Детское ожирение становится все более распространенной проблемой для здравоохранения, связанной с повышенным кардиометаболическим риском, снижением качества жизни ребенка и долгосрочными неблагоприятными последствиями для здоровья популяции в целом. В текущих клинических гайдлайнах рекомендуется интенсивное поведенческое вмешательство при лечении детей с ожирением и установлены минимальные пороговые значения в отношении длительности подобных процедур.
Тем не менее достижение этого минимально необходимого порога в клинических условиях было поставлено под сомнение из-за отсутствия возможностей, в том числе физических и финансовых, особенно среди групп с низким доходом и расовыми различиями, в связи с чем возникает неудовлетворенная потребность в эффективных, доступных и масштабных подходах в данном направлении.
Интеграция клинических и общественных моделей вмешательства потенциально может обеспечить более эффективное и стабильное лечение, чем каждая система по отдельности. Члены клинической группы проводят скрининг здоровья и лечебные мероприятия, а представители общественной системы предоставляют рекреационные объекты (места отдыха и развлечений) и персонал для внедрения фитнес-программ, кулинарных занятий и других групповых развлечений для детей.
Эта интегрированная модель предлагает несколько преимуществ: персонал клиники может предоставлять индивидуальные консультации и лечение для устранения осложнений ожирения, а центры отдыха являются местными и доступными объектами, имеют расширенные рабочие часы и специализированный штат для оказания социальной поддержки.
В связи с этим группа ученых из Соединенных Штатов Америки разработала комплексную модель лечения (клиническую и общественную), основывающуюся на партнерстве между академическим медицинским центром и муниципальными парками/рекреационным агентством. Целями настоящего проспективного когортного рандомизированного контролируемого исследования являются описание реализации интегрированного партнерства между клиниками и общественностью для лечения детей с ожирением и оценка эффективности комплексного лечения в отношении индекса массы тела и здоровья ребенка в целом. Результаты этой работы опубликованы 13 декабря 2017 г. в журнале «Pediatrics».
Изначально авторы выдвигают гипотезу о том, что представленная интегрированная модель более эффективна по сравнению с традиционным сугубо клиническим подходом. Период наблюдения составил 6 мес, а возраст пациентов — от 5 до 11 лет (в среднем — 9,1 года). Исключены дети с медицинскими причинами ожирения (гипотиреоз, синдром Кушинга и т.д.). Все участники в равных пропорциях разделены на 2 когорты: обычный подход (пациенты с ожирением и их опекуны ежемесячно встречаются с клиницистами, диетологами, психиатрами/психологами для мониторинга и контроля образа жизни и состояния здоровья), вмешательство (проводятся дополнительные групповые занятия, которые включают в себя структурированные игры и командные спортивные состязания (6 дней в неделю), кулинарные курсы (1 день в неделю), уроки плавания (2 дня в неделю) и взаимной поддержки (1 день в неделю), при этом обученный персонал полностью контролирует процесс и предоставляет помощь во всех видах деятельности).
Основным результатом интенсивности воздействия стало общее количество часов, проведенных участниками группы вмешательства за дополнительными занятиями в течение 6 мес. На основании этих данных исследователи оценили процент испытуемых, которые отвечали рекомендуемой USPSTF (United States Preventive Services Task Force — Рабочая группа по профилактическим мероприятиям Соединенных Штатов Америки) интенсивности вмешательств для эффективного лечения детей с ожирением (≥26 ч в течение 6 мес).
Основным результатом эффективности лечения стала динамика индекса массы тела детей с учетом того, что этот показатель постоянно повышается в детском и подростковом возрасте. Дополнительные результаты для детей включали: восстановление сердечного ритма за 1 мин после 3-минутного теста с ходьбой, уровень артериального давления, окружность талии, процент жировых отложений, а также лабораторные показатели — уровень липидов, глюкозы, гликированного гемоглобина и инсулина (все натощак).
Отмечается, что 53% детей в рамках настоящего исследования были женского пола, 51% — афроамериканского происхождения, 34% — латиноамериканцы. В составе родителей преобладали матери (87%), а 48% — одинокие родители. Наибольшими препятствиями для участия в испытании стали несовместимые графики работы взрослых, другие детские мероприятия в аналогичное время и транспортные проблемы.
Закономерным для группы вмешательства стало статистически значимое повышение уровня физической активности через 6 мес, однако парадоксальным оказалось увеличение ежедневного употребления напитков на основе сахара и подсластителей в этой же когорте. Авторы отмечают статистически и, что немаловажно, клинически значимое улучшение качества жизни детей из группы вмешательства, пропорционально возрастающее по мере течения исследования. Также в этой когорте выявлено значительно меньшее увеличение окружности талии у детей в течение 6 мес наблюдения.
Потенциальные объяснения увеличения потребления спортивных или сладких напитков авторы связывают с повышением физической активности или увеличением частоты использования торговых автоматов с подслащенными напитками, расположенных на территории парков и баз отдыха.
В заключение авторы пришли к выводам, что комплексное партнерство клиник и общественных систем продемонстрировало выраженные преимущества в отношении лечения детей с ожирением, а представленная интегрированная модель приводит к большей приверженности лечению и значительному улучшению качества жизни детей. Более того, согласно заявлению авторов, при финансовой поддержке Американской ассоциации сердца (American Heart Association) разработано новое, еще более крупное исследование, направленное на оценку внедрения интегрированной модели в различных общественных условиях. Это рандомизированное контролируемое клиническое исследование планирует провести сравнение комплексной интегрированной клинической и общественной модели со стандартным лечением пациентов с ожирением в условиях первичной медико-санитарной помощи в течение 12-месячного периода наблюдения. Этот проект увеличит размер выборки и продолжительность интервенции, а также расширит некоторые другие критерии. Ожидается, что регистрация начнется в январе 2018 г.
- Hoffman J., Frerichs L., Story M. et al. (2017) An Integrated Clinic-Community Partnership for Child Obesity Treatment: A Randomized Pilot Trial. Pediatrics, Dec. 13 [Epub. ahead of print].
Олег Мартышин
