Фибрилляция предсердий — одно из самых распространенных нарушений ритма сердца — имеет различные факторы риска, среди которых на сегодня не последнюю роль отдают сахарному диабету. Это подтверждается одним из недавно проведенных метаанализов, результаты которого продемонстрировали, что у пациентов с диагностированным сахарным диабетом на 40% более высокий риск развития фибрилляции предсердий по сравнению со здоровыми людьми. Не менее важным фактором риска, независимо ассоциирующимся с фибрилляцией предсердий, считается ожирение, являющееся основным компонентом метаболического синдрома и способствующее развитию сахарного диабета.
В последнее время появляется все больше информации, свидетельствующей о том, что ожирение, сахарный диабет и фибрилляция предсердий тесно взаимосвязаны, а многочисленные данные акцентируют внимание на окислительном стрессе и воспалении как центральных медиаторах фибрилляции предсердий. В связи с этим ученые Соединенных Штатов Америки изучили взаимосвязь между окислительным стрессом, воспалением и фибрилляцией предсердий при диабетической кардиомиопатии. Результаты этой работы опубликованы 29 сентября 2017 г. в журнале «Cardiovascular Diabetology».
Как заявляют авторы, структурное ремоделирование миокарда (интерстициальный фиброз, увеличение количества жировой ткани и др.) является основным фактором, посредством которого ожирение и сахарный диабет обусловливают развитие фибрилляции предсердий. Стоит отметить, что клинически объем перикардиального жира, который коррелирует с увеличением левого предсердия, также связан с повышенным риском развития фибрилляции предсердий. Существуют веские доказательства, что этническая принадлежность имеет не менее важное значение в данном аспекте. В частности, во многоэтническом исследовании по изучению атеросклероза латиноамериканцы, но не афроамериканцы, европейцы или американцы китайского происхождения, продемонстрировали значительную связь между количеством перикардиального жира и риском развития фибрилляции предсердий после корригирования с индексом массы тела.
Увеличение количества жировой ткани приводит к повышению экспрессии как противовоспалительных адипокинов (адипонектин, оментин и т.п.), так и провоспалительных цитокинов (интерлейкины, фактор некроза опухоли-альфа), которые, в свою очередь, также влияют на возбудимость кардиомиоцитов и структуру предсердий в целом. В дополнение к использованию в качестве провоспалительного источника непосредственная инфильтрация миокарда предсердий адипоцитами нарушает миокардиальную архитектуру, приводя к нарушению проводимости, что является критическим фактором, который обусловливает развитие фибрилляции предсердий.
Интерстициальный фиброз является еще одной характерной особенностью структурного ремоделирования предсердий при сахарном диабете. Он включает в себя образование богатой коллагеном миокардиальной ткани, которая также нарушает межклеточную взаимосвязь, препятствует распространению потенциала действия и способствует реэнтерабельному возбуждению, лежащему в основе фибрилляторной активности. Более того, пролиферация и дифференцировка фибробластов в миофибробласты приводит к неблагоприятным гетероклеточным (миоцит — миофибробласт) взаимодействиям посредством электрической, механической и биохимической связи.
В своей работе ученые акцентировали внимание на терапии, направленной на окислительный стресс и воспаление для лечения фибрилляции предсердий при сахарном диабете, поскольку именно они являются одними из важнейших предшественников медиаторов неблагоприятного структурного и электрического ремоделирования предсердий, а нацеливание на прооксидантные и провоспалительные факторы может продемонстрировать существенные перспективы в рамках антиаритмической терапии.
Показано, что перспективным направлением может стать применение тиазолидиндионов — активаторов рецепторов, активирующих пролиферацию пероксисом. Они оказывают выраженный антигипергликемический эффект и широко применяются для лечения пациентов с резистентностью к инсулину и сахарным диабетом. Считается, что механизм действия этого вещества основан на улучшении чувствительности тканей к инсулину путем влияния на жировую ткань, мышцы и печень, где тиазолидиндионы положительно воздействуют на утилизацию глюкозы и снижают ее синтез. Кроме того, тиазолидиндионы, которые оказывают ряд плейотропных эффектов, включая уменьшение выраженности воспаления и ожирения, являются привлекательными агентами для лечения пациентов с хроническими сердечно-сосудистыми заболеваниями.
Также показано, что омега-3-полиненасыщенные жирные кислоты оказывают благотворное влияние на резистентность к инсулину и сахарный диабет 2-го типа путем усиления антиоксидантных защитных механизмов, а также уменьшения накопления метаболитов жирных кислот, обеспечивая цитопротекцию для β-клеток поджелудочной железы. Однако необходимы дальнейшие исследования для всестороннего определения электрофизиологического воздействия жирных кислот на возбудимость предсердий и функции ионных каналов при сахарном диабете.
По заявлению авторов применение витаминов С и Е является многообещающим в аспекте дополнительной терапевтической стратегии, поскольку окислительный стресс играет весомую роль в патогенезе фибрилляции предсердий, а данные витамины демонстрируют положительную эффективность по отношению к окислительному стрессу.
Антиоксидантные и противовоспалительные эффекты статинов широко описаны на различных моделях животных и человека. С другой стороны, статины, по-видимому, демонстрируют ограниченную пользу при первичной профилактике фибрилляции предсердий. Дальнейшие исследования необходимы для определения эффективности статинов в профилактике или лечении ожирения и сахарного диабета, связанных с фибрилляцией предсердий.
Отмечается, что новые данные подтверждают роль ингибиторов дипептидилпептидазы-4 при лечении фибрилляции предсердий. Ингибирование дипептидилпептидазы-4 оказывает противовоспалительные, антиоксидантные и антифибротические эффекты, которые имеют решающее значение в рамках профилактики фибрилляции предсердий при сахарном диабете и ожирении.
Резюмируя проанализированные данные, ученые отмечают, что фибрилляция предсердий, ожирение и сахарный диабет являются взаимосвязанными нарушениями посредством окислительного стресса и воспаления. Оба фактора усугубляют предсердное электрическое и структурное ремоделирование, что приводит к образованию неблагоприятного субстрата, который способствует инициированию и усугублению фибрилляции предсердий. Ученые акцентируют внимание на том, что разработка стратегий на основе механизмов, направленных на уменьшение проявлений окислительного стресса и воспаления, скорее всего, создаст новые, безопасные и эффективные терапевтические возможности для борьбы с растущей эпидемией фибрилляции предсердий, связанной с сахарным диабетом.
Обращаем внимание на то, что выявлен способ ранней и более точной диагностики ишемической болезни сердца, а также предлагаем более детально ознакомиться с рекомендациями ведущих кардиологов.
- Karam B.S., Chavez-Moreno A., Koh W. et al. (2017) Oxidative stress and inflammation as central mediators of atrial fibrillation in obesity and diabetes. Cardiovasc. Diabetol., 16(1): 120.
Олег Мартышин
