В качестве одного из рычагов управления заболеваемостью неинфекционными хроническими болезнями в мире применяется метод скрининга, то есть обширного, программного тестирования населения с целью раннего или своевременного выявления предикторов/признаков заболеваний. В настоящее время среди взрослого населения более 1 млн в Великобритании и около 160 тыс. в Швеции живут с недиагностированным сахарным диабетом. Потенциально точнее их число можно определить путем скрининга.
В августе 2017 г. журнал «Diabetologia» опубликовал результаты исследования эффективности скрининговых мероприятий путем сопоставления клинических данных пациентов (собранных за 10 лет) с сахарным диабетом, выявленным в ходе скрининга и после обращения в клинику. Работа осуществлена при поддержке Медицинского исследовательского совета (Medical Research Council), Великобритания, Шведского совета по труду и социальным исследованиям (Swedish Council for Working Life and Social Research) и Шведского исследовательского совета (Swedish Research Council). Проект Västerbotten Intervention Programme, данные участников которого были задействованы в работе, профинансирован Советом графства Вестерботтен (Västerbotten County Council), Швеция.
Västerbotten Intervention Programme — это проект общественного здравоохранения на уровне сообщества и отдельных лиц в пределах одного округа Швеции. К принятию решения о разработке программы побудили появившиеся в 1970-х годах сообщения об относительно высокой смертности по причине сердечно-сосудистых заболеваний именно в шведском округе Вестерботтен. Проект стартовал в 1985 г. и достиг полного охвата населения округа в 1992 г. По имеющимся свидетельствам исследователей, данная программа общественного здравоохранения оказала положительное влияние на снижение смертности от всех причин и сердечно-сосудистых заболеваний в частности. Авторы данного исследования предлагают рассматривать Västerbotten Intervention Programme в качестве модели для организации систематической универсальной программы скрининга сахарного диабета.
В ходе программы жителей (в возрасте 30; 40; 50 и 60 лет; N=142 037) приглашали к участию в клинических исследованиях, включавших глюкозотолерантный тест с целью скрининга сахарного диабета. В период с 1992 по 2013 г. были выявлены 1024 случая сахарного диабета при скрининге и 8642 — в клинике. Вторая группа фактически состояла из пациентов, диагноз которым был установлен еще до проведения скрининга (N=4506), либо людей, которые не принимали в нем участия (N=4136).
Положительные прогностические значения биохимических скрининговых тестов на выявление сахарного диабета варьируют от 24 до 48%. Это может означать, что более половины пациентов с положительными результатами, вероятно, имеют лишь переходную недиабетическую гипергликемию. Однако по сравнению с нормогликемией у лиц с недиабетической гипергликемией повышен риск сердечно-сосудистых заболеваний и смерти.
В общей сложности в исследуемой популяции выявлено 9666 случаев сахарного диабета, что составляет 6,9% населения. Исходя из данных лиц, включенных в универсальную программу скрининга, авторы обнаружили, что момент установления диагноза сахарного диабета может быть приближен в среднем на 4,6 года посредством выявления бессимптомных индивидуумов.
Лица с диагнозом сахарного диабета, установленным с помощью скрининга, имели лучшие клинические показатели и более низкий уровень смертности от всех причин, сердечно-сосудистых заболеваний, заболеваний почек и ретинопатии. Возможно, наблюдаемый эффект вызван профилактическими вмешательствами среди больных, выявленных при скрининге, но есть два важных обстоятельства, которые могут объяснить некоторые из результатов:
- обеспокоенность состоянием собственного здоровья среди участников скрининга и, как правило, более качественный контроль и приверженность врачебным рекомендациям;
- смещение во времени. Положение основано на том, что медленно развивающееся заболевание с более длительным бессимптомным доклиническим периодом может иметь более продолжительное клиническое течение и лучший прогноз.
Среди явных преимуществ данного исследования — большое количество участников и тот факт, что авторам удалось изучить модель цельной популяционной скрининговой программы для выявления сахарного диабета с последующим наблюдением на протяжении более 20 лет. Учитывая, что диагностические критерии для сахарного диабета в течение периода исследования были пересмотрены, пороговое значение для орального глюкозотолерантного теста было снижено с 7,8 до 7,0 ммоль/л в 1999 г. Примечательно, что в период с 1992 по 1998 г. в этом диапазоне было выявлено всего 10 индивидуумов, причем всех — в ходе скрининга. Среднее время наблюдения было относительно коротким (6,2–7,8 года), но результаты оставались сходными даже после 10 лет наблюдения.
Резюмируя, можно заключить, что популяционное скрининговое исследование в отношении сахарного диабета дает возможность выявления проблемы в более раннем возрасте пациентов, вследствие чего повышается уровень выживаемости и наблюдаются более низкие показатели сердечно-сосудистых, почечных заболеваний и ретинопатии по сравнению с лицами, у которых диагноз сахарного диабета был установлен в связи с обращением в клинику.
- Feldman A.L., Griffin S.J., Fhärm E. et al. (2017) Screening for type 2 diabetes: do screen-detected cases fare better? Diabetologia, Aug. 23. [Epub. ahead of print].
Александр Гузий
