Адекватный гликемический контроль — крайне важный фактор, влияющий на течение сахарного диабета, риск развития его осложнений и сопутствующих заболеваний. Достижение адекватного контроля является очень важной задачей как для клинициста, так и для пациента, непосредственный вклад которого заключается в приверженности рекомендациям лечащего врача и эффективном самоуправлении сахарным диабетом. Члены мультидисциплинарного экспертного Комитета по профессиональной практике Американской диабетической ассоциации (American Diabetes Association (ADA) Professional Practice Committee) ежегодно (либо чаще) обновляют «Стандарты медицинской помощи при сахарном диабете» ADA, один из разделов которых посвящен гликемическим целям при сахарном диабете. Результаты этой работы опубликованы в январе 2018 г. в журнале «Diabetes Care» ADA, а 11 апреля в настоящий раздел внесены обновления.
Оценка гликемического контроля
Для оценки эффективности и безопасности плана управления гликемическим контролем в основном применяют самоконтроль уровня глюкозы и гликозилированного гемоглобина в крови пациентов. Непрерывный мониторинг уровня глюкозы в крови также играет важную роль в оценке эффективности и безопасности лечения в некоторых подгруппах пациентов с сахарным диабетом 1-го типа и у отдельных пациентов с сахарным диабетом 2-го типа. Имеющиеся данные указывают на аналогичный профиль безопасности использования как анализа уровня гликозилированного гемоглобина в крови, так и непрерывного мониторинга или самоконтроля уровня глюкозы в крови.
Рекомендации:
1. Большинство пациентов, использующих интенсивные схемы применения инсулина (несколько доз инсулина или инсулиновая помпа), должны выполнять самоконтроль уровня глюкозы в крови перед едой или перекусами, перед сном, иногда после приема пищи, до тренировки, когда они подозревают низкий уровень глюкозы в крови, после нормализации пониженного уровня глюкозы в крови и до выполнения важных задач, таких как вождение.
2. Самоконтроль уровня глюкозы в крови может способствовать принятию решения о необходимости менее частого использования инсулина или неинсулиновой терапии.
3. При назначении самоконтроля уровня глюкозы в крови клиницист должен убедиться, что пациент получает постоянные инструкции и проходит регулярную оценку техники выполнения, а также проверить результаты самоконтроля и возможность использования полученных данных для коррекции терапии.
4. При правильном использовании непрерывный мониторинг уровня глюкозы в крови в совокупности с интенсивными режимами применения инсулина является полезным инструментом для снижения уровня гликозилированного гемоглобина в крови у взрослых с сахарным диабетом 1-го типа, которые не достигают определенных гликемических целей.
5. Непрерывный мониторинг уровня глюкозы в крови может быть полезным инструментом для лиц с отсутствующими признаками начала развития гипогликемии (hypoglycemia unawareness) или частыми гипогликемическими эпизодами.
6. Учитывая недостаточную приверженность пациентов непрерывному мониторингу уровня глюкозы в крови, следует оценить этот нюанс перед инициацией мониторинга.
7. При назначении непрерывного мониторинга уровня глюкозы в крови требуются надежное обучение, подготовка и поддержка в области сахарного диабета для оптимальной имплементации такого мониторинга и его постоянного использования.
8. Лица с успешной реализацией метода непрерывного мониторинга уровня глюкозы в крови в анамнезе должны иметь постоянный доступ к нему и после достижения возраста 65 лет.
Самоконтроль уровня глюкозы в крови
Многие клинические исследования с участием пациентов, применявших инсулин, включали изучение различных стратегий как часть многофакторных вмешательств с целью демонстрации преимуществ интенсивного гликемического контроля при осложнениях сахарного диабета. В их результатах отмечено, что самоуправление уровнем глюкозы в крови является неотъемлемым компонентом эффективной терапии. Это позволяет пациентам оценивать их индивидуальный ответ на терапию и достижение поставленных гликемических целей. Интеграция результатов самоконтроля уровня глюкозы в крови в рамках комплексного менеджмента сахарного диабета может быть полезным инструментом для разработки/коррекции стратегии питания и физической активности, профилактики гипогликемии, а также коррекции доз лекарственных средств (особенно прандиального инсулина). Более того, у пациентов с сахарным диабетом 1-го типа отмечена корреляция между эффективным самоконтролем и более низкими уровня гликозилированного гемоглобина в крови. Тем не менее стоит понимать, что частота и время самоконтроля уровня глюкозы в крови должны зависеть от конкретных потребностей пациента и целей терапии.
Точность самоконтроля зависит от его метода и навыков пациента, поэтому крайне важно оценивать технику мониторинга уровня глюкозы в крови каждого пациента как изначально, так и через определенные промежутки времени. Пациентов следует обучить правильному использованию самоконтроля для коррекции приема пищи, физических упражнений и фармакологической терапии с учетом поставленных целей. Необходимость самоконтроля и его частоту следует оценивать при каждой консультации пациента, чтобы предотвратить чрезмерный мониторинг уровня глюкозы в крови. Самоуправление уровнем глюкозы в крови особо важно для пациентов с сахарным диабетом, получающих инсулин, для профилактики бессимптомной гипо- и гипергликемии.
Большинству пациентов, применяющих интенсивные схемы инсулина, может потребоваться гораздо более частый самоконтроль уровня глюкозы в крови (6–10 раз в сутки), однако в рамках одного из исследований продемонстрировано, что это ассоциировано с более низким уровнем гликозилированного гемоглобина в крови и меньшим количеством острых осложнений сахарного диабета. Имеется недостаток доказательств в отношении того, как часто следует проводить самоконтроль пациентам, которые не используют интенсивные схемы, например при сахарном диабете 2-го типа с применением пероральных лекарственных средств или базального инсулина. Однако отмечается, что у пациентов, применяющих базальный инсулин, самоконтроль уровня глюкозы в крови натощак с целью коррекции требуемой дозы инсулина способствует снижению уровня гликозилированного гемоглобина в крови.
Определение уровня гликозилированного гемоглобина в крови
Рекомендации:
1. Анализ уровня гликозилированного гемоглобина в крови следует проводить дважды в год пациентам, которые достигают целей лечения и адекватного гликемического контроля.
2. Пациентам с коррективами в терапии или не достигающим целей лечения следует проводить анализ ежеквартально.
3. Анализ уровня гликозилированного гемоглобина в крови непосредственно в месте оказания медицинской помощи предоставляет возможность более ранней реализации изменений в стратегии лечения.
Уровень гликозилированного гемоглобина в крови отражает среднюю гликемию в течение приблизительно 3 предыдущих месяцев и имеет выраженную прогностическую ценность в отношении осложнений сахарного диабета. Таким образом, данный анализ должен проводиться регулярно у всех пациентов с сахарным диабетом — при первоначальной оценке и в рамках продолжения лечения. Проведение анализа примерно каждые 3 мес позволяет выявить, были ли достигнуты и сохранены гликемические цели терапии. Частота выполнения анализа, безусловно, должна зависеть от конкретной клинической ситуации, режима лечения и оценки врача. По сути, данный анализ может дать возможность более своевременной коррекции терапии непосредственно при плановых консультациях. Например, пациентам с сахарным диабетом 2-го типа со стабильной гликемией может быть достаточным проведение анализа дважды в год, а нестабильные или более интенсивно управляемые пациенты (беременные, при сахарном диабете 1-го типа) могут нуждаться в анализе даже чаще, чем каждые 3 мес.
Стоит понимать, что существуют определенные состояния, влияющие на показатели гликозилированного гемоглобина в крови, например гемолитическая и другие анемии, недавнее переливание крови, применение некоторых лекарственных средств (особенно стимулирующих эритропоэз), терминальные стадии заболеваний почек, беременность, что может приводить к расхождениям с уровнями глюкозы в крови пациента. Существуют и другие показатели средней гликемии, такие как фруктозамин и 1,5-ангидроглюцитол, но их перевод на средний уровень глюкозы в крови и прогностическое значение не так понятны, как для гликозилированного гемоглобина.
Необходимо уточнить, что уровень гликозилированного гемоглобина не отображает в полной мере гликемическую изменчивость или гипогликемию. Для пациентов, подверженных гликемической изменчивости, особенно с сахарным диабетом 1-го или 2-го типа с выраженной недостаточностью инсулина, гликемический контроль лучше всего оценивается комбинацией результатов (уровень гликозилированного гемоглобина, самоконтроль уровня глюкозы в крови и непрерывный мониторинг уровня глюкозы в крови). Однако анализ уровня гликозилированного гемоглобина в крови может подтвердить точность показаний пациента (при самоконтроле) и адекватность графика самоконтроля уровня глюкозы в крови.
Этнические и возрастные особенности уровня гликозилированного гемоглобина в крови
В результатах одного из крупнейших исследований данной тематики не выявлено существенных различий между корреляциями уровней глюкозы и гликозилированного гемоглобина в крови по этническим или возрастным критериям, однако установлено, что уровень гликозилированного гемоглобина в крови несколько выше у афроамериканцев и африканцев по сравнению с неиспаноязычными европейцами.
Целевые уровни гликозилированного гемоглобина
Рекомендации:
1. Целевой уровень гликозилированного гемоглобина в крови у людей (кроме беременных) должен составлять <7% (53 ммоль/моль).
2. Клиницисты могут рассматривать достижение и более низких концентраций (например <6,5% (48 ммоль/моль)) гликозилированного гемоглобина в крови для отдельных пациентов, если этот результат достижим без развития гипогликемии или других побочных эффектов (в том числе и полипрагмазии). Это может касаться пациентов с непродолжительным сахарным диабетом, сахарным диабетом 2-го типа (менеджмент которого заключается в модификации образа жизни или применении метформина), ожидаемо большой длительностью жизни, отсутствующими выраженными сердечно-сосудистыми заболеваниями.
3. Менее жесткие целевые уровни гликозилированного гемоглобина в крови (например <8% (64 ммоль/моль)) могут быть подходящими для пациентов с тяжелой гипогликемией в анамнезе, прогнозируемо коротким периодом жизни, микро- или макрососудистыми осложнениями, выраженной коморбидностью, длительным сахарным диабетом, труднодостижимой целью, несмотря на обучение по вопросам самоконтроля сахарного диабета, адекватным мониторингом уровня глюкозы в крови и эффективными дозами нескольких антигипергликемических лекарственных средств, включая инсулин.
Сахарный диабет определяется гипергликемией, поэтому гликемический контроль имеет основополагающее значение при менеджменте этого заболевания. Результаты нескольких рандомизированных контролируемых исследований стандартного и интенсивного гликемического контроля у пациентов с сахарным диабетом показали, что более эффективный гликемический контроль связан со значительно более сниженным уровнем развития и прогрессирования микрососудистых патологий (ретинопатии, нефропатии, нейропатии). При этом отмечается, что чем раньше достигается адекватный гликемический контроль, тем эффективнее реализуется профилактика осложнений.
Таким образом, показано, что достижение целевых уровней гликозилированного гемоглобина в крови <7% (53 ммоль/моль) снижает риск развития микрососудистых осложнений сахарного диабета. Эти анализы также свидетельствуют о том, что дальнейшее снижение уровня гликозилированного гемоглобина в крови с 7 до 6% (с 53 до 42 ммоль/моль) связано со снижением в будущем риска развития микрососудистых осложнений, однако абсолютное снижение риска намного меньше. Учитывая существенно повышенный риск развития гипогликемии, выявленный в исследованиях сахарного диабета 1-го типа и связанный с полипрагмазией при сахарном диабете 2-го типа, риски при попытках достижения более низких гликемических целей перевешивают потенциальные выгоды от профилактики микрососудистых осложнений.
Гликозилированный гемоглобин и сердечно-сосудистые исходы
Сердечно-сосудистые заболевания являются более распространенной причиной смертности по сравнению с микрососудистыми осложнениями у лиц с сахарным диабетом. Отмечается, что интенсивный контроль уровня глюкозы в крови оказывает благоприятное влияние в отношении профилактики и течения сердечно-сосудистых заболеваний, а также смертности от всех причин, особенно у пациентов с сахарным диабетом 1-го типа, причем этот эффект сохраняется в течение нескольких десятилетий.
Стоит отметить, что сравнение режимов гликемического контроля при сахарном диабете 2-го типа в рамках известного исследования ACCORD было приостановлено в связи с повышением смертности (в том числе и по причине сердечно-сосудистых заболеваний) в группе интенсивного контроля по сравнению со стандартным подходом, хотя последующий анализ данных не выявил четкого объяснения избыточной смертности в группе интенсивного гликемического контроля. Долгосрочное наблюдение в рамках не менее известного исследования ADVANCE не предоставило доказательств преимуществ или вреда в отношении сердечно-сосудистых исходов при интенсификации гликемического контроля. Выявлено, что частота развития почечной недостаточности оказалась ниже в группе пациентов с интенсивным контролем.
Результаты смертности в исследовании ACCORD и анализ подгрупп испытуемых других исследований показывают, что потенциальные риски интенсивного гликемического контроля при сахарном диабете 2-го типа могут перевесить его преимущества у пациентов с более высоким риском. В отдельных исследованиях показано, что риск развития тяжелой гипогликемии оказался гораздо выше у участников, рандомизированных в группы интенсивного гликемического контроля. Пациенты с продолжительным сахарным диабетом 2-го типа и гипогликемией в анамнезе, выраженным атеросклерозом или преклонного возраста могут иметь преимущества в менее интенсивном гликемическом контроле.
Клиницисты должны проявлять бдительность при профилактике гипогликемии и не должны пытаться агрессивно достичь субнормальных уровней гликозилированного гемоглобина в крови пациентов, у которых такие цели не могут быть достигнуты безопасно и разумно. Выраженная или частая гипогликемия является абсолютным показанием к модификации стратегии лечения, включая установление более высоких гликемических целей. При разработке индивидуальных целей для пациента следует учитывать множество факторов, включая предпочтения самих пациентов.
Гликозилированный гемоглобин и гликемические цели
При установлении гликемических целей необходимо учитывать множество аспектов. ADA предлагает оптимальные цели, но каждая из них должна быть индивидуализирована с учетом потребностей каждого пациента и его факторов болезни. Одной из проблем являются целевые пред- и постпрандиальные уровни глюкозы в крови при самоконтроле. Как сообщается в результатах некоторых эпидемиологических исследований, повышенный уровень глюкозы в крови при двухчасовом пероральном тесте толерантности к глюкозе ассоциирован с повышенным кардиоваскулярным риском, причем не зависящем от уровня глюкозы в крови натощак. Однако в ходе интервенционных исследований не показано, что постпрандиальный уровень глюкозы в крови является сердечно-сосудистым фактором риска независимо от уровня гликозилированного гемоглобина в крови.
Тем не менее результаты исследований ясно показали, что повышенный уровень гликозилированного гемоглобина является основным предиктором осложнений, при этом многие ведущие исследования гликемического контроля в основном опирались на предпрандиальный уровень глюкозы в крови. Кроме того, в рандомизированном контролируемом исследовании у пациентов с имеющимися сердечно-сосудистыми заболеваниями не выявлено преимуществ при анализе постпрандиального уровня глюкозы в крови по сравнению с предпрандиальным в отношении сердечно-сосудистых заболеваний. Таким образом, анализ постпрандиального уровня глюкозы в крови целесообразно рекомендовать пациентам, у которых предпрандиальные значения глюкозы находятся в пределах целевых уровней, но уровни гликозилированного гемоглобина в крови выше целевого значения. Анализ постпрандиального уровня глюкозы в крови через 1–2 ч после начала приема пищи и использование методов лечения, направленных на снижение уровня глюкозы в крови после приема пищи до <180 мг/дл (10,0 ммоль/л), могут помочь снизить уровень гликозилированного гемоглобина. Данные новых исследований подтвердили, что целевые уровни глюкозы в крови натощак могут быть смягчены без негативного влияния на гликемический контроль, определяемый согласно уровню гликозилированного гемоглобина в крови. Эти данные привели к пересмотру рекомендованных ADA целевых уровней глюкозы в крови натощак (80–130 мг/дл (4,4–7,2 ммоль/л)), но не повлияли на определение гипогликемии.
Гипогликемия
Рекомендации:
1. Лица, находящиеся в группе риска развития гипогликемии, должны быть опрошены на предмет наличия симптоматической и бессимптомной гипогликемии при каждой консультации.
2. Глюкоза (15–20 г) является предпочтительным вариантом менеджмента при уровнях глюкозы в крови ≤70 мг/дл (3,9 ммоль/л), хотя может быть использована любая форма углеводов, которая содержит глюкозу. Если через 15 мин после вмешательства самоконтроль уровня глюкозы в крови показывает продолжающуюся гипогликемию, тактику следует повторить. Как только уровень глюкозы в крови нормализуется, пациент должен принять пищу с целью профилактики повторной гипогликемии.
3. Глюкагон следует назначать всем пациентам с повышенным риском развития гипогликемии II степени (поправка от 11 апреля 2018 г., до этого звучало как «клинически значимой гипогликемии». — Прим. ред.), определяемой как уровень глюкозы в крови <54 мг/дл (3,0 ммоль/л), поэтому глюкагон должен быть доступен всегда. Клиницисты, школьный персонал и члены семей пациентов должны знать о месте нахождения глюкагона, необходимости и способах его применения, поскольку оказание помощи с использованием глюкагона не ограничено лишь специалистами в области здравоохранения.
4. Отсутствие признаков начала развития гипогликемии или наличие как минимум одного эпизода тяжелой гипогликемии должны приводить к переоценке режима лечения.
5. Пациентам, применяющим инсулин, с отсутствующими признаками начала развития гипогликемии или эпизодом гипогликемии II степени следует повысить гликемические цели (чтобы строго избегать гипогликемии) в течение по крайней мере нескольких недель, чтобы частично обратить состояние отсутствия признаков начала развития гипогликемии и снизить риск развития будущих эпизодов.
6. Особое внимание следует обратить на необходимость оценки когнитивной функции при гипогликемии, если выявлены признаки нарушения когнитивных способностей.
Гипогликемия является основным ограничивающим фактором при менеджменте сахарного диабета. Гипогликемия I степени определяется как уровень глюкозы в крови <70 мг/дл (3,9 ммоль/л), но ≥54 мг/дл (3,0 ммоль/л). Концентрация глюкозы в крови 70 мг/дл признана порогом для развития нейроэндокринных реакций в ответ на снижение уровня глюкозы у людей без сахарного диабета. Поскольку у многих пациентов с сахарным диабетом определяются нарушения контррегуляторных реакций на гипогликемию и/или гипогликемию с отсутствующими признаками начала ее развития, уровень глюкозы <70 мг/дл (3,9 ммоль/л) считается клинически важным, независимо от тяжести острых гипогликемических симптомов. Гипогликемия II степени (определяемая как концентрация глюкозы в крови <54 мг/дл (3,0 ммоль/л)) является порогом, при котором начинают возникать нейрогликопенические симптомы гипогликемии, и требует немедленных действий для устранения гипогликемического события. Наконец, гипогликемия III степени определяется как серьезное событие, характеризующееся изменением психического и/или физического функционирования, которое требует помощи другого человека для восстановления (с поправками от 11 апреля 2018 г.).
Маленькие дети с сахарным диабетом 1-го типа, а также лица престарелого возраста (включая сахарный диабет 2-го типа) считаются особо уязвимой категорией пациентов для клинически значимой гипогликемии в связи с их ограниченными способностями к распознаванию симптомов гипогликемии и формулировке своих потребностей. Отмечается, что для пациентов с сахарным диабетом 1-го типа и тяжелой гипогликемией либо гипогликемией с отсутствующими признаками начала ее развития, которые сохраняются, несмотря на проводимое лечение, трансплантация островкового аппарата поджелудочной железы может быть вариантом менеджмента, однако данный подход остается экспериментальным.
Менеджмент гипогликемии
Лечебный подход требует употребления продуктов, содержащих глюкозу или углеводы. Острый гликемический ответ лучше коррелирует с содержанием глюкозы, чем углеводов в пище. Чистая глюкоза является предпочтительным лечением, но любая глюкозосодержащая форма углеводов повысит уровень глюкозы в крови. Добавление жиров может замедлить, а затем продлить острый гликемический ответ. При сахарном диабете 2-го типа употребление белков может усилить ответ инсулина без повышения уровня глюкозы в плазме крови, поэтому источники углеводов с высоким содержанием белка не должны использоваться для лечения или профилактики гипогликемии. Текущая активность инсулина или средства для повышения секреции инсулина могут приводить к развитию рецидивирующей гипогликемии, если после нормализации состояния в организм не поступает больше пищи. Как только уровень глюкозы в крови нормализируется, пациенту следует посоветовать принять пищу, чтобы предотвратить рекуррентную гипогликемию. Применение глюкагона рекомендуется при гипогликемии у лиц, которые не могут или не хотят употреблять углеводы перорально.
Профилактика гипогликемии
Профилактика гипогликемии является важнейшим компонентом менеджмента сахарного диабета. Самоконтроль и, для некоторых пациентов, непрерывный мониторинг уровня глюкозы в крови являются важными инструментами для оценки терапии и выявления развивающейся гипогликемии. Пациенты должны знать о ситуациях, при которых повышается риск развития гипогликемии, таких как голодание (например перед анализами или процедурами), отсроченное питание, во время или после интенсивных упражнений и во время сна. Гипогликемия может повысить риск нанесения вреда как для себя, так и в отношении других людей, например при вождении. Необходима подготовка людей с сахарным диабетом для баланса потребления инсулина, углеводов и физическими упражнениями, но эти стратегии не всегда достаточны для профилактики.
При сахарном диабете 1-го типа и тяжелом сахарном диабете 2-го типа с недостаточностью инсулина гипогликемия или связанные с гипогликемией вегетативные нарушения могут серьезно нарушать строгий контроль заболевания и ухудшать качество жизни пациента. Этот синдром характеризуется нарушением высвобождения контррегуляторного гормона, особенно у людей пожилого возраста, и нарушением автономного ответа, которые являются как факторами риска развития гипогликемии, так и ее следствием, что формирует «порочный круг», который можно разорвать посредством достижения нормогликемии, длящейся несколько недель. Следовательно, пациенты с одним или несколькими эпизодами клинически значимой гипогликемии могут получить выгоды от по крайней мере кратковременного смягчения гликемических целей.
Интеркуррентные заболевания
Рекомендации:
1. Стрессовые события (например болезни, травмы, оперативные вмешательства) могут ухудшать гликемический контроль и провоцировать развитие диабетического кетоацидоза и некетотических гиперосмолярных состояний, угрожающих жизни патологических состояний, требующих немедленной медицинской помощи.
2. Любое состояние, ведущее к ухудшению гликемического контроля, требует более частых наблюдений за уровнем глюкозы в крови, а пациенты, подверженные кетозу, также требуют мониторинга уровня кетонов в моче и крови.
3. При развитии кетоацидоза, рвоты или нарушения сознания следует немедленно внести коррективы в тактику лечения.
4. Пациентам, менеджмент сахарного диабета у которых заключался в неинсулиновой терапии или только в модификации питания, может временно потребоваться добавление инсулина в схему лечения.
5. Следует обеспечить достаточное потребление жидкости и калорий.
6. Пациенты с сахарным диабетом и инфекционными заболеваниями либо обезвоживанием могут нуждаться в госпитализации гораздо чаще, чем лица без диабета.
7. В случае госпитализации лечением пациента должен заниматься врач, имеющий опыт менеджмента сахарного диабета.
Подписывайтесь на наш Telegram-канал, Viber-сообщество, Instagram, страничку Facebook, а также Twitter, чтобы первыми получать самые свежие и актуальные новости из мира медицины.
- American Diabetes Association (2018) 6. Glycemic Targets: Standards of Medical Care in Diabetes–2018. Diabetes Care, Apr. 11, 41(Suppl. 1): S55–S64.
Олег Мартышин
