Сахарный диабет 2-го типа часто сопровождается ожирением и множественными нарушениями обмена веществ, что обусловливает повышение заболеваемости и смертности и является существенным финансовым и социальным бременем для общества. Усилия, направленные на изменения образа жизни и питания для профилактики развития избыточной массы тела, не всегда эффективны, особенно в тех случаях, когда ожирение и сопутствующий сахарный диабет являются уже состоявшимся фактом. Лишь немногие пациенты с установленным сахарным диабетом 2-го типа и патологической избыточной массой тела могут эффективно соблюдать предписанные ограничения для долгосрочной коррекции этих состояний на фоне постоянного гликемического контроля. Учитывая, что желудочно-кишечный тракт играет немаловажную роль в регуляции обмена веществ, его необходимо рассматривать как точку приложения терапевтических усилий для нормализации гомеостаза и углеводного обмена при морбидном ожирении и сахарном диабете 2-го типа. Вопреки имеющимся данным о достаточной эффективности бариатрического вмешательства для профилактики и лечения морбидного ожирения и сахарного диабета, метод не нашел широкого распространения в силу разных причин.
Данный систематический обзор и метаанализ 11 рандомизированных клинических исследований, сравнивающих хирургическое и нехирургическое лечение при патологическом ожирении, призван ответить на главный вопрос — о целесообразности и безопасности операций, нацеленных на уменьшение массы тела. А также обсудить основные патофизиологические механизмы, опосредующие уменьшение массы тела и ремиссию сахарного диабета 2-го типа после бариатрических операций, обобщить клинические и биологические предикторы ремиссии сахарного диабета 2-го типа. Работа проведена в первом отделении пропедевтики внутренних болезней при медицинской школе Национального и Каподистского университета и центра сахарного диабета в госпитале общего профиля «Лайко» (Koliaki Chrysi, First Department of Propaedeutic Internal Medicine, Diabetes Centre, Laiko General Hospital, Medical School, National and Kapodistrian University of Athens), Афины, Греция. Результаты опубликованы 10 августа 2017 р. в журнале «Эндокринные нарушения» («Endocrine Disorders»).
Авторы подчеркивают, что хирургия избыточной массы тела (бариатрическая хирургия), получившая распространение в последние годы, рассматривается как мощное и эффективное средство для лечения при патологическом ожирении и сахарном диабете 2-го типа. Создание нового пути пассажа желудочного содержимого по кишечной трубке, минуя «выключенную» двенадцатиперстную кишку, убедительно доказывают положительное влияние на метаболизм глюкозы за счет снижения резистентности к инсулину и увеличения его секреции.
Накоплено немало доказательств, подтверждающих факт длительной ремиссии или же нормализации нарушенного углеводного обмена при инсулиннезависимом сахарном диабете после операций на желудочно-кишечном тракте. Изменение характера пищеварения в ответ на проведенную реконструкцию желудочно-кишечного тракта способствует улучшению метаболических процессов. Широко используемый термин «метаболическая хирургия» применяется к тем типам операций, которые предполагают формирование анатомического обхода верхнего отдела желудочно-кишечного тракта, создавая условия для функционального ремоделирования кишечника, значительно улучшая условия для метаболизма глюкозы.
Основные эффекты, опосредованные уменьшением массы тела в результате бариатрической хирургии, включают: повышение чувствительности тканей к инсулину, улучшение функции β-клеток и увеличение секреции инкретина (глюкагоноподобный пептид), изменение состава и отделения желчных кислот, нормализацию микрофлоры кишечника, повышение метаболизма глюкозы и жиров в кишечнике. Как сообщают авторы, непродолжительный анамнез заболевания сахарным диабетом 2-го типа, хороший гликемический контроль до проведения операции, а также значительное уменьшение массы тела после хирургического вмешательства ассоциируются с более длительной ремиссией сахарного диабета и снижением риска рецидива заболевания после выполнения бариатрической коррекции.
Согласно непосредственным и ближайшим результатам, операции, выполненные на желудочно-кишечном тракте для уменьшения массы тела, в случаях, когда достигнут значительный успех, могут полностью способствовать регрессии сахарного диабета 2-го типа и снижению риска развития сердечно-сосудистых и метаболических событий.
В долгосрочной перспективе метаболическая хирургия может обусловить стойкое уменьшение массы тела, предотвратить развитие сахарного диабета 2-го типа и снизить риск развития новообразований. Коррекция массы тела при имеющемся сахарном диабете 2-го типа способствует нормализации уровня глюкозы в крови, улучшает эффективность гликемического контроля, значительно повышает частоту ремиссии заболевания и позволяет снизить общую и причинную смертность.
В настоящее время рассматриваются в порядке убывания эффективности следующие бариатрические операции, которые выполняются при лечении патологического ожирения и направлены на достижение ремиссии сахарного диабета: билиопанкреатическое шунтирование, анастомоз по Ру с У-петлей, продольная вертикальная резекция желудка (СЛИВ-операция), лапароскопическое бандажирование желудка.
Различие между бариатрическими операциями состоит в их способности ограничивать поступление в организм энергетического материала с пищей. Это достигается за счет уменьшения резервуарной емкости желудка, нарушения мальабсорбции в кишечнике или комбинации этих причин при создании путей обхода верхних отделов желудочно-кишечного тракта. К сожалению, как и при всяком хирургическом вмешательстве, существует риск развития осложнений, характерных для хирургии желудочно-кишечного тракта: развитие демпинг-синдрома, истощение, уменьшение костной массы за счет остеопороза, образование конкрементов в почках и желчном пузыре, развитие абдоминального болевого синдрома, сужение места анастомоза, что в некоторой степени снижает интерес к процедуре. И тем не менее, как сообщают авторы, «метаболическая хирургия» способна индуцировать и поддерживать значительное уменьшение массы тела с помощью различных механизмов, включая ограничение калорийности в результате анатомического ремоделирования желудочно-кишечного тракта, увеличения термогенеза, вызванного едой, модуляции нейрональных путей гипоталамуса, участвующих в энергетическом балансе и регуляции аппетита, менять вкусовые предпочтения и поведенческие особенности при приеме пищи. Что касается улучшения метаболической среды, обусловливающей ремиссию сахарного диабета 2-го типа, положительные эффекты метаболической хирургии в значительной степени опосредуются двумя важными факторами: уменьшением поступления энергетического субстрата усваиваемой пищи из-за глубокого калорийного ограничения и значительного уменьшения массы тела.
Как сообщают авторы, эффект метаболической операции наступает после уменьшения массы тела на ≈10 кг, что способствует резкому увеличению секреции инсулина и повышению чувствительности тканей к нему. Это создает долгосрочные условия для нормализации углеводного обмена, что может рассматриваться как ключевой момент лечения. Влияние бариатрических операций на различные фазы секреции инсулина и повышение чувствительности тканей к нему способствует стойкому уменьшению массы тела.
Изменение пути передвижения пищевого комка (химуса) по кишечной трубке так или иначе положительно влияет на метаболизм желчных кислот и состояние внутрипросветного рН, утилизацию глюкозы в кишечнике, нормализацию кишечной микрофлоры и улучшение метаболизма липидов, что в конечном счете повышает степень ремиссии сахарного диабета и стабилизации массы тела.
Достижение ремиссии заболевания — один из основных показателей эффективности лечения. Во многочисленных исследованиях, приведенных в работе, средний интервал без сахарного диабета 2-го типа после операции оценивается в 8,3 года. Данные ретроспективного когортного исследования с участием большого количества пациентов с сахарным диабетом 2-го типа, подвергшихся хирургической метаболической коррекции, демонстрируют, что у 70% больных достигнута первоначальная полная ремиссия в течение первых 5 лет. Отмечается, что среди этих пациентов у 35% можно ожидать рецидива заболевания на протяжении последующих 5 лет. Необходимо подчеркнуть, что полная ремиссия сахарного диабета 2-го типа, продолжающаяся более 5 лет, может рассматриваться как результат полного излечения, достигнутый оперативным путем.
На Втором саммите по диабетологической хирургии (The 2nd Diabetes Surgery Summit), состоявшемся в 2016 г., с учетом столь оптимистичных результатов бариатрической хирургии при ожирении и сахарном диабете 2-го типа, разработаны рекомендации по ее применению у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа в следующих ситуациях: ожирение III степени с сахарным диабетом, независимо от эффективности гликемического контроля; ожирение II степени и сахарным диабетом 2-го типа с плохо контролируемым гликемическим профилем, несмотря на оптимальную медикаментозную терапию и соблюдение правил поведения. Вопрос хирургической коррекции также может рассматриваться у пациентов с ожирением I степени при неадекватном контроле уровня глюкозы в крови, несмотря на оптимальное лечение.
Таким образом, бариатрическая хирургия, как следует из работы, способствует большему уменьшению массы тела, более длительной и полной ремиссии сахарного диабета 2-го типа, снижению частоты формирования метаболического синдрома и риска развития кардиоваскулярных осложнений. У оперированных пациентов достигнуты улучшение липидного профиля, нормализация кишечной микрофлоры и повышение толерантности к глюкозе, что существенно повышает качество жизни и снижает потребность в медикаментах. Кроме того, у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа и патологической массой тела (индекс массы тела >35 кг/м2) результаты хирургической метаболической коррекции намного более эффективны в уменьшении массы тела и нормализации гликемии по сравнению с медикаментозным лечением и влиянием на модифицируемые факторы риска.
- Koliaki C., Liatis S., le Roux C.W. et al. (2017) The role of bariatric surgery to treat diabetes: current challenges and perspectives. Endocr. Disord., 17(1): 50.
Александр Осадчий
