисты должны прежде всего рассмотреть их выбор препаратов, снижающих уровень глюкозы в крови. Следует отдавать предпочтение лекарственным средствам, уменьшающим или не влияющим на массу тела пациента, если это возможно. Фармакологическими агентами, связанными с уменьшением массы тела, являются метформин, ингибиторы альфа-глюкозидазы, ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа, агонисты глюкагоноподобного пептида-1, амилиномиметики. Ингибиторы дипептидилпептидазы-4, по всей видимости, являются нейтральными в отношении массы тела. При этом инсулин, тиазолидиндионы и препараты, стимулирующие секрецию инсулина, ассоциированы с увеличением массы тела. Согласно недавнему метаанализу 227 рандомизированных контролируемых исследований антигипергликемических методов лечения при сахарном диабете 2-го типа изменения уровня гликозилированного гемоглобина в крови не связаны с исходным индексом массы тела. Это указывает на то, что пациенты с ожирением могут получать те же преимущества от менеджмента сахарного диабета, что и пациенты с нормальной массой тела.
Конкоминантные лекарственные средства
Клиницисты должны тщательно анализировать сопутствующую медикаментозную терапию пациента и, по возможности, сводить к минимуму применение или предлагать альтернативные варианты лекарственных средств, способствующих увеличению массы тела. Препаратами, ассоциированными с увеличением массы тела, являются атипичные антипсихотики, антидепрессанты (в том числе трициклические, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, ингибиторы моноаминоксидазы), глюкокортикостероиды, оральные контрацептивы с прогестинами, антиконвульсанты, а также ряд антигистаминных и антихолинергических препаратов.
Одобренные лекарственные средства для уменьшения массы тела
Управление по контролю за продуктами питания и лекарственными средствами Соединенных Штатов Америки (U.S. Food and Drug Administration — FDA) одобрило ряд препаратов для кратко- и долгосрочного менеджмента массы тела. При этом препараты для кратковременного (несколько недель) применения рекомендованы в качестве дополнения к мероприятиям по уменьшению массы тела и поведенческой модификации образа жизни. Пять препаратов для уменьшения массы тела (или комбинированных препаратов) одобрены FDA для долгосрочного применения у пациентов с индексом массы тела ≥27 кг/м2 и одним или несколькими связанными с ожирением сопутствующими заболеваниями (например сахарный диабет 2-го типа, артериальная гипертензия и дислипидемия) и пациентов с индексом массы тела ≥30 кг/м2, которые мотивированы на уменьшение массы тела. Основанием для назначения лекарственных средств, способствующих уменьшению массы тела, является необходимость помощи пациентам более последовательно придерживаться низкокалорийных диет и укрепить изменения образа жизни, включая физическую активность.
Клиницисты должны быть осведомлены о таких лекарственных средствах и сбалансировать потенциальные преимущества успешного уменьшения массы тела и возможные риски медикаментозного лечения для каждого пациента. Следует уточнить, что такие препараты противопоказаны беременным и женщинам, планирующим беременность. Эффективность и безопасность фармакологической терапии следует оценивать не реже одного раза в месяц в течение первых 3 мес лечения. Если результат лечения является недостаточным (уменьшение массы тела <5% от первоначального показателя) через 3 мес применения препаратов либо в какой-либо момент возникают любые проблемы с безопасностью или переносимостью лекарственных средств, следует прекратить их применение и рассмотреть альтернативные препараты или подходы к терапии. В общем, фармакологическое лечение пациентов с ожирением зачастую ограничивается низкой приверженностью, умеренной эффективностью, побочными эффектами и восстановлением массы тела после прекращения лечения.
Метаболическая хирургия
Рекомендации:
1. Метаболическая хирургия должна быть рекомендована в качестве варианта лечения при сахарном диабете 2-го типа соответствующим кандидатам на оперативное вмешательство (индекс массы тела ≥40 кг/м2 в общей популяции; ≥37,5 кг/м2 у лиц азиатского происхождения), независимо от уровня гликемического контроля или сложности режимов снижения уровня глюкозы в крови, а также взрослым пациентам с индексом массы тела 35,0–39,9 кг/м2 (32,5–37,4 кг/м2 у лиц азиатского происхождения) и неадекватным контролем гипергликемии, несмотря на образ жизни и оптимальную медицинскую терапию.
2. Метаболическая хирургия должна рассматриваться как вариант лечения взрослых лиц с сахарным диабетом 2-го типа и индексом массы тела 30,0–34,9 кг/м2 (27,5-32,4 кг/м2 у лиц азиатского происхождения), если гипергликемия неадекватно контролируется, несмотря на оптимальный медицинский контроль с применением пероральных или инъекционных препаратов (в том числе инсулина).
3. Метаболическая хирургия должна реализовываться в крупных медицинских центрах мультидисциплинарными командами, которые имеют знания и опыт менеджмента в области сахарного диабета и желудочно-кишечной хирургии.
4. Следует проводить долгосрочный и регулярный мониторинг статуса питания и поступления микронутриентов, а также поддержку модификации образа жизни пациентов после оперативного вмешательства в соответствии с руководящими принципами послеоперационного менеджмента при метаболической хирургии национальных и международных профессиональных обществ.
5. Лица, направленные на метаболическую хирургию, должны пройти всестороннюю оценку психического здоровья. Оперативное вмешательство должно быть отложено для пациентов, злоупотребляющих алкоголем или психоактивными веществами, с выраженной депрессией, суицидальными идеями или другими психическими заболеваниями до полного устранения таких патологических состояний.
6. Пациенты, направленные на хирургическое лечение, должны пройти оценку потребности в оказании психиатрической помощи, чтобы помочь им приспособиться к медицинским и психосоциальным изменениям после оперативного вмешательства.
Отмечается, что некоторые гастроинтестинальные хирургические вмешательства, включая частичную гастрэктомию или бариатрические процедуры, способствуют резкому и долгосрочному улучшению течения сахарного диабета 2-го типа. С учетом масштабов и скорости наступления эффекта гастроинтестинальной хирургии в отношении гипергликемии и экспериментальных доказательств того, что перестройки в желудочно-кишечной анатомии аналогичны таковым при некоторых метаболических процедурах, которые напрямую влияют на гомеостаз глюкозы, гастроинтестинальные вмешательства предложены в качестве лечения пациентов с сахарным диабетом 2-го типа и в этом контексте именуются «метаболической хирургией».
В настоящее время накоплено значительное количество доказательств, в том числе на основании данных и результатов многочисленных рандомизированных контролируемых клинических исследований, демонстрирующих, что метаболическая хирургия позволяет достичь превосходного гликемического контроля и уменьшения количества сердечно-сосудистых факторов риска у пациентов с ожирением и сахарным диабетом 2-го типа по сравнению с различными другими вмешательствами (как медицинскими, так и в образ жизни). Благоприятный эффект в отношении микро- и макрососудистых осложнений сахарного диабета, сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний отмечают только в нерандомизированных обсервационных исследованиях. Результаты когортных исследований, в которых предприняты попытки сравнения хирургических и нехирургических подходов, предполагают, что метаболическая хирургия может способствовать снижению долгосрочной смертности.
На основании этих убедительных доказательств несколько организаций и правительственных учреждений рекомендуют расширить показания к метаболической хирургии, включая пациентов с неадекватно контролируемым сахарным диабетом 2-го типа и индексом массы тела <30 кг/м2 (27,5 кг/м2 для лиц азиатского происхождения). Рандомизированные контролируемые исследования с послеоперационным наблюдением в пределах от 1 до 5 лет задокументировали устойчивую ремиссию сахарного диабета у 30–63% пациентов. Имеющиеся данные свидетельствуют о нарушении ремиссии сахарного диабета с течением времени: ≥35–50% пациентов, которые изначально достигают ремиссии заболевания, в конечном итоге отмечают рецидив. При рецидиве сахарного диабета или без него у большинства пациентов, которые проходят через хирургическое вмешательство, значительно улучшается гликемический контроль от исходного уровня по меньшей мере в течение последующих 5–15 лет.
Более молодой возраст и короткая продолжительность сахарного диабета (например <8 лет), отсутствие необходимости применения инсулина и лучший гликемический контроль последовательно ассоциированы с более высокой вероятностью достижения ремиссии сахарного диабета и/или более низким риском рецидива. Распределение жировой ткани в организме в виде преимущественно висцерального ожирения может быть предиктором лучших послеоперационных исходов, особенно в отношении лиц азиатского происхождения с сахарным диабетом 2-го типа, у которых обычно больше висцеральной жировой ткани, по сравнению с европейцами с сахарным диабетом 2-го типа и аналогичным индексом массы тела. В рамках рандомизированных контролируемых исследований показано, что, помимо благоприятного влияния на уровень глюкозы в крови, метаболическая хирургия приносит дополнительные преимущества в отношении здоровья, которые заключаются в снижении риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и улучшении качества жизни.
Отмечается, что за последние два десятилетия значительно повысилась безопасность метаболической хирургии, при этом все чаще используют минимально инвазивные подходы (лапароскопическая хирургия) с участием мультидисциплинарных команд специалистов, улучшается обучение и аттестация медицинских работников. Смертность при метаболических операциях обычно составляет 0,1–0,5%, что аналогично холецистэктомии или гистерэктомии. Также резко снизилась частота развития осложнений при лапароскопических оперативных вмешательствах. Частота развития основных осложнений составляет 2–6%, незначительных осложнений — до 15%, что выгодно отличается от других обычно проводимых операций. Эмпирические данные свидетельствуют о том, что профессионализм оперирующего хирурга является важным фактором в отношении смертности, осложнений, повторных операций и госпитализаций.
Показано, что, хотя метаболическая хирургия и улучшает метаболический профиль пациентов с ожирением при сахарном диабете 1-го типа, определение ее роли у таких больных требует проведения более крупных и длительных исследований. Ретроспективные анализы и модулируемые исследования показывают, что метаболические операции могут быть экономически эффективными или даже экономически выгодными для пациентов с сахарным диабетом 2-го типа, но их результаты во многом зависят от соображений о долгосрочной эффективности и безопасности оперативных вмешательств.
Побочные эффекты метаболической хирургии
Метаболическая хирургия является дорогостоящей и сопряжена с определенными рисками. Долгосрочные проблемы включают демпинг-синдром (тошнота, колики, диарея), дефицит витаминов и минералов, анемию, остеопороз и, что реже, тяжелую гипогликемию из-за гиперсекреции инсулина. Длительный дефицит питательных веществ и микроэлементов, равно как и связанные с ними осложнения, регистрируются с переменной частотой в зависимости от типа оперативного вмешательства и требуют пожизненного приема витаминов и пищевых добавок. При некоторых вмешательствах может отмечаться более частое развитие постпрандиальной гипогликемии, при этом точная распространенность симптоматической гипогликемии неизвестна. Среди пациентов с перенесенными оперативными вмешательствами отмечается повышенный риск последующего употребления психоактивных веществ, включая наркотические вещества, алкоголь и табакокурение.
У пациентов с сахарным диабетом, направленных на метаболические хирургические операции, также отмечают повышенную частоту развития депрессии и других серьезных психических нарушений. Поэтому кандидаты на метаболическую хирургию со злоупотреблением алкоголя или других психоактивных веществ в анамнезе, тяжелой депрессией, суицидальными мыслями или другими патологическими психическими состояниями должны предварительно быть проконсультированы специалистом в области психического здоровья с опытом менеджмента ожирения перед рассмотрением возможности проведения оперативного вмешательства. Лица с предоперационной психопатологией должны регулярно консультироваться также после хирургического вмешательства для оптимизации менеджмента психического здоровья и обеспечения того, чтобы психические симптомы не препятствовали уменьшению массы тела и модификации образа жизни.
Подписывайтесь на наш Telegram-канал, Viber-сообщество, Instagram, страничку Facebook, а также Twitter, чтобы первыми получать самые свежие и актуальные новости из мира медицины.
- American Diabetes Association (2018) 7. Obesity Management for the Treatment of Type 2 Diabetes: Standards of Medical Care in Diabetes–2018. Diabetes Care, Jan., 41 (Suppl 1): S65–S72.
Олег Мартышин
