Избыточная масса тела и ожирение: как улучшить лечение?

4 січня 2018 о 17:52
1582

11231313566Избыточная масса тела и ожирение — общие проблемы со здоровьем, значительно повышающие риск развития других патологических состояний и заболеваний. Распространенность этих патологий стремительно возрастает в развивающихся странах и уже стала серьезной проблемой общественного здравоохранения, поскольку, по официальным данным Всемирной организации здравоохранения (World Health Organization), уже в 2008 г. по меньшей мере 500 млн человек во всем мире имели ожирение. Так, например, согласно результатам исследования SEEDO 2011 (Spanish Society for the study of Obesity — Испанское сообщество по изучению ожирения), распространенность ожирения (индекс массы тела >30 кг/м2) в Испании составляет в среднем 14,5% (13,3% — среди мужчин и 15,7% — среди женщин), а в совокупности избыточная масса тела (индекс массы тела >25 кг/м2) и ожирение охватывают 53% населения этой страны. Избыточная масса тела и ожирение значительно сокращают продолжительность жизни, при этом увеличивая как индивидуальные, так и национальные/глобальные расходы на здравоохранение.

В настоящее время имеются конкретные научные доказательства того, что ожирение является весомым предиктором риска развития метаболических нарушений, таких как дислипидемия, артериальная гипертензия и сахарный диабет, а также потенциальной причиной преждевременной смертности. Развитие избыточной массы тела и ожирения в значительной степени можно предотвратить. Благоприятные условия и общественность играют важную роль в индивидуальном соблюдении более здорового образа жизни, выборе полезных продуктов питания, повышении физической активности и, следовательно, в профилактике и лечении пациентов с избыточной массой тела и ожирением.

И хотя уменьшение массы тела может быть достигнуто в довольно короткий срок — этот успех трудно поддерживать в долгосрочной перспективе, и именно по этой причине исследования, которые могут принести пользу такой категории пациентов, имеют фундаментальное значение. При этом крайне важно, чтобы пациенты полноценно и перманентно интегрировали эти изменения в свою жизнь.

Новые руководящие принципы, опубликованные Американским колледжем кардиологии (American College of Cardiology), Целевой группой Американской ассоциации сердца по практическим рекомендациям (American Heart Association Task Force on Practice Guidelines) и Сообществом по изучению ожирения для менеджмента избыточной массы тела и ожирения у взрослых лиц (The Obesity Society for the Management of Overweight and Obesity in Adults), при разработке которых изучены меры по улучшению поддержания уменьшенной массы тела, сообщают, что во всех испытаниях, в которых участники добивались уменьшения массы тела, выявлено, что дальнейшая динамика этого процесса после периода наблюдения значительно ухудшилась. Эти результаты наглядно демонстрируют, что необходимы дополнительные исследования для изучения способов улучшения динамики уменьшения массы тела в долгосрочной перспективе, а при достижении целевых результатов — поддержания стабильной массы тела.

Отмечается, что поведенческие и направленные на модификацию образа жизни вмешательства являются эффективными для способствования первоначальному уменьшению массы тела. Исходя из этого, испанские ученые провели рандомизированное многоцентровое исследование «IMOAP: Group motivational intervention in overweight/obese patients in primary prevention of cardiovascular disease in the primary healthcare area» («Групповое мотивационное вмешательство в отношении пациентов с избыточной массой тела или ожирением с целью первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний в рамках первичной медико-санитарной помощи»), которое заключается прежде всего в оценке эффективности мотивационного группового вмешательства по сравнению с традиционным изолированным подходом, направленным на уменьшение и поддержание стабильной массы тела у пациентов с избыточной массой тела или ожирением. Также исследователи стремились определить, является ли это вмешательство более эффективным в отношении снижения риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, связанных с избыточной массой тела и ожирением. Результаты этой работы опубликованы 20 июня 2017 г. в журнале «BMC Family Practice».

Все участники (n=846; 77,19% женщин и 22,81% мужчин) были разделены на 2 когорты: вмешательство (47,28%) и контроль (52,72%). Медианный возраст испытуемых составил 55,49±11,5 и 57,69±22,1 года, средняя масса тела — 87,1±14,8 и 85,5±13,9 кг (контрольная группа и группа вмешательства соответственно), а средний индекс массы тела — 34,1±4,8 в обеих когортах. Пациентов контрольной группы посещали каждые 3 мес, при этом каждый раз лечащие врачи предоставляли им рекомендации по модификации образа жизни, физическим упражнениям, приверженности гипокалорийной диете, содержащей 1200–1500 ккал, а также регистрировали антропометрические данные (масса тела, рост и окружность талии). Анализы крови проводились на начальном этапе специалистом в области здравоохранения, далее — через 12 мес и на момент окончания наблюдения (24 мес) и включали: уровни триглицеридов, аполипопротеинов А и В, холестерина липопротеинов низкой и высокой плотности.

Участникам группы вмешательства в дополнение к аналогичному в группе контроля подходу предлагали посещать групповое мотивационное вмешательство 1 раз в 2 нед с 1-й по 12-ю неделю, а затем ежемесячно с 13-й по 32-ю неделю, при этом каждая сессия длилась 1 ч.

Первичным исходом стала динамика изменения массы тела участников группы вмешательства по сравнению с контрольной когортой за период наблюдения, а вторичным — аналогичное сравнение, но только участников, чья первоначальная масса тела уменьшилась на 5% или более в течение 12 и 24 мес, а также на 10% и более за тот же период.

Как отмечают исследователи, за первый год испытания масса тела участников контрольной группы уменьшилась в среднем на 1,3 кг, а в группе мотивационного вмешательства — на 1,8 кг. Уменьшение массы тела хоть и было более выраженным в группе вмешательства, но не достигло статистически значимого результата. Однако за второй год сообщается об уменьшении массы тела пациентов контрольной группы в среднем на 1 кг, тогда как аналогичный показатель в когорте мотивационного вмешательства составил 2,5 кг, и эта разница оценена как статистически значимая.

Одной из поставленных целей стало уменьшение массы тела на 5% в группе вмешательства за первый год наблюдения. В этой ситуации выявлена аналогичная статистическая оценка картины, поскольку исследователи выявили, что большее число пациентов в первый год достигло этой цели в группе мотивационного вмешательства по сравнению с контрольной когортой (22,6% против 16,6%), а за второй год наблюдения — 26,9% против 18,1% соответственно. Уменьшение массы тела на 10% за первый год отмечено у 4% участников контрольной группы по сравнению с 6,7% в группе мотивационного вмешательства. За второй год — 5 и 8% соответственно. Также авторы отмечают значительные улучшения относительно некоторых параметров (уровни триглицеридов и аполипопротеинов А и В в крови) сердечно-сосудистого риска.

Примечательно, что в настоящем исследовании приверженность оказалась лучшей в когорте мотивационного вмешательства по сравнению с контрольной группой со значительно меньшими потерями участников за второй год испытания в первой, что подтверждает долгосрочную эффективность группового мотивационного подхода среди пациентов с избыточной массой тела или ожирением.

Показано, что умеренное уменьшение массы тела на 5–10% от первоначального показателя оказывает благоприятное влияние на сердечно-сосудистые факторы риска, связанные с избыточной массой тела или ожирением. Более того, иные исследования вмешательства в образ жизни также демонстрируют, что умеренное уменьшение массы тела может помочь предотвратить или отсрочить развитие сахарного диабета 2-го типа и артериальной гипертензии. Именно поэтому авторы считают, что вмешательства, направленные на изменение привычек питания и повышение ежедневной физической активности в целях пропаганды здорового образа жизни, являются наилучшими вариантами решения проблемы избыточной массы тела и ожирения, а в совокупности с психологической поддержкой, что подтверждается результатами настоящего исследования, этот подход повышает эффективность такого комп­лексного вмешательства и способствует более стабильному поддержанию уменьшенной массы тела даже в долгосрочной перспективе.

По заключению авторов, результаты проведенного исследования продемонстрировали, что сочетание традиционного подхода, в настоящее время предлагаемого пациентам с избыточной массой тела или ожирением, с групповыми мотивационными вмешательствами в рамках первичной медико-санитарной помощи в дополнение к регулярным встречам с лечащим врачом значительно улучшает уменьшение и поддержание уменьшенной массы тела, а также некоторые связанные с избыточной массой тела и ожирением кардиоваскулярные факторы риска. Кроме того, авторы акцентируют внимание на том, что может потребоваться улучшение клинической практики с целью сосредоточения усилий на психологических аспектах, которые способствуют уменьшению массы тела у пациентов с ожирением или избыточной массой тела. Даже если для этого требуются организационные изменения, как считают авторы, следует приложить необходимые усилия, учитывая, что выгоды, полученные пациентами в рамках настоящего исследования, сполна оправдывают такой тип вмешательства.

  • Rodriguez-Cristobal J.J., Alonso-Villaverde C., Panisello J.M. et al. (2017) Effectiveness of a motivational intervention on overweight/obese patients in the primary healthcare: a cluster randomized trial. BMC Fam. Pract., 18(1): 74.

Олег Мартышин