Несмотря на достигнутый в последние годы прогресс в методах лечения, риск развития сердечно-сосудистых заболеваний при сахарном диабете 1-го типа остается более высоким по сравнению с таковым у сопоставимой по возрасту популяции без сахарного диабета. За средний период наблюдения (до 17 лет) в ходе Исследования по контролю сахарного диабета и его осложнений (Diabetes Control and Complication Trial) и наблюдения его распространения в исследовании Эпидемиологии интервенций и осложнений при диабете (Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications) установлено, что в среднем 6,5 года интенсивной антидиабетической терапии приводит к снижению среднего уровня гликозилированного гемоглобина до ≈7% (53 ммоль/моль); к снижению риска развития сердечно-сосудистых заболеваний на 42%; и снижению риска нефатального инфаркта миокарда, инсульта или смерти от сердечно-сосудистых заболеваний (основные атеросклеротические сердечно-сосудистые события) на 57% по сравнению с традиционной терапией, при которой среднее значение гликозилированного гемоглобина ≈9% (75 ммоль/моль). Достоверность протекторного эффекта курса интенсивной терапии продолжительностью в 6,5 года была подтверждена как минимум еще 10-летним периодом наблюдений. За весь период обоих исследований (28 лет) проведение интенсивной терапии снижало частоту развития сердечно-сосудистых заболеваний на 30% по сравнению с традиционной терапией, несмотря на аналогичные уровни гликемии в течение бо`льшей части периода наблюдения эпидемиологии интервенций и осложнений при диабете.
Чтобы обеспечить достоверность выявления эффектов с использованием регрессии Кокса, было введен запрет на дальнейшее исследование факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний до тех пор, пока 100 участников прежней группы Исследования по контролю диабета и его осложнений не перенесли какое-либо сердечно-сосудистое событие. Этот ориентир был достигнут в 2013 г., после чего проведен формальный анализ факторов риска. Во многопараметрической модели Кокса, которая также была скорригирована на возраст, продолжительность сахарного диабета, применение ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента и семейную историю инфаркта миокарда, выявлено, что средний уровень гликозилированного гемоглобина был более сильным предиктором будущих сердечно-сосудистых событий, чем уровень среднего систолического артериального давления, холестерина липопротеинов низкой плотности, циркулирующих триглицеридов и частота пульса.
Однако этот анализ не позволял модулировать ковариационные эффекты во времени и не учитывал возможности влияния гликозилированного гемоглобина на другие факторы риска развития сердечно-сосудистых заболеваний. В этом контексте анализ взаимосвязи важен, поскольку недостаточный или неэффективный контроль гликемии связан с развитием дислипидемии, повышением частоты пульса и артериального давления. Оценке отсроченных изменений в эффектах уровня гликозилированного гемоглобина и традиционных факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний на их наличие посвящено исследование американских клиницистов, опубликованное в журнале «Diabetologia» в июле 2017 г. В работе также рассмотрены потенциальные пути, с помощью которых динамика факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний с течением времени могла бы опосредовать влияние гликозилированного гемоглобина на риск развития сердечно-сосудистых заболеваний в течение 28-летнего наблюдения в ходе Исследования по контролю диабета и его осложнений/Эпидемиологии интервенций и осложнений при сахарном диабете. Масштабные исследования выполнены на основе контракта и при грантовой поддержке Отдела эндокринологии диабета и метаболических заболеваний Национального института диабета, заболеваний пищеварительной системы и почек (Division of Diabetes Endocrinology and Metabolic Diseases of the National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases), США.
В исследовании использованы данные 184 участников с одним или более сердечно-сосудистым заболеванием и осложнениями в результате развития сахарного диабета, отмеченными на протяжении 27 лет наблюдений. Анализ данных показал, что влияние среднего значения гликозилированного гемоглобина на риск развития сердечно-сосудистых заболеваний было постоянным, независимо от течения времени. При повышенных значениях гликозилированного гемоглобина прирост заболеваемости сердечно-сосудистой этиологии составил приблизительно 3,3 случаев на 1000 пациентов в год. Прогнозируемое значение (площадь под кривой) гликозилированного гемоглобина на 10-летний период снизилось примерно с 0,72 по 10–20-летнему интервалу до 0,69 в течение 20–30-летнего интервала, тогда как это же значение для традиционных факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (систолическое артериальное давление, частота пульса, уровень триглицеридов и холестерин липопротеинов низкой плотности) несколько повысилось.
Уровень риска, связанный с каждым из ковариантов, оставался с течением времени неизменным. Однако отмечали косвенный эффект уровня гликозилированного гемоглобина в сыворотке крови на развитие факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний. По сути влияние гликозилированного гемоглобина на риск развития сердечно-сосудистых заболеваний обусловлено его косвенным воздействием на систолическое артериальное давление, частоту пульса, уровень триглицеридов или холестерина липопротеинов низкой плотности. На исходном этапе Исследования по контролю диабета и его осложнений были исключены лица с высоким уровнем артериального давления и гиперхолестеринемией. Таким образом, единственным главным фактором риска, связанным с оперантом, была гипергликемия, которая, естественно, преобладала. Возможно, гипергликемия имеет существенное влияние на ранних стадиях прогрессирования сердечно-сосудистых заболеваний, например атеросклеротического процесса.
Эти результаты имеют клиническое значение для дальнейшего понимания возможных механизмов развития сердечно-сосудистых заболеваний при сахарном диабете 1-го типа. За 20–30 лет наблюдений (27–37 лет течения заболевания) уровень холестерина липопротеинов низкой плотности опосредовал 31% эффекта гликозилированного гемоглобина. Терапия при этом должна быть направлена на снижение уровня холестерина липопротеинов низкой плотности в сыворотке крови. Полученные авторами результаты еще больше усиливают ценность интенсивного контроля гликемии на начальных стадиях развития сахарного диабета, а затем и управления другими факторами риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, поскольку со временем их активность повышается.
- Ionut Bebu I., Braffett B.H., Pop-Busui R. et al. (2017) The relationship of blood glucose with cardiovascular disease is mediated over time by traditional risk factors in type 1 diabetes: the DCCT/EDIC study. Diabetologia, Jul. 16 [Epub. ahead of print].
Александр Гузий
