Атеросклероз коронарных артерий развивается быстрее у пациентов с сахарным диабетом и приводит к более высокой заболеваемости сердечно-сосудистыми патологиями в целом и смертности по причине этих заболеваний у таких пациентов по сравнению с лицами без сахарного диабета. Результаты множества внутрисосудистых ультразвуковых исследований показывают, что прогрессирование атеросклероза может быть замедлено или вовсе остановлено при применении терапии, снижающей уровень липидов в крови (антигиперлипидемической терапии).
Однако указывается, что подобного рода благоприятные изменения, как правило, менее выражены у пациентов с сахарным диабетом по сравнению с лицами без этого заболевания, даже несмотря на достижение аналогичного снижения уровня холестерина липопротеинов низкой плотности в крови. Кроме того, плохой гликемический контроль у пациентов с сахарным диабетом ассоциирован с прогрессированием атеросклеротических изменений, а само наличие сахарного диабета считается весомым предиктором прогрессирования атеросклероза, также несмотря на достижение даже очень низких уровней холестерина липопротеинов низкой плотности в крови у пациентов с сахарным диабетом.
Атеросклеротические изменения развиваются не только быстрее, но и ранее у пациентов с сахарным диабетом, уменьшая при этом продолжительность их жизни. Нарушение гликемического гомеостаза оказывает непосредственное стимулирующее влияние на формирование, увеличение количества и размеров атеросклеротических бляшек, при этом пациенты с сахарным диабетом подвержены такому же риску развития первого инфаркта миокарда, сопоставимому с риском развития повторного инфаркта миокарда у пациентов без сахарного диабета, но перенесших по меньшей мере один инфаркт миокарда. Вследствие этого пациенты с сахарным диабетом и ишемической болезнью сердца подвержены более высокой заболеваемости и смертности по сравнению с лицами без сахарного диабета.
Состав атеросклеротической бляшки является важным фактором, связанным с последующими клиническими проявлениями заболевания. На основании внутрисосудистого ультразвукового исследования можно выделить шесть фенотипов атеросклеротических бляшек соответственно описанию Комитета по сосудистым повреждениям Американской ассоциации сердца (American Heart Association’s Committee on Vascular Lesions). Эти фенотипы выглядят следующим образом:
- Повреждение отсутствует (no lesion — NL).
- Патологическое утолщение интимы (pathologic intimal thickening — PIT).
- Фиброзная бляшка (fibrous plaque — FP).
- Бляшка с фиброкальцинозом (fibro-calcified plaque — FcP).
- Фиброатерома с толстой крышкой (thick cap fibro-atheroma — ThCFA).
- Фиброатерома с тонкой крышкой (thin cap fibro-atheroma — TCFA).
Фиброатеромы являются факторами риска развития сердечно-сосудистых событий (причем фиброатерома с тонкой крышкой — наиболее неблагоприятным).
В связи с этим ученые Чехии и Соединенных Штатов Америки провели исследование, целью которого стало сравнение изменений фенотипов атеросклеротических бляшек во время применения антигиперлипидемической терапии с использованием трехмерной реконструкции коронарных артерий на основании одновременных данных внутрисосудистого ультразвукового 3D-исследования с функцией виртуальной гистологии и коронарной ангиографии у пациентов с сахарным диабетом по сравнению с лицами без этого заболевания. Результаты этой работы опубликованы 7 декабря 2017 г. в журнале «Cardiovascular Diabetology» («Сердечно-сосудистая диабетология»).
Информация о пациентах получена из базы данных исследования PREDICT, оценивающего способность прогнозировать поведение атеросклеротических бляшек во время интенсивной антигиперлипидемической терапии статинами. Из этой когорты отобраны пациенты с сахарным диабетом, за исключением его 1-го типа. Во всех случаях у пациентов исследовали только один определенный максимально измененный, но наиболее проксимальный сегмент одной коронарной артерии.
Несмотря на достижение аналогичных уровней холестерина липопротеинов низкой плотности в крови по сравнению с пациентами без сахарного диабета, у пациентов с этим заболеванием выявлено прогрессирование атеросклеротического процесса. Кроме того, авторы установили значительную корреляцию между изменениями уровней холестерина липопротеинов низкой плотности в крови и изменениями площади атеросклеротических бляшек, но только лишь у лиц без сахарного диабета.
Наиболее существенным различием состава атеросклеротических бляшек оказалось большее количество фиброзной ткани в них у пациентов с сахарным диабетом. В обеих когортах участников, как заявляют авторы, регрессия бляшек обусловлена уменьшением количества некротической и средней площади кальцифицированной тканей. У пациентов с сахарным диабетом изменения состава атеросклеротических бляшек оказались ассоциированными с изменениями провоспалительного статуса согласно уровням высокочувствительного С-реактивного белка в крови, однако подобные изменения оказались статистически незначимыми у лиц без сахарного диабета. Хотя следует заметить, что в когорте последних изменения уровней высокочувствительного С-реактивного белка коррелировали с количеством случаев выявленного фенотипа фиброатеромы с тонкой крышкой.
У пациентов с сахарным диабетом установлена корреляция уровня глюкозы в крови с прогрессией атеросклеротического процесса, а также составом атеросклеротической бляшки (особенно с количеством фиброзной и некротической ткани). Сравнительный анализ продемонстрировал, что быстрая прогрессия атеросклеротического процесса является более частым явлением среди пациентов с сахарным диабетом. Тем не менее авторы акцентируют внимание на том, что количество случаев выявления фенотипа фиброатеромы с тонкой крышкой было фактически равнозначным в обеих когортах (24,8 и 23,4%). Однако у пациентов с сахарным диабетом за период наблюдения частота развития (или первого выявления) этого фенотипа оказалась сравнительно выше (20,3% против 12,6%).
Резюмируя, ученые выделили основные результаты этого исследования:
- Атеросклеротические бляшки коронарных сосудов расширяют профиль риска у пациентов с сахарным диабетом, несмотря на применение антигиперлипидемической терапии и на достижение аналогичных лицам без сахарного диабета уровней холестерина липопротеинов низкой плотности в крови.
- Фенотип бляшки с наивысшим риском развития сердечно-сосудистых событий (фиброатерома с тонкой крышкой) впервые развивался наиболее часто у пациентов с сахарным диабетом за время исследования.
- Атеросклеротический процесс продолжает прогрессировать как на ранней, так и на более поздних стадиях у пациентов с сахарным диабетом, тогда как у лиц без этого заболевания выявлена регрессия бляшек при применении антигиперлипидемической терапии.
- Изменения состава атеросклеротических бляшек оказались более выраженными в более ранних фенотипах (патологическое утолщение интимы) по сравнению, например, с фиброатеромой с тонкой крышкой, и эти изменения прогрессировали у пациентов с сахарным диабетом.
По всей видимости атеросклеротический процесс отличается у пациентов с сахарным диабетом и лиц без него. Факторы, которые могут играть важную роль в более быстром прогрессировании атеросклероза у пациентов с сахарным диабетом: воспаление, неоваскуляризация и кровоизлияния внутри бляшек. Неоваскуляризация способствует дополнительному доступу для воспалительных клеток и, таким образом, коррелирует с воспалением. Цитокины снижают продукцию коллагена клетками гладких мышц сосудов и усиливают продукцию матриксных металлопротеиназ, что еще больше нарушает стабильность атеросклеротических бляшек путем разрушения фиброзной крышки.
Металлопротеиназа является известным и важным фактором ремоделирования сосудов и нестабильности атеросклеротических бляшек. Инсулинорезистентность также ассоциирована с ремоделированием сосудистой стенки, поэтому новые сосуды более подвержены разрывам, что и приводит к кровотечениям внутри бляшек.
Авторы акцентируют внимание на том, что прогрессирование атеросклеротических изменений у пациентов с сахарным диабетом может быть обусловлено худшим ответом на антигиперлипидемическую терапию, а также повышенным провоспалительным статусом.
В заключение исследователи пришли к выводу, что атеросклеротические бляшки у пациентов с сахарным диабетом демонстрируют более широкий профиль риска, и эти различия продолжают прогрессировать, несмотря на снижение уровня липидов и на достижение аналогичных уровней холестерина липопротеинов низкой плотности в крови у обеих групп пациентов. Отмечается, что в отличие от группы участников без сахарного диабета, пациенты с имеющейся патологией не достигли столь значительного снижения уровня холестерина липопротеинов низкой плотности в целом, что, по-видимому, свидетельствует о более низкой эффективности антигиперлипидемической терапии у пациентов с сахарным диабетом.
Это открытие может объяснить некоторые различия, отмеченные в настоящем исследовании. Фенотип фиброатерома с тонкой крышкой, установленный виртуальной гистологией, вероятно, не лучший дискриминатор для определения атеросклеротических бляшек с высоким риском при сахарном диабете, поскольку он выявлен в обеих группах пациентов с одинаковой частотой.
По мнению авторов, эти результаты должны привести к дальнейшему анализу прогрессирования атеросклеротического процесса у пациентов с сахарным диабетом и к разработке новых терапевтических стратегий, которые могут повысить эффективность антигиперлипидемической терапии, способствовать достижению более выраженного снижения уровней холестерина липопротеинов низкой плотности в крови и замедлению прогрессирования атеросклероза у пациентов с сахарным диабетом.
- Kovarnik T., Chen Z., Mintz G.S. et al. (2017) Plaque volume and plaque risk profile in diabetic vs. non-diabetic patients undergoing lipid-lowering therapy: a study based on 3D intravascular ultrasound and virtual histology. Cardiovasc. Diabetol., 16(1): 156.
Олег Мартышин
