Сердечно-сосудистые заболевания и факторы риска развития различных метаболических нарушений тесно связаны с чувствительностью к инсулину, снижение которой играет непосредственную и важную роль в патогенезе сахарного диабета 2-го типа, а также существенно влияет на многие нарушения обмена веществ и связанные с ними заболевания, включая центральное ожирение, гипергликемию, дислипидемию, атеросклеротические сосудистые заболевания и даже артериальную гипертензию. Считается, что эти многочисленные факторы риска могут, в свою очередь, отвечать за двукратное повышение заболеваемости ишемической болезнью сердца, а также повышение смертности от всех причин и от сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с установленным сахарным диабетом 2-го типа по сравнению с лицами, не имеющими этого эндокринологического заболевания.
С точки зрения электрофизиологии интервал Q–T (расстояние от начала комплекса QRS до завершения зубца T) на электрокардиограмме отражает общее время, затрачиваемое на деполяризацию (электрическое возбуждение со сменой заряда клеток) миокарда желудочков (комплекс QRS) и реполяризацию (восстановление электрического заряда, T-волна). Интервал Q–Tc — корригированная (относительно частоты сердечных сокращений) величина интервала Q–T — может не только отображать желудочковые аритмии, поскольку его удлинение непосредственно связано с повышением смертности от всех причин и кардиоваскулярных заболеваний у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа. Показано, что удлиненный интервал Q–Tc имеет непосредственное отношение к различным маркерам сниженной чувствительности к инсулину, таким как абдоминальное ожирение, гиперлипидемия, артериальная гипертензия и гиперинсулинемия. При этом распространенность удлинения интервала Q–Tc относительно высока у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа, возможно, из-за снижения чувствительности к инсулину.
В связи с этим ученые из Китая выдвинули предположение, что снижение чувствительности к инсулину может играть жизненно важную роль в пролонгировании интервала Q–Tc при сахарном диабете 2-го типа, хотя в предыдущих исследованиях была зафиксирована слабая связь резистентности к инсулину с удлиненным интервалом Q–Tc при относительно небольшом размере выборки пациентов с сахарным диабетом 2-го типа. Если можно продемонстрировать тесную взаимосвязь между чувствительностью к инсулину и интервалом Q–Tc, стратегии, направленные на улучшение чувствительности тканей к инсулину, могут улучшить показатели длины интервала Q–Tc на электрокардиограмме и, соответственно, улучшить прогноз у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа. Ввиду вышеизложенного этими учеными проведено исследование, целью которого стало изучение взаимосвязи между чувствительностью к инсулину и интервалом Q–Tc у жителей Китая с диагностированным сахарным диабетом 2-го типа. Результаты этой работы опубликованы 11 сентября 2017 г. в журнале «Diabetology & Metabolic Syndrome» («Диабетология и метаболический синдром»).
Отмечается, что это перекрестное исследование включало 2927 амбулаторных пациентов с установленным сахарным диабетом 2-го типа, наблюдаемых в период с января 2011 г. по декабрь 2015 г. Критериями включения установлены: 1) диагноз сахарного диабета 2-го типа, установленный в соответствии с критериями Американской диабетической ассоциации (American Diabetes Association — ADA) 2011 г.; 2) текущее применение противодиабетических лекарственных средств в течение более 3 мес. Критерии исключения были следующими: 1) сахарный диабет 1-го типа, положительный тест на антитела к декарбоксилазе глутаминовой кислоты или инсулину; 2) пациенты с сахарным диабетом 2-го типа, у которых наблюдалась нестабильность в гликемическом контроле и высокий риск развития гипогликемии, и которые лечились с помощью базально-болюсного инсулина, а также по каким-либо причинам не могли пройти пероральный тест на толерантность к глюкозе; 3) пациенты с фибрилляцией или трепетанием предсердий, атриовентрикулярными блокадами или блокадами ножек пучка Гиса; 4) пациенты с заболеваниями клапанов сердца, перенесенным инфарктом миокарда или операцией на сердце в анамнезе; 5) применение любых лекарственных средств, которые доказано влияют на длину интервала Q–T, таких как трициклические антидепрессанты; 6) пациенты с хроническими заболеваниями печени, заболеваниями почек или злокачественными новообразованиями; 7) чрезмерное употребление алкоголя участниками (более 40 грамм этанола ежедневно для женщин или 60 грамм — для мужчин); 8) пациенты с острыми осложнениями сахарного диабета, такими как гиперосмолярное гипергликемическое состояние или диабетический кетоацидоз; 9) пациенты с другими эндокринными расстройствами, которые могут влиять на метаболизм глюкозы, такие как гипо- или гипертиреоз.
Отмечается, что в рамках исследования учитывались следующие основные переменные: возраст, пол, индекс массы тела, применение некоторых лекарственных средств (противодиабетические препараты, антигипертензивная терапия и статины), вредные привычки (курение и употребление алкоголя), анамнез по поводу ишемической болезни сердца, лабораторные показатели (уровень инсулина, глюкозы, гликозилированного гемоглобина в крови, липидный профиль (триглицериды, общий холестерин, холестерин липопротеинов низкой и высокой плотности), уровень мочевой кислоты, а также некоторые другие переменные. Авторы обращают внимание, что противодиабетические методы лечения включали только вмешательство в образ жизни, инъекции инсулина, применение средств для стимуляции секреции инсулина и прием сенсибилизаторов инсулина.
Выявлено, что в рамках настоящего исследования средний интервал Q–Tc среди всех участников составил 419±32 мс, а распространенность удлиненного интервала Q–Tc составила 23,4%. Как отмечалось ранее, распространенность удлинения интервала Q–Tc значительно выше у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа, но указываются также и многие риски, связанные с этим заболеванием, которые могут способствовать удлинению интервала Q–Tc. Удлиненный интервал Q–Tc может быть связан с табакокурением, ожирением, неалкогольной жировой болезнью печени, артериальной гипертензией, дислипидемией, гиперинсулинемией, ишемической болезнью сердца, толщиной комплекса интима — медиа сонных артерий, диабетической невро- и ретинопатией и др.
Между тем, снижение чувствительности к инсулину является патофизиологической основой сахарного диабета 2-го типа и может лежать в основе вышеперечисленных факторов риска. Эти факторы, связанные со сниженной чувствительностью к инсулину, являются аналогичными в отношении удлинения интервала Q–Tc. В настоящем исследовании выявлено, что чувствительность к инсулину, лечение инсулином, артериальная гипертензия и уровень мочевой кислоты в крови в значительной степени связаны с удлинением интервала Q–Tc, помимо немодифицируемых факторов риска, включающих возраст и пол пациентов, что согласуется с результатами ранее проведенных исследований. Данное исследование показало, что лечение инсулином является независимым фактором риска удлинения интервала Q–Tc.
Что касается взаимосвязи между чувствительностью к инсулину и интервалом Q–Tc, ранее в одном из исследований выявлено, что резистентность к инсулину является важным фактором риска удлинения интервала Q–Tc у женщин с нормальным уровнем глюкозы в крови. Настоящее исследование показало, что снижение чувствительности к инсулину является основным независимым модификатором удлинения интервала Q–Tc. Соответственно, стратегии, направленные на улучшение чувствительности к инсулину, могут способствовать разработке терапевтических методов улучшения показателя длины интервала Q–Tc и связанного с ним прогноза у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа.
Сниженная чувствительность к инсулину является не только патофизиологической основой сахарного диабета 2-го типа, но и может лежать в основе многих метаболических и сердечно-сосудистых заболеваний, включая аномальные уровни глюкозы в крови, дислипидемию, артериальную гипертензию и абдоминальное ожирение, которые составляют основу метаболического синдрома. Каждый компонент метаболического синдрома, который характеризуется также и сниженной чувствительностью к инсулину, является значимым фактором риска развития сердечно-сосудистых заболеваний. Метаболический синдром может способствовать как атеросклерозу в целом, так и образованию атеросклеротических бляшек в частности, а механизмы, возможно, связаны с взаимодействием компонентов метаболического синдрома, которые в той или иной мере способствуют развитию этих процессов.
Несколько проспективных исследований ранее продемонстрировали связь между сниженной чувствительностью к инсулину и тяжестью сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа. Одно из них показало, что резистентность к инсулину является основным предиктором развития сердечно-сосудистых заболеваний у лиц с сахарным диабетом 2-го типа, и что у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа наличие метаболического синдрома ассоциировано с почти пятикратным повышением риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, что также согласуется с результатами данного исследования.
Анализируя результаты исследования с целью установления причинно-следственной связи, авторы обращают внимание, что интервал Q–Tc отражает общее время, затрачиваемое на деполяризацию и реполяризацию миокарда желудочков, а метаболические, морфологические, функциональные и структурные аномалии миокарда могут индуцировать электрическую мембранную дестабилизацию миокарда желудочков и, соответственно, последующее удлинение интервала Q–Tc на электрокардиограмме. При этом инсулинорезистентность и связанная с этим явлением гиперинсулинемия при сахарном диабете 2-го типа могут способствовать развитию специфической формы кардиомиопатии, которая также называется диабетической кардиомиопатией, проявляющейся гипертрофией левого желудочка и диастолической дисфункцией.
Обобщая полученные результаты, авторы заключили, что снижение чувствительности к инсулину связано с удлинением интервала Q–Tc у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа.
Обращаем внимание, что в результате одного из исследований выявлено, что препарат для лечения сахарного диабета снижает риск развития инфаркта миокарда и инсульта, а в другом установлено, что разные виды инсулина показали разную эффективность и безопасность. Также продемонстрировано, что физические упражнения улучшают здоровье людей с сахарным диабетом, и что миндаль полезен при сахарном диабете.
- Yang X.H., Su J.B., Zhang X.L. et al. (2017) The relationship between insulin sensitivity and heart rate-corrected QT interval in patients with type 2 diabetes. Diabetol. Metab. Syndr., 9: 69.
Олег Мартышин
