Сахарный диабет: классификация, особенности, оценка риска и диагностика | Український Медичний Часопис

«Стандарты медицинской помощи при сахарном диабете» Американской диабетической ассоциации (American Diabetes Association (ADA) «Standards of Medical Care in Diabetes») — это свод актуальных рекомендаций по клинической практике, разработанных для представления комплексного подхода при менеджменте сахарного диабета, целей и руководящих принципов лечения, а также инструментов оценки качества медицинской помощи. Эти стандарты состоят из ряда разделов, посвященных всестороннему обзору проблематики сахарного диабета. Руководство опубликовано в январе 2018 г. в журнале «Diabetes Care» Американской диабетической ассоциации. Один из разделов «Стандартов медицинской помощи при сахарном диабете» посвящен классификации, особенностям, оценке риска и порядку установления диагноза «сахарный диабет».

Классификация

Сахарный диабет предлагается классифицировать следующим образом:

Сахарный диабет 1-го типа (развивающийся из-за аутоиммунного разрушения β-клеток поджелудочной железы, обычно приводящего к абсолютному дефициту/недостаточности инсулина).
Сахарный диабет 2-го типа (представляет собой прогрессирующее нарушение секреции инсулина β-клетками поджелудочной железы, часто на фоне резистентности к инсулину).
Гестационный сахарный диабет (диагностированный во II или III триместр беременности, который не был явным сахарным диабетом до беременности).
Специфические типы диабета, вызванные другими причинами, например моногенные формы сахарного диабета (такие как неонатальный сахарный диабет или сахарный диабет взрослого типа у лиц молодого возраста (maturity-onset diabetes of the young), на фоне кистозного фиброза или панкреатита, а также лекарственно или химически индуцированный диабет (например при применении глюкокортикостероидов, при лечении ВИЧ/СПИДа или после трансплантации органов).

Изменение парадигм

Сахарный диабет 1-го и 2-го типа — гетерогенные заболевания, при которых клинические проявления и прогрессирование могут значительно различаться. Их дифференциация важна для формирования правильного терапевтического подхода, но некоторые пациенты не могут быть четко классифицированы как имеющие сахарный диабет 1-го или 2-го типа на этапе диагностики. Традиционные парадигмы, заключающиеся в том, что сахарный диабет 2-го типа отмечают только у взрослых, а 1-го типа — только у детей, уже не являются точными, поскольку оба заболевания выявляют в обеих возрастных группах. Для детей с сахарным диабетом 1-го типа характерно наличие симптомов полиурии/полидипсии и примерно у ⅓ из них определяют признаки диабетического кетоацидоза. Начало сахарного диабета 1-го типа может быть более вариабельным у взрослых, оно может не проявляться классическими симптомами, наблюдаемыми у детей. Иногда пациенты с сахарным диабетом 2-го типа могут иметь диабетический кетоацидоз, что особенно распространено в отдельных этнических группах. Хотя трудности с определением типа сахарного диабета при первичном выявлении заболевания могут возникать во всех возрастных группах, истинный диагноз довольно часто становится более очевидным с течением времени.

Некоторые особенности сахарного диабета 1-го и 2-го типа

Характеристика лежащих в основе патофизиологических механизмов более изучена для сахарного диабета 1-го типа, чем для его 2-го типа. Результаты исследований пациентов с сахарным диабетом 1-го типа свидетельствуют о том, что стойкое присутствие двух или более аутоантител является почти определенным предиктором клинической гипергликемии и сахарного диабета. Скорость прогрессирования заболевания зависит от возраста пациента при первом выявлении антител, а также количества, специфичности и титра антител. Уровни глюкозы и гликозилированного гемоглобина в крови при сахарном диабете 1-го типа зачастую повышаются задолго до клинического начала сахарного диабета, что делает возможным установление диагноза задолго до развития диабетического кетоацидоза. Выделяют три различные стадии сахарного диабета 1-го типа, которые могут служить основой для будущих исследований и принятия нормативных решений.

Пути, приводящие к дисфункции или разрушению β-клеток поджелудочной железы, менее четко определены в отношении сахарного диабета 2-го типа, но недостаточная секреция инсулина β-клетками, зачастую при имеющейся резистентности к инсулину, по-видимому, является общим знаменателем. Характеристика подтипов этого гетерогенного заболевания была определена и подтверждена в скандинавских и североевропейских популяциях, но не в отношении других этнических и расовых групп. Сахарный диабет 2-го типа прежде всего связан с нарушениями секреции инсулина, ассоциированными с воспалением и метаболическим стрессом, а также другими причинами, включая генетические факторы. Будущие схемы классификации сахарного диабета, вероятно, будут сосредоточены на патофизиологии, лежащей в основе β-клеточной дисфункции и стадии заболевания согласно уровню глюкозы в крови (нормальный, нарушенный или непосредственно сахарный диабет).

Диагностика сахарного диабета и выбор ее оптимального метода

Сахарный диабет может быть диагностирован на основе уровня глюкозы в крови, а именно глюкозы в крови натощак либо оценки 2-часового уровня глюкозы в крови во время 75-граммового перорального теста на толерантность к глюкозе, а также на основе уровня гликозилированного гемоглобина в крови. Как правило, эти методы одинаково подходят для диагностического тестирования, однако стоит отметить, что данные тесты не обязательно определяют сахарный диабет у одних и тех же людей. Эффективность вмешательств по первичной профилактике сахарного диабета 2-го типа в первую очередь была продемонстрирована в отношении пациентов с нарушением толерантности к глюкозе и повышенным либо нормальным уровнем глюкозы в крови натощак, а не лиц с изолированным нарушением уровня глюкозы в крови натощак или преддиабетом, определяемым уровнями гликозилированного гемоглобина в крови.

Аналогичные тесты могут быть использованы в рамках скрининга или установления диагноза сахарного диабета, а также и для выявления лиц с преддиабетом. Отмечается, что сахарный диабет может быть идентифицирован в различных ситуациях согласно спектру клинических сценариев: у лиц с якобы низким риском развития этого заболевания, которые по каким-либо причинам прошли тест уровня глюкозы в крови; у лиц, которые прошли тестирование в рамках определения риска развития сахарного диабета; у лиц, имеющих симптомы данного заболевания. Стоит отметить, что диагностическая ценность предложенных методов выявления сахарного диабета является вариабельной, однако результаты многочисленных исследований указывают на то, что тестирование в виде оценки 2-часового уровня глюкозы в крови во время 75-граммового перорального теста на толерантность к глюкозе позволяет идентифицировать большее количество пациентов с сахарным диабетом по сравнению с определением уровня глюкозы в крови натощак или гликозилированного гемоглобина в крови.

Категории повышенного риска развития сахарного диабета или преддиабета

Рекомендуется:

Следует рассматривать необходимость скрининга преддиабета и риска развития сахарного диабета с неформальной оценкой факторов риска или с использованием проверенных инструментов оценки риска у бессимптомных взрослых лиц.
Необходимо решить вопрос о необходимости тестирования для выявления преддиабета и риска развития сахарного диабета у бессимптомных взрослых лиц любого возраста с избыточной массой тела или ожирением (индекс массы тела ≥25 или ≥23 кг/м² у азиатских американцев) и наличием одного или нескольких дополнительных факторов риска развития сахарного диабета.
Следует проводить тестирование всем лицам в возрасте старше 45 лет.
Является оправданным постоянное повторение тестирования минимум 1 раз в 3 года, если результаты изначальных тестов находятся в пределах нормы.
Для скрининга преддиабета все вышеперечисленные тесты подходят одинаково.
Следует выявлять и при необходимости проводить менеджмент факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с преддиабетом.
Следует рассмотреть необходимость тестирования для выявления преддиабета у детей и подростков с избыточной массой тела или ожирением и наличием дополнительных факторов риска развития сахарного диабета.

Отмечается, что преддиабет — это термин, который используется в отношении лиц, уровень глюкозы в крови которых не соответствует критериям сахарного диабета, однако является слишком высоким, чтобы считаться нормальным. Считается, что пациент имеет преддиабет, если у него выявляют нарушения уровня глюкозы в крови натощак, либо нарушения толерантности к глюкозе, либо уровень гликозилированного гемоглобина в диапазоне 5,7–6,4% (39–47 ммоль/моль). Стоит понимать, что преддиабет не рассматривают как собственно нозологическую единицу, а скорее, как признак повышенного риска развития сахарного диабета и сердечно-сосудистых заболеваний. Отмечается, что преддиабет также ассоциируется с ожирением (особенно абдоминальным и висцеральным), дислипидемией, повышенным уровнем триглицеридов и пониженным уровнем холестерина липопротеинов высокой плотности в крови, артериальной гипертензией.

Согласно приведенной информации, нарушением считается повышенный уровень глюкозы в крови натощак в диапазоне 100–125 мг/дл (5,6–6,9 ммоль/л), а нарушением толерантности к глюкозе — в диапазоне 140–199 мг/дл (7,8–11,0 ммоль/л) при оценке 2-часового уровня глюкозы в крови во время 75-граммового перорального теста на толерантность к глюкозе. Следует отметить, что Всемирная организация здравоохранения (World Health Organization) и многие другие организации по борьбе с сахарным диабетом определяют иные пороговые значения.

Как и в отношении оценки уровня глюкозы в крови, несколько проспективных исследований, которые использовали уровень гликозилированного гемоглобина в крови для прогнозирования прогрессирования сахарного диабета согласно определенным критериям, продемонстрировали сильную непрерывную связь между уровнем гликозилированного гемоглобина в крови и последующим сахарным диабетом. В рамках систематического обзора 16 когортных исследований с участием более 44 тыс. участников с интервалом наблюдения в среднем 5,6 года (в диапазоне 2,8–12 лет) выявлено, что у лиц с уровнем гликозилированного гемоглобина в крови в диапазоне 5,5–6,0% (37–42 ммоль/моль) значительно повышен риск развития диабета (5-летняя заболеваемость 9–25%). Участники исследования, у которых аналогичный диапазон составил 6,0–6,5% (42–48 ммоль/моль), имели 5-летний риск развития сахарного диабета на уровне 25–50% и в 20 раз более высокий относительный риск по сравнению с теми участниками, у которых уровень гликозилированного гемоглобина в крови составлял 5,0% (31 ммоль/моль).

При исследовании взрослых афроамериканцев и неиспаноязычных европейцев без сахарного диабета исходный уровень гликозилированного гемоглобина в крови был более сильным предиктором развития последующего сахарного диабета и сердечно-сосудистых событий, чем уровень глюкозы в крови натощак. Предполагают, что уровень гликозилированного гемоглобина в крови 5,7% (39 ммоль/моль) или выше связан с риском развития сахарного диабета, аналогичным высокому риску среди участников Программы профилактики сахарного диабета (Diabetes Prevention Program), а исходный уровень гликозилированного гемоглобина в крови (на момент начала исследования) является сильным предиктором развития сахарного диабета даже во время последующего наблюдения.

Следовательно, разумно рассмотреть диапазон уровней гликозилированного гемоглобина в крови 5,7–6,4% (39–47 ммоль/моль) с целью идентификации лиц с преддиабетом. Как и в случае с нарушением уровня глюкозы в крови натощак и/или нарушением толерантности к глюкозе, лица с уровнями гликозилированного гемоглобина в крови, составляющими 5,7–6,4% (39–47 ммоль/моль), должны быть проинформированы о повышенном риске развития сахарного диабета и сердечно-сосудистых заболеваний, а также проконсультированы по поводу эффективных стратегий снижения их рисков. Подобно уровням глюкозы в крови, континуум риска является криволинейным, и поскольку уровень гликозилированного гемоглобина в крови повышается, то и риск развития сахарного диабета возрастает непропорционально. В связи с этим следует проводить агрессивные вмешательства и более бдительное наблюдение в отношении лиц, имеющих очень высокий риск развития сахарного диабета (например при уровне гликозилированного гемоглобина >6,0% (42 ммоль/моль)).

Сахарный диабет 1-го типа

Основные положения:

В рамках диагностики при остром начале сахарного диабета 1-го типа лицам с симптомами гипергликемии следует проводить анализ уровня глюкозы в крови, а не гликозилированного гемоглобина.
В настоящее время скрининг сахарного диабета 1-го типа с использованием панели аутоантител рекомендуется только в рамках исследований или в отношении пациентов, чьи кровные родственники первой линии имеют сахарный диабет 1-го типа.
Наличие двух и более аутоантител является предиктором клинического сахарного диабета и может использоваться в качестве индикатора для вмешательств в рамках клинических исследований.

Диагностика

Отмечается, что у пациентов с классическими симптомами измерение уровня глюкозы в крови является вполне достаточным для установления диагноза сахарного диабета. В таких случаях определение уровня глюкозы в крови имеет решающее значение, поскольку, помимо подтверждения того, что симптомы связаны непосредственно с сахарным диабетом, это будет формировать стратегию менеджмента. Некоторые практикующие врачи могут также назначать анализ уровня гликозилированного гемоглобина в крови, чтобы определить, как долго у пациента присутствует гипергликемия.

Иммуноопосредованный сахарный диабет — это форма заболевания, ранее называвшаяся «инсулинозависимый диабет» или «диабет с ювенильным началом», которая составляет 5–10% всех случаев и обусловлена клеточно-опосредованной аутоиммунной деструкцией β-клеток поджелудочной железы. Аутоиммунные маркеры включают островковые аутоантитела и аутоантитела к GAD (GAD65), инсулину, тирозинфосфатазам IA-2 и IA-2β, а также ZnT8. Сахарный диабет 1-го типа определяется наличием одного или нескольких из этих аутоиммунных маркеров.

Скорость разрушения β-клеток поджелудочной железы весьма различна, у некоторых людей (в основном детей грудного и раннего возраста) это происходит быстро, а у других (в основном взрослых) — более медленно. Дети и подростки могут иметь диабетический кетоацидоз как первую манифестацию заболевания. Другие имеют умеренную гипергликемию натощак, которая может быстро переходить в более тяжелую форму и/или диабетический кетоацидоз, при этом сопровождаться инфекциями или другим стрессом. У взрослых β-клеточная функция в течение многих лет может сохраняться в достаточной степени для предотвращения диабетического кетоацидоза, однако такие люди в конечном итоге становятся зависимыми от инсулина для выживания и все же подверженными риску развития диабетического кетоацидоза. На этом последнем этапе заболевания секреция инсулина практически либо полностью отсутствует, что проявляется низкими или неопределяемыми уровнями C-пептида в плазме крови. Иммуноопосредованный диабет обычно имеет место в детском и подростковом возрасте, но он может возникать в любом возрасте, даже в 8-м и 9-м десятилетии жизни.

Аутоиммунное разрушение β-клеток поджелудочной железы имеет множественные генетические предрасположенности и также связано с факторами окружающей среды, которые все еще плохо определены. Хотя такие пациенты обычно не имеют ожирения, оно не должно исключать диагноз сахарного диабета 1-го типа. Стоит отметить, что такие пациенты подвержены развитию и других аутоиммунных заболеваний, таких как тиреоидит Хашимото, болезнь Грейвса, болезнь Аддисона, целиакия, витилиго, аутоиммунный гепатит, миастения и пернициозная анемия.

Идиопатический сахарный диабет 1-го типа

Некоторые формы сахарного диабета 1-го типа не имеют известной этиологии. Эти пациенты имеют перманентную инсулинопению и склонны к развитию диабетического кетоацидоза, но не имеют доказательств аутоиммунной этиологии заболевания. В эту категорию попадают лишь немногие пациенты с сахарным диабетом 1-го типа, причем большинство из них — африканского или азиатского происхождения. Лица с этой формой сахарного диабета страдают эпизодическим диабетическим кетоацидозом и имеют различную степень дефицита инсулина между эпизодами. Отмечается, что эта форма диабета имеет выраженную генетическую предрасположенность, а заместительная терапия инсулином у таких пациентов может быть прерывистой.

Определение риска развития сахарного диабета 1-го типа

Заболеваемость и распространенность сахарного диабета 1-го типа возрастают. Эти пациенты часто обращаются к врачу уже с острыми симптомами сахарного диабета, значительно повышенными уровнями глюкозы в крови, а примерно у ⅓ из них диагностируют угрожающий жизни диабетический кетоацидоз. В нескольких исследованиях показано, что определение островковых аутоантител у родственников больных с сахарным диабетом 1-го типа может способствовать идентификации лиц, которые подвержены повышенному риску развития сахарного диабета 1-го типа. Такое тестирование в сочетании с просветительской работой в отношении симптомов сахарного диабета и последующим наблюдением может позволить повысить уровень раннего выявления сахарного диабета 1-го типа.

В одном из исследований сообщалось о риске прогрессирования сахарного диабета 1-го типа с момента сероконверсии до положительного результата в отношении наличия аутоантител в трех детских когортах из Финляндии, Германии и США. Из 585 детей, у которых выявлены более двух аутоантител, почти у 70% развился сахарный диабет 1-го типа в течение 10 лет и у 84% — в течение 15 лет. Эти данные имеют крайне важное значение, потому как немецкая группа детей была набрана из потомства родителей с имеющимся сахарным диабетом 1-го типа, а финская и американская группы — из общего населения. Примечательно, что результаты во всех трех когортах оказались одинаковыми, что позволило предположить, что одна и та же последовательность событий привела к клиническому развитию заболевания как в «спорадических», так и в семейных случаях сахарного диабета 1-го типа. Отмечается, что риск развития сахарного диабета 1-го типа повышается по мере увеличения количества соответствующих аутоантител.

Несмотря на то что в настоящее время отсутствует утвержденная программа скрининга, следует рассмотреть вопрос о привлечении родственников пациентов с сахарным диабетом 1-го типа для такого тестирования с целью оценки риска в рамках клинических исследований. Рутинное клиническое тестирование бессимптомных лиц с низким риском в настоящее время не рекомендуется из-за отсутствия одобренных терапевтических вмешательств. Лица с положительными результатами тестирования должны быть проинформированы о риске развития сахарного диабета, симптомах заболевания и профилактике диабетического кетоацидоза. В настоящее время проводятся многочисленные клинические исследования для тестирования различных методов профилактики сахарного диабета 1-го типа у лиц с признаками аутоиммунной этиологии заболевания.

Сахарный диабет 2-го типа

Основные положения:

Рекомендуется рассматривать необходимость скрининга сахарного диабета 2-го типа у бессимптомных взрослых с использованием неформальной оценки факторов риска или проверенных инструментов.
Требуется решить вопрос о необходимости тестирования для выявления преддиабета и риска развития сахарного диабета у бессимптомных взрослых лиц любого возраста с избыточной массой тела или ожирением (индекс массы тела ≥25 или ≥23 кг/м² у азиатских американцев) и наличием одного или нескольких дополнительных факторов риска развития сахарного диабета.
Следует проводить тестирование всем лицам в возрасте старше 45 лет.
Является оправданным постоянное повторение тестирования минимум 1 раз в 3 года, если результаты изначальных тестов находятся в пределах нормы.
Для скрининга преддиабета все вышеперечисленные тесты подходят одинаково.
Следует выявлять и при необходимости проводить менеджмент факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с преддиабетом.
Требуется рассмотреть необходимость тестирования для выявления преддиабета у детей и подростков с избыточной массой тела или ожирением и наличием дополнительных факторов риска развития сахарного диабета.

В 90–95% всех случаев сахарного диабета диагностируют его 2-й тип. Особенностями этой формы заболевания являются относительный (а не абсолютный) дефицит инсулина и периферическая инсулинорезистентность, поэтому довольно часто пациенты с сахарным диабетом 2-го типа не нуждаются в применении инсулина. Это заболевание имеет различные причины развития, однако специфическая этиология остается неизвестной. При сахарном диабете 2-го типа не происходит аутоиммунообусловленного разрушения β-клеток поджелудочной железы, а также нет других известных причин. Большинство (но не все) пациенты с этим заболеванием имеют избыточную массу тела либо ожирение, причем сама по себе избыточная масса тела приводит в некоторой степени к развитию резистентности к инсулину. Отмечается, что пациенты, не имеющие избыточной массы тела либо ожирения (согласно традиционным критериям), могут иметь увеличенное количество жировой ткани в организме, причем преимущественно в области живота.

Диабетический кетоацидоз редко спонтанно возникает при сахарном диабете 2-го типа, обычно он развивается на фоне других заболеваний (например инфекционных) или при применении лекарственных средств (глюкокортикостероиды, атипичные антипсихотические средства, ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа). Сахарный диабет 2-го типа часто не диагностируется в течение многих лет, потому что гипергликемия развивается постепенно, на ранних стадиях она слабо выражена, поэтому пациент не может отметить наличие классических симптомов заболевания. Тем не менее даже недиагностированные пациенты подвержены повышенному риску развития микро- и макрососудистых осложнений.

В то время как пациенты с сахарным диабетом 2-го типа могут иметь уровни инсулина в крови, которые кажутся нормальными или даже повышенными, более высокие уровни глюкозы в крови, как ожидается, приведут к еще более высоким уровням инсулина. Таким образом, у таких пациентов секреция инсулина является дефективной и недостаточной для компенсации инсулинорезистентности. Стоит отметить, что резистентность к инсулину имеет свойство регрессировать на фоне уменьшения массы тела и/или фармакологического менеджмента гипергликемии, однако редко восстанавливается до пределов нормы.

Риск развития сахарного диабета 2-го типа повышается с возрастом, увеличением массы тела, снижением физической активности, при наличии гестационного сахарного диабета в анамнезе, артериальной гипертензии, дислипидемии, а также в некоторых расовых/этнических подгруппах (афроамериканцы, латиноамериканцы и др.). Генетическая предрасположенность у родственников первой линии еще более выражена по сравнению с сахарным диабетом 1-го типа, однако генетические особенности плохо изучены.

Скрининг и диагностика сахарного диабета 2-го типа и преддиабета у бессимптомных взрослых лиц

При сахарном диабете 2-го типа часто существует продолжительный предсимптоматический период, при этом для выявления доклинической стадии заболевания легкодоступны простые тесты. Длительность гликемического бремени является сильным предиктором неблагоприятных исходов, поэтому разработаны эффективные вмешательства, которые предотвращают прогрессирование преддиабета в сахарный диабет и снижают риск развития осложнений этого заболевания. Многие люди имеют недиагностированный сахарный диабет. И хотя скрининг бессимптомных лиц для выявления пациентов с преддиабетом или сахарным диабетом может показаться разумным, строгие клинические исследования, направленные на предоставление доказательств эффективности такого скрининга, не проводились и вряд ли будут проведены.

Возраст является основным фактором риска развития диабета, поэтому рекомендуется инициировать тестирование в возрасте 45 лет для всех пациентов. Следует рассматривать необходимость скрининга у людей с избыточной массой тела или ожирением и одним или несколькими факторами риска развития сахарного диабета в любом возрасте. Индекс массы тела ≥25 кг/м² также является фактором риска развития сахарного диабета, однако для отдельных этнических групп этот показатель должен быть еще более низким (например 23 кг/м²). Также при скрининге следует учитывать то, что применение некоторых лекарственных средств повышает риск развития сахарного диабета. При рассмотрении необходимости скрининга стоит обратить внимание на возрастные особенности, поскольку, например, за последнее десятилетие отмечается резкий рост заболеваемости сахарным диабетом 2-го типа среди подростков.

В рамках некоторых исследований поднимался вопрос о достоверности анализа уровня гликозилированного гемоглобина как маркера сахарного диабета в педиатрической популяции, особенно среди некоторых этнических групп, и предложено использовать пероральный глюкозотолерантный тест либо уровень глюкозы в крови натощак как более подходящие диагностические методы. Однако многие из этих исследований не признают, что критерии диагностики сахарного диабета основаны на долгосрочных результатах для здоровья, и в настоящее время нет достоверных оценок в отношении педиатрической популяции. ADA подтверждает наличие ограниченных данных, поддерживающих целесообразность анализа уровня гликозилированного гемоглобина в крови для диагностики сахарного диабета 2-го типа у детей и подростков. Хотя анализ уровня гликозилированного гемоглобина в крови не рекомендуется для диагностики сахарного диабета у детей с кистозным фиброзом или симптомами, указывающими на острое начало сахарного диабета 1-го типа, ADA продолжает рекомендовать проведение анализа уровня гликозилированного гемоглобина в крови для диагностики сахарного диабета 2-го типа в этой когорте.

Подписывайтесь на наш Telegram-канал, Viber-сообщество, Instagram, страничку Facebook, а также Twitter, чтобы первыми получать самые свежие и актуальные новости из мира медицины.

American Diabetes Association (2018) 2. Classification and Diagnosis of Diabetes: Standards of Medical Care in Diabetes—2018. Diabetes Care, Jan., 41(Suppl. 1): S13–S27.

Олег Мартышин

Сахарный диабет: классификация, особенности, оценка риска и диагностика