Сахарный диабет 2-го типа является одним из самых распространенных эндокринологических заболеваний во всем мире. Стандарты оказания медицинской помощи Американской диабетической ассоциации (American Diabetes Association Standards of Medical Care), поддерживаемые множеством исследователей, в качестве первоначального вмешательства рекомендуют модификацию образа жизни в виде изменения диетических паттернов и повышения уровня физических нагрузок, и только в случае их неэффективности (недостижения адекватного гликемического контроля) предлагают начинать медикаментозное лечение с помощью метформина как фармакологического агента первой линии.
Согласно этим же стандартам, в случае неэффективности терапии метформином в течение 3 мес следует добавить к схеме лечения один из представителей следующих групп: препараты сульфонилмочевины, ингибиторы дипептидилпептидазы-4, производные тиазолидиндиона, агонисты глюкагоноподобного пептида-1, ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера-2 или инсулин. Эффективность, ценовой аспект и риск развития осложнений при применении отдельных представителей из указанных групп препаратов сравнивали ранее, но поскольку не выявлена значимая разница в эффектах этих лекарственных средств в отношении уровня гликированного гемоглобина в крови, конкретные рекомендации по выбору предпочтительного препарата второй линии из приведенного перечня в настоящее время в руководящих принципах не предоставлены.
В связи с этим израильские ученые провели исследование, в котором сравнили эффективность препаратов второй линии для лечения пациентов с сахарным диабетом 2-го типа (препараты сульфонилмочевины, ингибиторы дипептидилпептидазы-4, производные тиазолидиндиона, агонисты глюкагоноподобного пептида-1) в отношении уровня гликированного гемоглобина и индекса массы тела в течение 12 мес наблюдения. Результаты этой работы опубликованы 30 ноября 2017 г. в журнале «BMJ Open Diabetes Research and Care».
Для этого авторы проанализировали около 50 млн электронных медицинских карт американских пациентов, которые содержат демографические данные, клинические диагнозы, назначения, медицинские манипуляции, различные процедуры, лабораторные показатели и др. Критерии включения: установленный сахарный диабет 2-го типа, применение метформина с последующим добавлением одного из изучаемых препаратов второй линии. Критерии исключения: пациенты с сахарным диабетом 1-го типа, применение более одного препарата второй линии, инсулинотерапия, а также прием препаратов, не входящих в изучение в рамках настоящего исследования.
В результате в исследовании принял участие 40 871 пациент. Выявлено, что в группе лиц, применяющих препараты сульфонилмочевины, наименее часто зарегистрированы случаи изменения комбинации или добавления иных групп лекарственных средств к схеме лечения по сравнению с тремя другими изучаемыми препаратами (16 и более 24% соответственно). В то же время в группах лиц, применяющих производные тиазолидиндиона и препараты сульфонилмочевины, чаще выявлено отсутствие измерений индекса массы тела. Отмечено, что пациенты группы глюкагоноподобного пептида-1 в среднем на 6 лет моложе и среди них преобладали лица женского пола.
Данные об уровнях гликированного гемоглобина в крови за 90 дней до начала лечения препаратами второй линии были доступны для 83% пациентов и за 180 дней — для 95% пациентов. В результате анализа установлено, что эффективность производных тиазолидиндиона, ингибиторов дипептидилпептидазы-4, а также агонистов глюкагоноподобного пептида-1 является сопоставимой, тогда как эффект препаратов сульфонилмочевины — сравнительно ниже. Однако, в то время как применение производных тиазолидиндиона и препаратов сульфонилмочевины оказывает незначительное влияние на индекс массы тела, ингибиторы дипептидилпептидазы-4, а также агонисты глюкагоноподобного пептида-1 приводят к статистически значимому снижению индекса массы тела после 12 мес лечения.
Авторы акцентируют внимание, что наиболее частое применение препаратов сульфонилмочевины в качестве средства второй линии может быть обусловлено более низкой стоимостью лекарственных средств этой группы по сравнению с иными изучаемыми в рамках настоящего исследования, а также наличием препарата, включающего фиксированную комбинацию метформина и сульфонилмочевины.
Отмечено, что производные тиазолидиндиона, предположительно, поддерживают гликозилированный гемоглобин в крови на более стабильном уровне в долгосрочной перспективе (минимум 12 мес) по сравнению с тремя другими изучаемыми группами лекарственных средств, в случае применения которых прогностически со временем этот уровень будет повышаться более выражено.
Стоит обратить внимание, что агонисты глюкагоноподобного пептида-1 чаще назначают женщинам, поскольку в одном из исследований 2005 г. продемонстрирован лучший ответ на лечение именно в женской когорте по сравнению с мужской, а в 2013 г. это подтверждено в рамках другой научной работы. Наконец, агонисты глюкагоноподобного пептида-1 рекомендуют пациентам с более высоким индексом массы тела, вероятно, в связи с его установленным положительным влиянием в отношении уменьшения массы тела, хотя в рамках данной работы подобный эффект отмечен и у ингибиторов дипептидилпептидазы-4.
Подводя итоги исследования, авторы отмечают, что индекс массы тела и уровень гликированного гемоглобина являются важными параметрами для пациентов с установленным сахарным диабетом 2-го типа, однако не менее важной является оценка риска развития побочных реакций и осложнений, связанных с этим заболеванием. По мнению исследователей, эти нюансы следует изучать в последующих работах, при этом наблюдая пациентов в течение более длительных периодов. Другие фокусы внимания должны быть сосредоточены на различиях между отдельными препаратами одной группы, которые могут демонстрировать разные результаты (например препараты сульфонилмочевины).
- Gottlieb A., Yanover C., Cahan A., Goldschmidt Y. (2017) Estimating the effects of second-line therapy for type 2 diabetes mellitus: retrospective cohort study. BMJ Open Diabetes Research and Care, 5: e000435.
Олег Мартышин
