Сахарный диабет становится все более распространенным заболеванием среди людей пожилого возраста, и по некоторым данным этот показатель достигает 20% у лиц старше 75 лет. При этом установлено, что риск развития микро- и макрососудистых осложнений, включая более высокую распространенность сердечно-сосудистых заболеваний, неуклонно растет пропорционально возрасту. Отмечается, что люди старшего возраста с сахарным диабетом более склонны к развитию сопутствующих заболеваний и более ранней смертности по сравнению с лицами без сахарного диабета аналогичного возраста.
В связи с вышеуказанными проблемами оптимальный выбор антидиабетических лекарственных средств для людей пожилого возраста может быть чрезвычайно сложным, поскольку в данной когорте лиц повышается риск развития гипогликемии и других осложнений при комбинированной терапии. В данном направлении существуют различные исследования, фокусирующиеся на лечении в этих возрастных группах, но до сих пор нет единого мнения относительно того, какой из противодиабетических подходов является идеальным для пациентов пожилого возраста.
Исходя из этого, ученые Объединенных Арабских Эмиратов провели ретроспективное обсервационное исследование местного населения из-за различных социальных, культурных, психологических и диетических особенностей, целью которого стал анализ существующих терапевтических методов, используемых при лечении сахарного диабета 2-го типа у лиц пожилого возраста, являющихся пациентами медицинских и эндокринологических клиник в Дубае. Результаты этого исследования опубликованы 13 июня 2017 г. в «Journal of Metabolic Syndrome».
Авторы изучили медицинские записи 350 пациентов в возрасте старше 65 лет с сахарным диабетом 2-го типа, посещавших лечебные учреждения в период с июня по декабрь 2016 г. Анализировали данные, включающие возраст, пол, уровень гликозилированного гемоглобина, уровни глюкозы в крови натощак и среди дня, применение других лекарственных средств (ацетилсалициловая кислота, блокаторы рецепторов ангиотензина, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, статины), а также действующий индивидуальный антидиабетический режим, который был разделен на 4 подгруппы: 1) пероральный гипогликемический, 2) пероральный гипогликемический плюс базальный инсулин, 3) комбинированные инсулины, 4) базальный болюсный режим.
Исключение составили пациенты с сахарным диабетом и терминальной стадией заболевания почек, требующие диализа; случаи сахарного диабета только с диетическим режимом; пациенты, в течение 3 мес прекратившие медикаментозную терапию в связи с развитием побочных эффектов или непереносимостью лекарственных средств. В результате 16 пациентов из 350 были исключены, из оставшихся 334 участников — 224 женского пола. Возраст 121 пациента — до 70 лет, из них у 29 (24%) выявлен уровень гликозилированного гемоглобина ниже 7%, а среднее значение этого показателя составило 8,1%. Средний уровень глюкозы в крови натощак составил 140 мг/дл, среди дня — 175 мг/дл. В группе пациентов в возрасте старше 70 лет уровень гликозилированного гемоглобина ниже 7% зарегистрирован у 74 (34,7%) участников, а среднее значение этого показателя — 7,76%. Средний уровень глюкозы в крови натощак составил 135 мг/дл, среди дня — 169 мг/дл.
Установлено, что 202 (60,5%) пациента применяли только пероральную антигипергликемическую терапию, инсулин — 72 (21,6%) участника. Из общего количества испытуемых 31 использовал комбинированный инсулин, 41 — базальный болюсный режим, а 19 пациентов — пероральную терапию плюс базальный инсулин. 141 (42,2%) пациент дополнительно принимал ацетилсалициловую кислоту, 251 (75%) — блокаторы рецепторов ангиотензина/ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, 311 (93%) — статины. При этом средний уровень гликозилированного гемоглобина при применении только пероральной терапии составил 7,58 в мужской и 7,69 — в женской когорте. При всех режимах инсулина — 8,90 и 8,69 соответственно. Комбинированный инсулин — 8,64 и 8,46; базальный болюсный режим — 8,16 и 8,39; пероральный плюс базальный болюсный режим — 7,9 и 8,03 соответственно.
Авторы акцентируют внимание на том, что в рамках настоящего исследования бо`льшая доля испытуемых (63,8% участников) были в возрастной категории старше 70 лет. Отмечается, что большинство пациентов в обеих возрастных группах не контролировали целевые уровни гликозилированного гемоглобина, вместе с тем 60,2% пациентов принимали только пероральные антигипергликемические препараты, и при этом в этой же группе испытуемых (как в женской когорте, так и в мужской) достигнут наилучший гликемический контроль. Это важно потому, что на сегодня имеются очень ограниченные данные об управлении сахарным диабетом 2-го типа у людей старческого возраста. Полученные данные свидетельствуют, что средний показатель гликозилированного гемоглобина у пациентов с сахарным диабетом в возрасте до 70 лет составил 8,1%, старше 70 лет — 7,7%. Это почти соответствует практическим руководствам Американского гериатрического общества (American Geriatric Society), в которых рекомендуется достижение целевого уровня гликозилированного гемоглобина в диапазоне 7–7,9%.
Тем не менее результаты недавних исследований свидетельствуют о том, что у людей старческого возраста с сахарным диабетом целевые уровни гликозилированного гемоглобина в диапазоне 8–8,9% демонстрируют лучшие клинические результаты, чем ниже 8%. Более того, в проведенном в США ретроспективном когортном исследовании с участием 71 092 пациентов в возрасте старше 60 лет с сахарным диабетом, авторы пришли к выводу, что показатель гликозилированного гемоглобина ниже 6% ассоциирован с повышением смертности у людей пожилого возраста по сравнению с целевым уровнем выше 8%.
Ученые отмечают, что большинство пациентов используют только пероральный антидиабетический режим терапии даже при высоких показателях гликозилированного гемоглобина, поскольку у них имеются опасения относительно начала инъекционного лечения даже несмотря на то, что в настоящее время стали доступными инсулины длительного действия и, соответственно, все большее количество пациентов можно переводить на подобные инсулины в виде монотерапии или в качестве комбинации с пероральными антигипергликемическими лекарственными средствами.
Установлено, что в когорте пациентов, применяющих только пероральные препараты, 80,7% принимают метформин, а 74,8% — препараты сульфонилмочевины. При этом последние демонстрируют повышенный риск развития гипогликемии и, следовательно, необходимо избегать их применения среди лиц пожилого возраста с сахарным диабетом, кроме второго поколения препаратов сульфонилмочевины, которые ассоциированы с более низкой частотой развития гипогликемии из-за более короткого периода полувыведения. Метформин относительно безопасен для людей пожилого возраста до 70 лет, однако в обзоре литературы показано, что следует избегать его назначения пациентам старше 80 лет.
Указывается, что ингибиторы дипептидилпептидазы-4 являются нейтральными в отношении увеличения массы тела пациентов и не вызывают гипогликемии. Результаты многих исследований свидетельствуют, что эти лекарственные средства являются очень хорошим выбором у людей пожилого возраста, однако долгосрочные эффекты их безопасности до сих пор неизвестны. К тому же, они относительно дороги, а большинство из них выводятся из организма почками и требуют повышенного внимания и строгой коррекции дозы у пациентов с соответствующими заболеваниями.
В заключение исследователи сделали выводы, что пероральные антигипергликемические лекарственные средства наиболее популярны у людей пожилого возраста с сахарным диабетом, отчасти в связи с опасениями относительно инъекционной терапии. Метформин и препараты сульфонилмочевины, по-видимому, являются наиболее популярными лекарственными средствами, причем применяемыми несмотря на внедрение новых антидиабетических агентов, таких как ингибиторы дипептидилпептидазы-2 или ингибиторы натрий-глюкозных котранспортеров 2-го типа. Исходя из этого, следует изменить тенденцию и более широко информировать людей пожилого возраста с сахарным диабетом о возможности применения этих лекарственных средств. Кроме того, учитывая определенные сложности терапии в данной возрастной категории людей, контроль уровня глюкозы в крови должен быть более гибким, а дозы определенных фармакологических агентов следует минимизировать, чтобы избежать гипогликемических эпизодов.
Стоит обратить внимание на недавно опубликованные новые способы снижения риска развития осложнений при сахарном диабете.
- Aijazi I., Zuberi B.J., Mirza H.N. et al. (2017) A Retrospective Review of Anti-Diabetic Regimens in Geriatric Emirati Patients with Type 2 Diabetes and Its Relation to Glycemic Control: A Dubai Hospital Outpatient Clinic Experience. J. Metabolic. Synd., 6: 228.
Олег Мартышин
