Сердечно-сосудистые осложнения в 2–4 раза чаще встречаются у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа, чем у людей без этого заболевания. Отдельные обсервационные исследования показали, что у пациентов с установленным сахарным диабетом 2-го типа, которые нуждаются в инсулине, отмечаются более высокие показатели частоты развития сердечно-сосудистых событий. Однако одно из крупных исследований с участием пациентов с повышенным уровнем глюкозы в крови натощак, нарушением толерантности к глюкозе или сахарным диабетом 2-го типа продемонстрировало сходные результаты в отношении сердечно-сосудистых исходов у получавших базальный инсулин гларгин, а также стандартную помощь.
Деглудек — это еще одна разновидность базального инсулина, который является одобренным для применения как у взрослых, так и у подростков и детей с сахарным диабетом. Управление по контролю за продуктами питания и лекарственными средствами Соединенных Штатов Америки (US Food and Drug Administration — FDA) потребовало проведения специализированного предварительного оценочного исследования сердечно-сосудистых исходов для определения сердечно-сосудистой безопасности деглудека по сравнению с гларгином. В связи с этим международная группа ученых провела соответствующее исследование, сравнивающее сердечно-сосудистую безопасность инсулина деглудека и инсулина гларгина у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа, имеющих высокий риск развития сердечно-сосудистых событий (Trial Comparing Cardiovascular Safety of Insulin Degludec versus Insulin Glargine in Patients with Type 2 Diabetes at High Risk of Cardiovascular Events — DEVOTE). Результаты этой работы опубликованы 24 августа 2017 г. в «Журнале медицины Новой Англии» («The New England Journal of Medicine»).
DEVOTE представляет собой двойное слепое рандомизированное сравнительное контролируемое исследование сердечно-сосудистых исходов, проведенное в 438 центрах 20 стран. Как указывалось ранее, участниками стали пациенты с установленным сахарным диабетом 2-го типа, рандомизированные в статистически равных количествах на 2 группы, которым к стандартной терапии добавлены либо деглудек, либо гларгин с частотой приема 1 раз в сутки в промежутке между ужином и сном. Стандартная терапия включала применение как минимум одного перорального либо инъекционного антигипергликемического лекарственного средства. Как отмечают авторы, дополнительно рассматривались две подгруппы пациентов: участники в возрасте 50 лет и старше, имеющие как минимум одну сопутствующую сердечно-сосудистую или почечную патологию, а также пациенты 60 лет и более, имеющие не менее одного дополнительного сердечно-сосудистого фактора риска.
Основными первичными исходами считались летальные случаи по причине сердечно-сосудистого заболевания, а также развитие нефатального инфаркта миокарда либо инсульта. Вторичные конечные точки: количество и частота купированных случаев развития тяжелого гипогликемического состояния. Также в анализе учитывались эпизоды нестабильной стенокардии, требующие госпитализации; уровни гликозилированного гемоглобина и глюкозы в крови натощак; уровень артериального давления; частота сердечных сокращений; уровни липидов; изменения массы тела; индекс массы тела; скорость клубочковой фильтрации и некоторые другие переменные.
Отмечается, что в общей сложности 7637 пациентов приняли участие в исследовании (3818 — группа деглудека, 3819 — гларгина), 98% из них прошли все этапы наблюдения, медианный период которого составил 1,99 года. Среди этих участников у 6509 (85,2%) установлены сердечно-сосудистые заболевания или хронические патологии почек. Средний возраст пациентов составил 65,0 года, при этом средняя продолжительности заболевания сахарным диабетом 2-го типа — 16,4 года, а средний уровень гликозилированного гемоглобина — 8,4±1,7%.
В результате у 325 (8,5%) участников в группе деглудека и у 356 (9,3%) в группе гларгина отмечены случаи наступления первичного исхода, причем не выявлено статистически важной разницы между уровнем смертности в этих двух когортах испытуемых. Всего учеными отмечено 752 случая развития тяжелой гипогликемии, а именно 280 событий у 182 пациентов из группы деглудека, 472 случая — у 252 участников в группе гларгина, что составило 3,7 случая на 100 пациентов в группе деглудека и 6,25 случая на 100 пациентов соответственно в группе гларгина. Одно или несколько событий развития тяжелой гипогликемии отмечены у 187 (4,9%) пациентов в группе деглудека и 252 (6,6%) — в группе гларгина. Кроме того, выявлена более низкая частота развития ночной тяжелой гипогликемии в группе деглудека по сравнению с группой гларгина (0,65 против 1,4 события на 100 пациентов соответственно).
Стоит отметить, что через 24 мес наблюдения средний уровень глюкозы в плазме крови натощак стал значительно ниже в группе деглудека по сравнению с группой гларгина (128±56 против 136±57 мг/дл (7,1±3,1 против 7,5±3,2 ммоль/л) соответственно). Уровень глюкозы в плазме крови натощак за тот же период наблюдения снизился в группе деглудека значительнее, чем в группе гларгина (−39,9 против −34,9 мг/дл (−2,2 против −1,9 ммоль/л) соответственно). Авторы исследования акцентируют внимание, что используемое для анализа среднее изменение сердечно-сосудистых факторов риска от базового уровня до 24 мес наблюдения не отличалось между группами лечения по следующим переменным: массе тела, индексе массы тела, уровню артериального давления, частоте сердечных сокращений, скорости клубочковой фильтрации и уровням липидов в крови (холестерин липопротеинов высокой и низкой плотности, общий холестерин и триглицериды). Также не отмечено существенной статистической разницы между некоторыми другими переменными, такими как, например, количество случаев развития злокачественных или доброкачественных новообразований, частота инициирования приема дополнительных антигипергликемических агентов, общий объем или уровень дозировки болюсного инсулина.
Однако отмечена некоторая разница в частоте развития побочных эффектов, которая составила 44,7 случая на 100 пациенто-лет в группе деглудека и 50,1 — в группе гларгина соответственно, а показатели частоты развития серьезных побочных эффектов составили 44,2 и 49,6 случая соответственно. Отмечено, что частота возникновения отмены приема исследуемых лекарственных средств составила 3,7 и 4,0 случая на 100 пациенто-лет для деглудека и гларгина соответственно.
Резюмируя и анализируя полученные данные, ученые сделали выводы, что в этом исследовании сердечно-сосудистых исходов базальной терапии инсулином у пациентов с установленным сахарным диабетом 2-го типа при высоком сердечно-сосудистом риске зафиксированы не худшие результаты применения деглудека по сравнению с гларгином в аспекте сердечно-сосудистых событий и лучшие показатели сравнительного риска развития гипогликемии, причем с более низкой частотой возникновения как тяжелой, так и ночной тяжелой гипогликемии (на 40 и 53% лучше соответственно). При этом данные результаты достигнуты при эквивалентном гликемическом контроле в двух исследуемых группах. Авторы отмечают, что продемонстрированная безопасность деглудека в отношении сердечно-сосудистых исходов отражена в отдельных компонентах первичного комбинированного результата и аналогична в нескольких предварительно определенных подгруппах.
Обращаем внимание, что физические упражнения, как выявлено, улучшают здоровье людей с сахарным диабетом.
- Marso S.P., McGuire D.K., Zinman B. et al. (2017) Efficacy and Safety of Degludec versus Glargine in Type 2 Diabetes. N. Engl. J. Med., 377(8): 723–732.
Олег Мартышин
