Сахарный диабет: внимание на коморбидные состояния | Український Медичний Часопис

Сахарный диабет ввиду своей значительной распространенности привлекает особое внимание научно-медицинского общества во всем мире. Члены мультидисциплинарного экспертного Комитета по профессиональной практике Американской диабетической ассоциации (American Diabetes Association (ADA) Professional Practice Committee) занимаются ежегодным (либо же чаще, при необходимости) обновлением «Стандартов медицинской помощи при сахарном диабете» ADA, которые состоят из отдельных разделов и включают актуальные рекомендации по клинической практике и предназначены для демонстрации компонентов комплексного подхода при сахарном диабете, общих целей и руководящих принципов лечения, а также инструментов оценки качества медицинской помощи.

Один из разделов «Стандартов медицинской помощи при сахарном диабете» направлен на предоставление рекомендаций в отношении всесторонней медицинской оценки этого заболевания и коморбидных состояний. Результаты этой работы опубликованы в январе 2018 г. в журнале «Diabetes Care» ADA.

Пациентоориентированное сотрудничество

Для оптимизации результатов лечения и качества жизни, связанного со здоровьем пациента, рекомендуется использовать пациентоориентированный стиль коммуникации, активное выслушивание, выявление предпочтений и убеждений пациентов, оценка потенциальных препятствий оказанию медицинской помощи. Причем успех этого подхода зависит от целостного мультидисциплинарного подхода, поскольку в оказании медицинской помощи пациентам с сахарным диабетом принимают участие не только лечащие врачи-эндокринологи, но и медсестры, диетологи, фармацевты, подиатры, психиатры и многие другие специалисты. Более того, пациенты с сахарным диабетом и члены их семей сами должны выполнять активную роль в их лечении.

Цели и план лечения должны быть разработаны совместно с пациентами на основе их собственных индивидуальных предпочтений, оценок и целей. План лечения должен учитывать возраст пациента, когнитивные способности, график и условия работы/учебы, убеждения и приоритеты, схемы питания, уровень физической активности, социальный статус, финансовые проблемы, культурные факторы, грамотность, осложнения сахарного диабета и продолжительность заболевания, сопутствующие заболевания и другие медицинские состояния, предпочтения в отношении лечения, ожидаемую продолжительность жизни и др. Различные стратегии и методы следует использовать для поддержки самоуправления заболеванием, включая образовательный компонент в отношении менеджмента сахарного диабета.

Комплексная медицинская оценка

Рекомендации:

Полная медицинская оценка должна проводиться при первоначальном посещении для:

− подтверждения диагноза и классификации сахарного диабета;
− оценки осложнений сахарного диабета и возможных сопутствующих заболеваний;
− анализа предыдущего лечения и контроля факторов риска у пациентов с диагностированным ранее сахарным диабетом;
− инициации участия пациента в разработке плана оказания медицинской помощи.

Последующие визиты должны включать большинство компонентов первоначальной комплексной медицинской оценки, включая: хронологическую историю болезни; оценку приверженности приему лекарственных средств и непереносимости/побочных эффектов; физическое обследование; лабораторные анализы (в случае необходимости, для оценки достижения целевых уровней гликозилированного гемоглобина в крови и метаболических целей); оценку риска развития осложнений, самоконтроля сахарного диабета, питания, психосоциального здоровья, а также необходимости в направлении пациента к узким специалистам, иммунизации или другом скрининге здоровья.

Отмечается, что в рамках комплексного подхода следует учитывать оценку структуры и продолжительности сна пациента, поскольку результаты одного из недавних метаанализов свидетельствуют о том, что плохое качество сна, короткий или длительный сон ассоциированы с более высокими уровнями гликозилированного гемоглобина в крови пациентов с сахарным диабетом 2-го типа. Менеджмент образа жизни и психосоциальная помощь являются краеугольным камнем управления сахарным диабетом. Помимо этого, пациенты в полной мере должны получать рекомендованные профилактические услуги (прививки, скрининг для выявления онкологических заболеваний и др.), консультации по поводу прекращения курения, а также врачей узких специальностей (офтальмологи, подиатры и др.), однако консультации смежных специалистов следует организовывать по необходимости. Лечащий врач должен обеспечить всесторонний скрининг для выявления осложнений и сопутствующих заболеваний, то есть адекватный гликемический контроль — это лишь малая часть, а не единственная цель оказания медицинской помощи.

Оценка коморбидности

Помимо оценки осложнений, связанных с сахарным диабетом, клиницисты и пациенты должны знать об общих коморбидных состояниях, которые негативно влияют на течение сахарного диабета и могут усложнять менеджмент этого заболевания. В связи с этим рекомендуется проведение скрининга для выявления аутоиммунных заболеваний щитовидной железы, целиакии, первичной надпочечниковой недостаточности, аутоиммунного гастрита, аутоиммунного гепатита, дерматомиозита и миастении вскоре после установления диагноза сахарного диабета 1-го типа. При этом типе диабета могут выявлять и другие аутоиммунные заболевания в контексте специфических генетических нарушений или полигландулярных аутоиммунных синдромов.

Онкологические заболевания

Сахарный диабет ассоциирован с повышенным риском развития злокачественных новообразований печени, поджелудочной железы, эндометрия, кишечника, молочных желез и мочевого пузыря. Это может объясняться наличием как общих факторов риска развития сахарного диабета 2-го типа и онкологических заболеваний (возраст, ожирение, недостаточная физическая активность), так и диабетассоциированных факторов. Поэтому пациентам с сахарным диабетом следует рекомендовать пройти соответствующий скрининг, связанный с возрастом и полом, и уменьшить количество модифицируемых факторов риска развития онкологических заболеваний (ожирение, сниженная физическая активность и курение).

Нарушение когнитивных функций

Отмечается, что у пациентов с когнитивными нарушениями/деменцией в анамнезе нельзя ожидать интенсивного контроля уровня глюкозы, поэтому лечение должно быть адаптировано для предотвращения развития тяжелой гипогликемии. Сахарный диабет ассоциирован со значительно более высоким риском и скоростью ухудшения когнитивных способностей, а также повышенным риском развития деменции. Результаты недавнего метаанализа проспективных обсервационных исследований показали, что у лиц с сахарным диабетом на 73% повышен риск развития всех видов деменции, на 56% — болезни Альцгеймера и на 127% — сосудистой деменции по сравнению с лицами без сахарного диабета. Обратное также верно: у пациентов с болезнью Альцгеймера чаще развивается сахарный диабет, чем у людей без болезни Альцгеймера.

Отмечается, что у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа степень и продолжительность гипергликемии связаны с деменцией, а более быстрое снижение когнитивных способностей связано как с повышением уровня гликозилированного гемоглобина в крови, так и большей продолжительностью сахарного диабета. Тем не менее интенсивный контроль уровня глюкозы не следует рекомендовать для улучшения когнитивной функции у лиц с сахарным диабетом 2-го типа. При сахарном диабете 2-го типа тяжелая гипогликемия связана с ухудшением когнитивной функции, а у пациентов со сниженной когнитивной функцией наблюдается более выраженная гипогликемия. В таком случае индивидуализированная гликемическая терапия может помочь предотвратить гипогликемию у лиц с когнитивной дисфункцией. Также имеются данные, что приверженность средиземноморской диете способствует улучшению когнитивной функции, однако недавно в Кокрановском обзоре выявлен недостаток доказательств, чтобы рекомендовать любые диетические изменения для профилактики или лечения пациентов с когнитивной дисфункцией. Отмечается, что статины не оказывают неблагоприятного влияния на когнитивную функцию, поэтому не должно возникать препятствий перед применением лекарственных средств этой группы у пациентов с сахарным диабетом и высоким риском развития сердечно-сосудистых заболеваний.

Заболевания печени

Сахарный диабет ассоциирован с развитием неалкогольного хронического заболевания печени и гепатоцеллюлярной карциномы. Повышение концентраций печеночных трансаминаз в крови связано с более высоким индексом массы тела, большей окружностью талии, более высокими уровнями триглицеридов и более низкими уровнями холестерина липопротеинов высокой плотности в крови. Поэтому вмешательства, которые направлены на улучшение нарушенного обмена веществ у пациентов с сахарным диабетом (уменьшение массы тела, адекватный гликемический контроль, лечение конкретными антигипергликемическими и антидислипидемическими препаратами), также необходимы и при жировой болезни печени.

Патологии поджелудочной железы

Рекомендуется рассматривать необходимость аутотрансплантации островкового аппарата поджелудочной железы у пациентов, нуждающихся в тотальной панкреатотомии при медикаментозно рефрактерном хроническом панкреатите с целью предотвращения развития постоперационного диабета. Отмечается, что у лиц с сахарным диабетом примерно в 2 раза более высокий риск развития панкреатита, и, наоборот, считается, что преддиабет и/или сахарный диабет развивается примерно у ⅓ пациентов, перенесших острый панкреатит.

Переломы костей

Следует отметить, что у пациентов с сахарным диабетом значительно повышается специфический для возраста риск перелома бедренной кости. Поэтому лечащие врачи должны изучать анамнез пациентов и факторов риска по этому поводу, а также рекомендовать анализ минеральной плотности костной ткани согласно возрасту и полу пациента. Стратегии профилактики переломов для лиц с сахарным диабетом такие же, как и для общего населения, и включают применение витамина D. Стоит обратить внимание, что пациентам с сахарным диабетом 2-го типа и имеющимися факторами риска перелома следует с осторожностью назначать тиазолидиндионы и ингибиторы натрий-глюкозных котранспортеров 2-го типа.

Нарушения слуха

Нарушения слуха во всех диапазонах чаще отмечают среди пациентов с сахарным диабетом, чем без него, возможно, из-за нейропатии или сосудистых заболеваний. В рамках Национального обследования состояния здоровья и питания (National Health and Nutrition Examination Survey) выявлено, что нарушения слуха примерно в 2 раза чаще диагностируют у пациентов с сахарным диабетом по сравнению с теми, у кого нет этого заболевания, даже после корригирования на возраст и другие факторы риска развития нарушений слуха.

Сахарный диабет и ВИЧ

Пациентам с ВИЧ следует проводить скрининг для выявления сахарного диабета или преддиабета, используя анализ уровня глюкозы в крови натощак, каждые 6–12 мес до инициации антиретровирусной терапии и каждые 3 мес после ее инициации либо изменения. Если результаты первоначального скрининга являются нормальными, рекомендуется проводить аналогичный анализ ежегодно.

Риск развития сахарного диабета повышается при применении препаратов группы ингибиторов протеаз и нуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы. Предполагается, что впервые выявленный сахарный диабет отмечают у более чем 5% пациентов, инфицированных ВИЧ, при этом более 15% могут иметь преддиабет. Установлено, что применение ингибиторов протеаз ассоциировано с инсулинорезистентностью и апоптозом β-клеток поджелудочной железы, а нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы негативно воздействуют на распределение жировой ткани в организме, что также влияет на резистентность к инсулину.

Анализ уровня гликозилированного гемоглобина в крови может неадекватно отображать гликемию у пациентов с ВИЧ, представляя проблемы в рамках мониторинга, поэтому он не рекомендуется для диагностики. Решающее значение для снижения риска развития микро- и макрососудистых осложнений у пациентов с ВИЧ и сахарным диабетом имеют профилактические мероприятия с использованием подхода, аналогичного тому, который применяют в отношении пациентов без ВИЧ. Для пациентов с ВИЧ и гипергликемией, ассоциированной с антиретровирусной терапией, может быть целесообразным рассмотрение возможности прекращения применения проблемных антиретровирусных агентов, если имеются безопасные и эффективные альтернативные варианты. Перед модификацией антиретровирусной терапии следует внимательно рассмотреть возможное влияние на вирусологический контроль ВИЧ и потенциальное неблагоприятное воздействие новых фармакологических агентов.

Мужское здоровье

У мужчин с сахарным диабетом с наличием симптомов/признаков гипогонадизма, таких как снижение сексуального желания (либидо) или активности, эректильная дисфункция, следует рассмотреть скрининг с помощью анализа уровня утреннего тестостерона в сыворотке крови. Средние уровни тестостерона ниже у мужчин с сахарным диабетом по сравнению с мужчинами аналогичного возраста без сахарного диабета, но при этом ожирение является основным фактором, усугубляющим состояние. Необходимость лечения бессимптомных мужчин является спорным вопросом. Замещающая терапия у мужчин с симптоматическим гипогонадизмом может иметь такие преимущества, как улучшение сексуальной функции и самочувствия, увеличение мышечной массы и силы, улучшение плотности костной ткани. У мужчин с сахарным диабетом с наличием симптомов/признаков пониженного уровня тестостерона (гипогонадизм) уровень утреннего общего тестостерона следует измерять с использованием точных и надежных анализов. Свободные или биодоступные уровни тестостерона также должны быть измерены у мужчин с сахарным диабетом, у которых уровень общего тестостерона близок к нижней границе нормы, учитывая ожидаемое снижение уровня глобулина, связывающего половые гормоны, при сахарном диабете. Дальнейшее тестирование (например уровни лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов) может потребоваться для дифференциации первичного и вторичного гипогонадизма.

Обструктивное апноэ во сне

Скорригированные по возрасту показатели распространенности обструктивного апноэ во сне, фактора риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, значительно выше (в 4–10 раз) при ожирении, особенно при центральном его типе. Распространенность обструктивного апноэ во сне у лиц с сахарным диабетом 2-го типа может достигать 23%, а распространенность любого нарушения дыхания во время сна может достигать 58%. Лечение пациентов с обструктивным апноэ во сне (модификация образа жизни, постоянное положительное давление в дыхательных путях, оральные приборы и хирургические методы) значительно улучшает качество жизни и контроль уровня артериального давления.

Психосоциальные/эмоциональные расстройства

Распространенность клинически значимых психопатологических диагнозов (например генерализованное тревожное расстройство, дисморфотическое расстройство, обсессивно-компульсивное расстройство, специфические фобии, посттравматическое стрессовое расстройство и др.) отмечают значительно чаще у пациентов с сахарным диабетом, чем у лиц без этого заболевания. Симптомы (как клинические, так и субклинические), которые препятствуют способности человека выполнять ежедневные задачи по самоконтролю сахарного диабета, должны быть купированы. Клиницистам следует проводить оценку симптомов депрессии, беспокойства, нарушения питания и когнитивных функций с использованием подходящих для пациента стандартизованных и проверенных инструментов при первоначальном посещении и далее — с периодическими интервалами, а также при изменениях течения заболевания, лечения или жизненных обстоятельств. При этом рекомендуется привлекать лиц, обеспечивающих уход за пациентами, и членов семьи.

Стоит обратить внимание на то, что некоторые лекарственные средства, назначаемые в рамках менеджмента психических нарушений, могут негативно влиять на течение сахарного диабета или повышать риск развития этого заболевания, вследствие чего необходим мониторинг не только психического состояния каждого пациента с сахарным диабетом, но и течения основного заболевания, сопутствующей психопатологии (при ее наличии) и адекватности ее менеджмента.

Подписывайтесь на наш Telegram-канал, Viber-сообщество, Instagram, страничку Facebook, а также Twitter, чтобы первыми получать самые свежие и актуальные новости из мира медицины.

American Diabetes Association (2018) Comprehensive Medical Evaluation and Assessment of Comorbidities: Standards of Medical Care in Diabetes-2018. Diabetes Care, Jan., 41(Suppl. 1): S28–S37.

Олег Мартышин

Сахарный диабет: внимание на коморбидные состояния