Сахарный диабет — одно из сам
ых распространенных хронических эндокринологических заболеваний во всем мире с отчетливой тенденцией к повышению заболеваемости. Модификация образа жизни является фундаментальным аспектом лечения пациентов с сахарным диабетом и включает в себя обучение и поддержку по вопросам самоконтроля заболевания, медикаментозную терапию, физическую активность, консультирование по прекращению курения и психосоциальную помощь. Пациенты и медицинские работники должны совместно сосредоточиться на том, как оптимизировать образ жизни с момента первоначальной комплексной медицинской оценки состояния, при всех последующих консультациях и мониторинге, а также во время оценки осложнений и менеджмента сопутствующих заболеваний в целях улучшения лечения пациентов с сахарным диабетом.
Члены мультидисциплинарного экспертного Комитета по профессиональной практике Американской диабетической ассоциации (American Diabetes Association (ADA) Professional Practice Committee) занимаются разработкой и обновлением «Стандартов медицинской помощи при сахарном диабете» («Standards of Medical Care in Diabetes»), комплексного документа, регламентирующего всесторонний подход к профилактике и менеджменту пациентов с сахарным диабетом и преддиабетом. Один из разделов этих стандартов направлен на предоставление рекомендаций по правильной модификации образа жизни пациентов с сахарным диабетом, а результаты работы опубликованы в январе 2018 г. в журнале «Diabetes Care» ADA.
Образование и поддержка самоуправления сахарным диабетом
Рекомендации:
1. В соответствии с национальными стандартами все пациенты с сахарным диабетом должны принимать участие в обучении самоуправлению заболеванием с целью получения знаний, навыков и способностей в отношении постоянного адекватного самоконтроля сахарного диабета.
2. Определены 4 критических момента для оценки потребности в образовании и поддержке самоуправления сахарным диабетом: при установлении диагноза; ежегодно; при развитии осложняющих факторов; при изменении тактики лечения.
3. Ключевыми целями данного мероприятия являются максимальное содействие самоконтролю заболевания и улучшение клинических исходов, состояния здоровья и качества жизни, что должно оцениваться и контролироваться в рамках рутинной медицинской помощи.
4. Настоящий подход должен быть максимально пациентоориентированным, а также может реализовываться в рамках индивидуальных либо групповых условий или же с использованием современных технологий и способствовать принятию клинических решений.
5. Рекомендуется внедрение адекватного реимбурсационного подхода за счет сторонних плательщиков, поскольку обучение и поддержка самоуправления сахарным диабетом может улучшить результаты лечения и сократить затраты системы здравоохранения.
Отмечается, что предложенный подход должен реализовываться на постоянной основе, поскольку с течением времени пациенты сталкиваются с новыми проблемами, в том числе и по мере внедрения новых методов лечения. Реализация стратегии самоуправления заболеванием должна начинаться непосредственно с момента установления диагноза, далее — ежегодно с целью оценки результатов, диетических паттернов, эмоционального состояния и т.д., а также при развитии осложнений, которые могут влиять на течение и менеджмент основного заболевания (ухудшение состояния здоровья, физические ограничения, нестабильное психоэмоциональное состояние и т.п.), и при модификации терапевтического подхода. Результаты различных исследований в этой области демонстрируют очевидные преимущества предложенной стратегии в виде снижения уровня гликозилированного гемоглобина в крови, риска смертности от всех причин, расходов на здравоохранение и др., особенно в случаях максимальной индивидуализации подхода с учетом потребностей и предпочтений каждого пациента.
Показана эффективность индивидуальных и групповых мероприятий, а также использования современных интернет-технологий, но только в случае реализации обратной связи между пациентами и медицинскими работниками. Не менее важными являются стратегии общественного здравоохранения, привлечения сверстников и лидеров при оказании постоянной поддержки пациентам. В целом это позволяет значительно расширить рамки профилактики и оказания медицинской помощи, а также снизить частоту развития ситуаций, в которых пациентам требуется неотложная помощь и госпитализация.
Некоторые аспекты реимбурсации
Некоторые программы медицинской помощи в Соединенных Штатах Америки возмещают затраты на образование и поддержку самоуправления сахарным диабетом, когда предоставляемые услуги соответствуют национальным стандартам и признаны/одобрены Американской диабетической ассоциацией или другими органами. Этот подход также покрывается многими программами медицинского страхования, однако не все компоненты данной стратегии могут попадать под программу реимбурсации (например телемедицина или другие удаленные консультации). Тем не менее изменения в политике реимбурсации, которые улучшают доступ и использование программы самоуправления заболеванием, приведут к положительным эффектам в отношении клинических исходов и качества жизни пациентов, использования медицинских услуг и затрат на здравоохранение.
Правильное питание
Для многих людей с сахарным диабетом вопрос правильного питания является крайне сложным. Это связано с тем, что нет единой модели диетических паттернов для всех пациентов, поэтому каждый подход должен быть индивидуализированным. Клиницисты совместно с пациентами должны прийти к разработке персонального плана питания, причем он должен учитывать некоторые аспекты медикаментозной терапии. В любом случае целями модификации диеты являются достижение приверженности пациента выбранной модели питания, разнообразие питательных веществ, соответствующие размеры порций для улучшения общего состояния здоровья, достижения и поддержания нормальной массы тела, индивидуальных гликемических целей, уровня артериального давления, липидограммы, а также профилактики или отсрочки развития осложнений сахарного диабета.
При этом следует учитывать индивидуальные потребности в питании, основанные на личностных и культурных предпочтениях/убеждениях, доступ к здоровым продуктам питания, готовность и способность пациента к поведенческим модификациям. Пациентам с сахарным диабетом следует предоставить практические инструменты для разработки индивидуального плана питания, а не фокусировать их внимание на отдельных макро- и микронутриентах или продуктах питания. Имеющиеся данные свидетельствуют об отсутствии идеального баланса между калориями, полученными из белков, жиров и углеводов, для всех лиц с сахарным диабетом, поэтому распределение макронутриентов должно основываться на индивидуализированной оценке текущих моделей питания, предпочтений и метаболических целей. Средиземноморская диета, диетические подходы к предотвращению артериальной гипертензии (dietary approaches to stop hypertension — диета DASH) и различные растительные диеты — все эти примеры здоровых моделей питания показали положительные результаты в исследованиях, но планирование индивидуализированной диеты должно быть сосредоточено на личных предпочтениях, потребностях и целях.
Управление массой тела
Менеджмент и уменьшение массы тела крайне важны для лиц с избыточной массой тела и ожирением при сахарном диабете 1-го и 2-го типов. Программы вмешательства в образ жизни должны быть интенсивными и перманентно контролируемыми для достижения значительного уменьшения массы тела и улучшения клинических показателей. Имеются убедительные и последовательные доказательства того, что постоянное умеренное уменьшение массы тела может замедлить прогрессирование от преддиабета до сахарного диабета 2-го типа и способствует лучшему менеджменту этого заболевания. Более того, эффективное управление массой тела ассоциировано со снижением дозировки лекарственных средств и улучшением качества жизни пациентов.
Безусловно, устойчивое уменьшение массы тела является сложной задачей, но имеет выраженные долгосрочные выгоды, так как связано с постоянным снижением уровня гликозилированного гемоглобина и липидов в крови. Уменьшение массы тела может быть достигнуто посредством создания ежедневного дефицита калорий (на 500–750 ккал) или же потребления ~1200–1500 ккал/сут для женщин и 1500–1800 ккал/сут для мужчин с поправкой на первоначальную массу тела пациента. Для многих лиц с ожирением и сахарным диабетом 2-го типа требуется уменьшение массы тела не менее чем на 5% для получения положительных результатов в отношении гликемического контроля, уровня липидов в крови и артериального давления, однако оптимальным является показатель ≥7%. Диетические паттерны, которые часто используются при интенсивном изменении образа жизни, направленном на уменьшение массы тела, могут различаться по типу ограничиваемых продуктов (например с высоким содержанием жиров или углеводов), но основное внимание должно быть сосредоточено на потреблении овощей, фруктов, бобовых, обезжиренных молочных продуктов, постного мяса, орехов, семян и цельных зерен, а также на достижении желаемого энергетического дефицита.
Об углеводах
Результаты исследований, в которых изучают идеальное количество потребляемых углеводов для людей с сахарным диабетом, являются неубедительными, хотя мониторинг потребления углеводов и учет реакции глюкозы в крови рассматриваются как ключевые факторы улучшения постпрандиального гликемического контроля. Роль низкоуглеводных диет у пациентов с сахарным диабетом остается неясной, при этом часть путаницы объясняется широким диапазоном определений низкоуглеводной диеты. И хотя описаны преимущества низкоуглеводных диет, улучшения, как правило, отмечаются в краткосрочной перспективе и со временем эти эффекты не поддерживаются. Результаты некоторых исследований показали скромные преимущества очень низкоуглеводных или кетогенных диет (менее 50 г углеводов в сутки), но этот подход может быть применим только в рамках краткосрочной имплементации (до 3–4 мес) при желании пациента, поскольку мало долгосрочных исследований продемонстрировали преимущества или вред данного подхода.
Стоит отметить, что лицам с сахарным диабетом 1-го и 2-го типов, применяющих инсулин во время приема пищи, следует предложить проведение интенсивного и непрерывного обучения в отношении необходимости сочетания применения инсулина с потреблением углеводов. Для пациентов с вариабельным графиком потребления углеводов важны регулярные консультации с целью формирования понимания сложной взаимосвязи между потреблением углеводов и необходимостью применения инсулина. Кроме того, знания пациентов о соотношении инсулин/углеводы при формировании диетических паттернов могут способствовать эффективной модификации дозирования инсулина от приема к приему пищи и улучшению гликемического контроля. Лицам, которые потребляют пищу, содержащую больше белков и жиров, чем обычно, также может потребоваться внесение корректировок в дозы инсулина во время приема пищи, чтобы компенсировать отсроченные постпрандиальные гликемические изменения. Для пациентов с ежедневным фиксированным графиком применения инсулина планирование питания должно подчеркивать и относительно фиксированный паттерн потребления углеводов как по времени, так и по количеству. В то же время более простой подход к планированию приема пищи с использованием диетического питания, который подчеркивает важность контроля над размером порции и выбора здоровых продуктов питания, может лучше подходить для некоторых людей пожилого возраста, лиц с когнитивной дисфункцией и тех, в отношении кого есть опасения по поводу грамотности и способности придерживаться правильного питания.
О белках
Нет никаких доказательств того, что коррекция ежедневного уровня потребляемого белка улучшает здоровье пациентов без диабетической нефропатии, также отсутствуют и окончательные решения в отношении рекомендованного количества потребляемого белка для оптимизации как гликемического контроля, так и риска развития сердечно-сосудистых заболеваний. Поэтому количество потребляемого белка должно быть индивидуализировано на основе существующих моделей питания. Для пациентов с диабетической нефропатией (альбуминурия и/или пониженная оценочная скорость клубочковой фильтрации) следует рекомендовать потребление белка из расчета 0,8 г/кг массы тела в сутки. Не следует уменьшать количество потребляемого белка ниже рекомендованного суточного уровня, поскольку это не изменяет показатели гликемии, риска развития сердечно-сосудистых заболеваний или снижения скорости клубочковой фильтрации. У лиц с сахарным диабетом 2-го типа потребление белка может усиливать реакцию инсулина на потребляемые углеводы, поэтому источники углеводов с высоким содержанием белка не должны использоваться для менеджмента или профилактики гипогликемии из-за потенциального сопутствующего повышения уровня эндогенного инсулина.
О жирах
Идеальное количество потребляемых жиров для пациентов с сахарным диабетом является дискутабельным вопросом. Национальная академия медицины (National Academy of Medicine) определила оптимальное распределение количества потребляемых макронутриентов, указав, что для взрослых оптимальное количество потребляемых жиров составляет 20–35% общего количества калорий. При оценке метаболических целей и риска сердечно-сосудистых заболеваний более важен тип потребляемых жиров, чем общее их количество, поэтому рекомендуется минимизировать потребление насыщенных жиров. Несколько рандомизированных контролируемых исследований, включающих пациентов с сахарным диабетом 2-го типа, сообщили, что средиземноморская диета, богатая поли- и мононенасыщенными жирами, может способствовать улучшению как гликемического контроля, так и липидного профиля в крови. В одном из систематических обзоров сделан вывод о том, что прием омега-3 жирных кислот не улучшает гликемический контроль у лиц с сахарным диабетом 2-го типа. Выводы рандомизированных контролируемых исследований также не поддерживают рекомендации по применению омега-3 жирных кислот для первичной или вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний. Пациенты с сахарным диабетом должны следовать общим для населения рекомендациям по потреблению насыщенных жиров, холестерина, а также трансжиров (которых следует максимально избегать). Кроме того, поскольку количество насыщенных жиров постепенно уменьшается при диете, их следует заменить ненасыщенными жирами, а не рафинированными углеводами.
Внимание на потребление натрия
Как и в отношении населения в целом, лицам с сахарным диабетом рекомендуется ограничить потребление натрия до <2300 мг/сут. Отмечается, что уменьшение употребления этого макроэлемента (до 1500 мг/сут) способствует снижению уровня артериального давления при определенных обстоятельствах, однако результаты некоторых исследований свидетельствуют о необходимости осторожного ограничения натрия у лиц с сахарным диабетом, что в который раз акцентирует внимание на важности разработки индивидуализированных диетических паттернов.
Микроэлементы и диетические добавки
По-прежнему не существует четких доказательств пользы травяных, витаминных или минеральных добавок для лиц с сахарным диабетом в случае отсутствия их дефицита. Отмечается, что применение метформина ассоциировано с дефицитом витамина В12, что следует учитывать у пациентов, особенно с анемией или периферической нейропатией. Регулярный прием антиоксидантов, таких как витамины С, Е и каротин, не рекомендуется из-за отсутствия доказательств их эффективности и долгосрочной безопасности. Кроме того, нет достаточных доказательств, подтверждающих целесообразность употребления травяных или микронутриентных добавок, например корицы или витамина D, для улучшения гликемического контроля у пациентов с сахарным диабетом.
Алкоголь при сахарном диабете
Умеренное употребление алкоголя не оказывает существенного негативного влияния на долгосрочный контроль уровня глюкозы в крови у лиц с сахарным диабетом. Риски, связанные с употреблением алкоголя, включают гипогликемию (особенно у пациентов, применяющих инсулин), увеличение массы тела и гипергликемию (при злоупотреблении алкоголем). Лица с сахарным диабетом могут следовать тем же рекомендациям, что и люди без этого заболевания, если они предпочитают употреблять алкоголь. Для женщин это 1 порция алкоголя, для мужчин — 2 (1 порция = 12 унций пива (около 350 мл), 5 унций вина (около 150 мл) или эквивалент 1,5 унции (около 30 мл) дистиллированного спирта).
Непитательные подсластители
Для некоторых пациентов с сахарным диабетом, которые привыкли употреблять сахаросодержащие продукты, непитательные подсластители (не содержащие или содержащие калории в малых количествах) могут быть приемлемой альтернативой питательным (сахар, мед, сироп агавы и др.) при потреблении в умеренных количествах. Хотя потребление непитательных подсластителей не оказывает существенного влияния на гликемический контроль, они могут снизить общее потребление калорий и углеводов. Большинство систематических обзоров и метаанализов показывают преимущества использования непитательных подсластителей при уменьшении массы тела, однако результаты отдельных исследований показывают связь с увеличением массы тела.
Физическая активность
Рекомендации:
1. Дети и подростки с сахарным диабетом 1-го или 2-го типов либо преддиабетом должны заниматься аэробной физической активностью умеренной либо высокой интенсивности в течение 60 мин/сут или более по крайней мере 3 дня в неделю.
2. Большинство взрослых пациентов с сахарным диабетом 1-го или 2-го типов должны заниматься аэробной физической активностью умеренной или высокой интенсивности 150 мин или более в неделю (не менее 3 раз в неделю) и не более 2 дней подряд без активности. Более короткая продолжительность (минимум 75 мин/нед) интенсивной или интервальной тренировки может быть достаточной для молодых и физически более здоровых людей.
3. Взрослые с сахарным диабетом 1-го или 2-го типов должны 2–3 раза в неделю заниматься резистентными упражнениями на постоянной основе.
4. Все взрослые, особенно с сахарным диабетом 2-го типа, должны сокращать время, проведенное в сидячем положении. Для положительного эффекта в отношении уровня глюкозы в крови (особенно у лиц с сахарным диабетом 2-го типа) следует каждые 30 мин прерывать длительное сидение.
5. Тренировки на гибкость и координацию рекомендуются 2–3 раза в неделю лицам пожилого возраста с сахарным диабетом. Йога и тай-чи могут подходить для этого на основе индивидуальных предпочтений.
Показано, что физические упражнения улучшают гликемический контроль, уменьшают сердечно-сосудистые факторы риска, способствуют нормализации массы тела и улучшают общее самочувствие. Важно отметить, что для пациентов с сахарным диабетом 1-го типа, несмотря на общий благоприятный эффект повышенной физической активности, необходимо с осторожностью подбирать вид и продолжительность физических нагрузок в связи с индивидуальным гликемическим ответом на различного рода нагрузки. Женщинам с установленным сахарным диабетом, особенно его 2-м типом, а также тем, кто имеет повышенный риск развития гестационного сахарного диабета, следует рекомендовать заниматься регулярной умеренной (адекватно переносимой) физической активностью как до, так и во время беременности.
Стоит отметить, что при инициации физических упражнений следует оценить факторы риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, при этом пациенты с высоким риском должны начинать с коротких низкоинтенсивных нагрузок и постепенно увеличивать их продолжительность и интенсивность. Следует особо учитывать патологические состояния (неконтролируемая артериальная гипертензия, пролиферативная ретинопатия, вегетативная и периферическая нейропатия, язвы стопы, стопа Шарко), предрасполагающие к получению травм или являющиеся противопоказаниями к определенным видам тренировок.
Стоит обратить внимание, что у лиц, применяющих инсулин, физическая активность может привести к развитию гипогликемии, если доза препарата и потребление углеводов не меняются. В ряде случаев отмечаются парадоксальные ситуации, когда интенсивные упражнения могут повышать, а не понижать уровень глюкозы в крови, особенно в случае повышенного уровня глюкозы в крови перед началом упражнений.
Физические упражнения при наличии осложнений сахарного диабета
В случае наличия пролиферативной диабетической ретинопатии или тяжелой непролиферативной ее формы, интенсивная аэробная или резистентная физическая активность может быть противопоказана из-за риска развития кровоизлияний в стекловидное тело или отслойки сетчатки, поэтому целесообразно провести консультацию с офтальмологом до инициации физических упражнений.
Снижение или повышение порога болевой чувствительности в конечностях приводят к повышению риска нарушения целостности кожных покровов, инфекции, деструкции суставов при некоторых видах физических упражнений. Поэтому следует провести тщательную оценку того, что периферическая нейропатия не нарушает кинестетическую или проприоцептивную чувствительность во время физической активности, особенно у лиц с тяжелой нейропатией.
Автономная нейропатия может повысить риск вызванных физической нагрузкой травмы или побочных эффектов за счет снижения сердечной реакции на упражнения, постуральной гипотензии, нарушенной терморегуляции, нарушения ночного зрения из-за нарушенной папиллярной реакции, а также большей восприимчивости к гипогликемии. Сердечно-сосудистая вегетативная нейропатия также является независимым фактором риска сердечно-сосудистой смерти и тихой (безболевой, немой) ишемии миокарда. Поэтому люди с диабетической вегетативной нейропатией должны пройти кардиологическое обследование, прежде чем начать физическую активность, более интенсивную, чем та, к которой они привыкли.
Физическая активность может резко усилить экскрецию альбумина с мочой. Однако нет никаких доказательств того, что упражнения высокой интенсивности повышают скорость прогрессирования диабетической нефропатии, и, как представляется, нет необходимости в особых ограничениях упражнений у пациентов с диабетической нейропатией в целом.
Прекращение курения: табак и электронные сигареты
Рекомендации:
1. Следует рекомендовать всем пациентам прекратить табакокурение или использование электронных сигарет.
2. Консультирование о прекращении курения, равно как и другие формы лечения, должно быть частью рутинного менеджмента сахарного диабета.
Результаты различного рода исследований (эпидемиологических, тематических, когортных и др.) предоставляют убедительные доказательства наличия причинно-следственной связи между курением сигарет и рисками для здоровья. При этом у курильщиков с сахарным диабетом (даже у пассивных) отмечается наиболее высокий риск развития сердечно-сосудистых заболеваний, преждевременной смерти, микрососудистых осложнений. Более того, имеются данные, что курение способствует развитию сахарного диабета 2-го типа.
Несмотря на то что некоторые пациенты могут отмечать увеличение массы тела на фоне прекращения курения, результаты недавних исследований показали, что отказ от вредной привычки перекрывает негативные последствия изменения массы тела в отношении риска развития сердечно-сосудистых заболеваний. Одно из исследований среди курильщиков с недавно диагностированным сахарным диабетом 2-го типа показало, что прекращение курения было связано с улучшением метаболических параметров, а также снижением уровня артериального давления и альбуминурии за 1 год.
Некурящим лицам следует рекомендовать не использовать электронные сигареты. Нет никаких тщательно проведенных исследований, которые продемонстрировали бы, что электронные сигареты являются более здоровой альтернативой табакокурению или что электронные сигареты могут способствовать прекращению курения. Необходимо более обширное исследование их краткосрочных и долгосрочных эффектов для определения их безопасности и кардиопульмональных эффектов по сравнению с табакокурением и стандартными подходами к прекращению курения.
Психосоциальные проблемы
Рекомендации:
1. Психосоциальная помощь должна быть интегрирована совместно с пациентоориентированным подходом и предоставляться всем лицам с сахарным диабетом с целью оптимизации результатов в отношении исходов для здоровья и качества жизни, связанного со здоровьем.
2. Психосоциальный скрининг и последующее наблюдение могут включать в себя изучение отношения пациента к своему заболеванию, ожидаемых результатов лечения, настроение пациента, общее и связанное с сахарным диабетом качество жизни, доступные ресурсы (финансовые, социальные и эмоциональные) и психиатрический анамнез.
3. Клиницистам следует рассмотреть возможность оценки симптомов диабетического дистресса, депрессии, тревоги, нарушения питания и когнитивных способностей с использованием подходящих для пациента стандартных и проверенных инструментов при первоначальном посещении, далее с периодическими интервалами, а также при изменении течения заболевания, тактики лечения или жизненных обстоятельств. Рекомендуется включать лиц, обеспечивающих уход за пациентом, и членов их семей в эту оценку.
4. Следует рассматривать необходимость скрининга лиц пожилого возраста (≥65 лет) с сахарным диабетом для выявления когнитивных нарушений и депрессии.
Сложные экологические, социальные, поведенческие и эмоциональные факторы, известные как психосоциальные факторы, негативно влияют на жизнь пациентов с сахарным диабетом как 1-го, так и 2-го типа, и достижение удовлетворительных результатов лечения и психологического благополучия. Таким образом, пациенты с сахарным диабетом и их семьи сталкиваются со сложными многогранными проблемами при интеграции менеджмента этого заболевания в их повседневную жизнь. Важно понимать, что эмоциональное благополучие пациента является важной частью комплексного эффективного менеджмента и самоуправления сахарным диабетом. Результаты систематических обзоров и метаанализов наглядно продемонстрировали, что психологические вмешательства умеренно, но значимо улучшают показатели гликозилированного гемоглобина в крови и исходы в отношении психического здоровья.
Рекомендуется постоянно контролировать пациентов с сахарным диабетом на предмет развития диабетического дистресса, особенно при недостижении целей лечения и/или развитии осложнений основного заболевания, и при выявлении положительной симптоматики направлять к соответствующему узкому специалисту. Предпочтительно включать психосоциальную оценку и лечение в обычный подход, а не ждать возникновения конкретной проблемы или ухудшения метаболического либо психологического статуса пациента. Клиницистам рекомендуется направлять таких пациентов к специалистам, в идеале имеющим опыт ведения такой специфической категории пациентов. Например, Американская диабетическая ассоциация предоставляет перечень таких врачей, имеющих дополнительное образование в области сахарного диабета.
Подписывайтесь на наш Telegram-канал, Viber-сообщество, Instagram, страничку Facebook, а также Twitter, чтобы первыми получать самые свежие и актуальные новости из мира медицины.
- American Diabetes Association (2018) 4. Lifestyle Management: Standards of Medical Care in Diabetes–2018. Diabetes Care, Jan., 41 (Suppl. 1): S38–S50.
Олег Мартышин
