«Стандарты медицинской помощи при сахарном диабете» Американской диабетической ассоциации (American Diabetes Association (ADA) «Standards of Medical Care in Diabetes») включают текущие рекомендации по клинической практике и предназначены для демонстрации компонентов комплексного подхода при сахарном диабете, общих целей и руководящих принципов лечения, а также инструментов оценки качества медицинской помощи. Члены Комитета по профессиональной практике (ADA Professional Practice Committee), мультидисциплинарного экспертного комитета, занимаются обновлением стандартов ежегодно либо же чаще при необходимости.
Один из разделов «Стандартов медицинской помощи при сахарном диабете» направлен на предоставление рекомендаций по профилактике или отсрочке развития сахарного диабета 2-го типа, которые опубликованы в январе 2018 г. в журнале «Diabetes Care» ADA.
Основные положения в текущих рекомендациях
Предлагается по крайней мере ежегодный мониторинг развития сахарного диабета у лиц с преддиабетом.
Пациенты с преддиабетом должны быть привлечены к программе интенсивного поведенческого вмешательства в образ жизни, указанной в Программе профилактики сахарного диабета (Diabetes Prevention Program) для достижения уменьшения и поддержания массы тела на 7% меньше первоначальной, а также повышения физической активности умеренной интенсивности (например быстрой ходьбы) до не менее 150 мин/нед.
Полезными элементами эффективной модификации образа жизни для предотвращения сахарного диабета могут стать технологические инструменты, включая социальные интернет-сети, дистанционное обучение и мобильные приложения, предоставляющие возможность обратной связи.
Учитывая экономическую эффективность профилактики сахарного диабета, такие программы вмешательства должны покрываться сторонними плательщиками.
Оценка риска развития преддиабета и сахарного диабета
Для диагностики и скрининга преддиабета и сахарного диабета 2-го типа рекомендуется использование неформальной оценки факторов риска развития этих патологий либо специальных инструментов, таких как тест риска ADA (American Diabetes Association Risk Test). При этом лица с высоким риском развития сахарного диабета 2-го типа, включая повышение уровня гликозилированного гемоглобина в крови до 5,7–6,4% (39–47 ммоль/моль), нарушение толерантности к глюкозе или аномальный уровень глюкозы в крови натощак, представляют собой когорту, требующую дополнительных усилий по профилактике сахарного диабета. Отметим, что использование такого показателя, как уровень гликозилированного гемоглобина, для скрининга преддиабета может быть проблематичным при наличии определенных гемоглобинопатий или состояний, негативно влияющих на эритроциты.
Программа профилактики сахарного диабета
Доказательства наивысшего качества имеет Программа профилактики сахарного диабета, в которой показано, что интенсивное вмешательство в образ жизни может снизить заболеваемость сахарным диабетом 2-го типа на 58% в течение трех лет. Последующее наблюдение за тремя крупными исследованиями эффективности вмешательства в образ жизни в рамках профилактики сахарного диабета продемонстрировало устойчивое снижение скорости конверсии в сахарный диабет 2-го типа: 1) снижение на 43% за 20 лет (Da Qing study); 2) снижение на 43% за 7 лет (Finnish Diabetes Prevention Study — Финское исследование профилактики сахарного диабета); 3) снижение на 34% за 10 лет и на 27% — за 15 лет в Исследовании исходов Программы по профилактике сахарного диабета Соединенных Штатов Америки (U.S. Diabetes Prevention Program Outcomes Study).
Модификация питания и уменьшение массы тела
Отмечается, что цель в виде уменьшения массы тела на 7% с последующей поддержкой достигнутого результата в рамках Программы по профилактике сахарного диабета была выбрана потому, что этот результат реально достижим, поддерживаем и эффективен для снижения риска развития сахарного диабета. При этом рекомендуемый темп уменьшения массы тела составляет 1–2 фунта (1 фунт = 0,453592 кг. — Прим. ред.) в неделю. Стоит обратить внимание, что каждому участнику производится расчет необходимых ежедневных калорий в соответствии с первоначальной массой тела, после чего от этой цифры вычитают 500–1000 ккал, причем первоначальный фокус направлен на снижение потребления жиров, после чего (через несколько недель) применяют концепцию баланса и ограничения калорий и жиров.
Снижение потребления калорий имеет первостепенное значение для лиц с высоким риском развития сахарного диабета 2-го типа, хотя последние доказательства свидетельствуют о том, что качество потребляемых в рационе жиров более важно, чем общее их количество. Например, средиземноморская диета, богатая мононенасыщенными жирами, может помочь в профилактике сахарного диабета 2-го типа. В то время как должны приветствоваться общие здоровые низкокалорийные паттерны питания, есть также некоторые свидетельства того, что определенные диетические компоненты влияют на риск развития сахарного диабета. Более высокое потребление орехов, ягод, йогурта, кофе и чая связаны со снижением риска развития сахарного диабета, в то время как красное мясо и подслащенные сахаром напитки — с повышенным риском развития этого заболевания.
Акцент на физическую активность
Повышение физической активности направлено на достижение расхода не менее 700 ккал/нед за счет именно дополнительной активности. Для удобства эта цель описана в виде как минимум 150 мин физической активности умеренной интенсивности в неделю, аналогичной по интенсивности для быстрой ходьбы. Участникам было предложено распределить свою активность в течение недели с минимальной частотой 3 раза в неделю и как минимум — по 10 мин за сеанс, однако сопоставимыми можно считать максимум 75 мин силовых тренировок.
Указанный объем физической активности у пациентов с преддиабетом показал такие положительные эффекты, как улучшение чувствительности к инсулину и уменьшение количества жировой ткани в области живота у детей и людей молодого возраста, в связи с чем рекомендуется продвигать Программу профилактики сахарного диабета, включая ее акцент на физической активности, всем лицам с повышенным риском развития сахарного диабета 2-го типа. Превентивные эффекты упражнений, по-видимому, распространяются и на профилактику гестационного сахарного диабета.
Современные технологические возможности
Платформы информационных технологий могут эффективно предоставлять основные компоненты Программы по профилактике сахарного диабета, способствовать уменьшению массы тела, снижению риска развития сахарного диабета и сердечно-сосудистых заболеваний, а также экономии средств. Недавние исследования поддерживают концепцию доставки контента через небольшие виртуальные группы, социальные интернет-сети, мобильные телефоны и другие устройства. Подтверждена эффективность специальных мобильных приложений для уменьшения массы тела и профилактики сахарного диабета ввиду их способствования снижению уровня гликозилированного гемоглобина в крови у лиц с преддиабетом.
В рамках Программы по предупреждению и распознаванию сахарного диабета Центров по контролю и профилактике заболеваний (Centers for Disease Control and Prevention (CDC) Diabetes Prevention Recognition Program) началось сертифицирование электронных и мобильных медико-санитарных методов воздействия как эффективных средств для вмешательств на основе Программы по профилактике сахарного диабета, которые можно рассматривать наряду с более традиционными программами с непосредственным участием врачей или тренеров. Недавнее исследование показало, что общемобильный подход к управлению содержанием Программы по профилактике сахарного диабета может быть эффективным в качестве средства профилактики, по крайней мере в краткосрочной перспективе, у людей с избыточной массой тела и ожирением с высоким риском развития сахарного диабета.
Некоторые особенности программы
Отмечается, что с целью реализации подхода по уменьшению массы тела и повышению физической активности в рамках программы применяют индивидуальную модель лечения, а не групповой подход, что дополнительно позволяет оценить эффективность каждой модели с учетом популяционного разнообразия участников. Вмешательство осуществлялось как структурированная основная учебная программа, за которой следует более гибкий подход в виде отдельных сеансов, групповых классов, мотивационных кампаний и др. Базовая учебная программа, состоящая из 16 сессий, была завершена в течение первых 24 нед и включала разделы по уменьшению потребления калорий, повышению физической активности, самоконтролю, поддержанию здорового образа жизни, а также психологическим, социальным и мотивационным проблемам.
Цена вопроса
Модель экономической эффективности предполагала, что вмешательство в образ жизни, используемое в Программе по профилактике сахарного диабета, было экономически целесообразным, что и было подтверждено фактическими данными о расходах в рамках вмешательства. Групповая доставка контента в сообществах или в рамках первичной медико-санитарной помощи может снизить общие расходы, в то же время способствуя уменьшению массы тела и снижению риска развития сахарного диабета.
Фармакологическое вмешательство
Рекомендуется обратить внимание на два важных момента:
1. Терапию метформином для профилактики сахарного диабета 2-го типа следует рассматривать у пациентов с преддиабетом (особенно имеющих индекс массы тела ≥35 кг/м2), лиц в возрасте <60 лет и женщин с предшествующим гестационным сахарным диабетом.
2. Долгосрочное применение метформина может быть ассоциировано с дефицитом витамина B12, поэтому следует рассматривать необходимость периодического измерения уровня этого витамина в крови у пациентов, получающих метформин на постоянной основе, особенно у лиц с анемией или периферической нейропатией.
Фармакологические агенты, такие как метформин, ингибиторы альфа-глюкозидазы, орлистат, агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида-1, а также тиазолидиндионы, могут в разной степени снижать частоту развития сахарного диабета у лиц с преддиабетом, как показано в результатах различных исследований, однако ни один из них не одобрен Управлением Соединенных Штатов Америки по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных препаратов (U.S. Food and Drug Administration) специально для профилактики сахарного диабета. В любом случае необходимо сбалансировать соотношение риск/польза для каждого лекарственного средства. Стоит отметить, что метформин имеет самую большую доказательную базу и продемонстрировал долгосрочную безопасность в качестве фармакологической терапии для профилактики сахарного диабета. Для других лекарственных средств необходимо учитывать стоимость, побочные эффекты и долгосрочную эффективность.
Отмечается, что эффективность метформина в целом оказалась несколько менее высокой по сравнению с модификацией образа жизни в рамках Программы по профилактике сахарного диабета, хотя с течением времени различия стали еще менее отличимыми. Более того, это лекарственное средство оказалось равноценно эффективным по сравнению с изменениями образа жизни среди лиц с индексом массы тела ≥35 кг/м2, но ненамного лучше, чем плацебо у лиц в возрасте старше 60 лет. В рамках Программы по профилактике сахарного диабета у женщин с гестационным сахарным диабетом в анамнезе применение метформина оказалось равноценным модификации образа жизни и привело к снижению риска развития сахарного диабета на 50%, причем оба вмешательства оставались эффективными в течение 10-летнего периода наблюдения. Тем не менее метформин следует рассматривать как вариант профилактики для лиц с высоким риском развития сахарного диабета (например с гестационным сахарным диабетом в анамнезе или с индексом массы тела ≥35 кг/м2), однако помнить о необходимости мониторинга уровня витамина В12 в крови пациентов, постоянно применяющих метформин.
Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний
Основным постулатом является то, что для пациентов с преддиабетом предлагается скрининг и менеджмент модифицируемых факторов риска развития кардиоваскулярных заболеваний, поскольку у этих людей часто отмечают различные сердечно-сосудистые факторы риска, включая артериальную гипертензию и дислипидемию, и, соответственно, они подвержены более высокому риску развития этих заболеваний. Несмотря на то что цели лечения пациентов с преддиабетом являются такими же, как и в отношении населения в целом, необходима повышенная бдительность для выявления и менеджмента этих и других сердечно-сосудистых факторов риска (например курения).
Обучение и поддержка самоуправления сахарным диабетом
Отмечается, что программы обучения и поддержки самоуправления сахарным диабетом, несмотря на наличие значительных препятствий (например ввиду отсутствия программ реимбурсации таких подходов), могут быть подходящими и для пациентов с преддиабетом для выработки и приверженности поведению, которое может предотвратить или замедлить развитие сахарного диабета 2-го типа.
Подписывайтесь на наш Telegram-канал, Viber-сообщество, Instagram, страничку Facebook, а также Twitter, чтобы первыми получать самые свежие и актуальные новости из мира медицины.
- American Diabetes Association (2018) Prevention or Delay of Type 2 Diabetes: Standards of Medical Care in Diabetes-2018. Diabetes Care, 41(Suppl. 1): S51–S54.
Олег Мартышин
