В течение последних трех десятилетий при помощи исследования контроля и осложнений сахарного диабета (Diabetes Control and Complications Trial — DCCT) и его продолжения — наблюдения за эпидемиологией вмешательств и осложнений сахарного диабета (Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications — EDIC) подтверждено, что риск развития микрососудистых и сердечно-сосудистых осложнений при сахарном диабете 1-го типа может быть снижен посредством более интенсивного контроля за уровнем глюкозы. Однако, несмотря на существование множества современных форм инсулина, вводимых с помощью более удобных для пациентов и эффективных способов доставки, достижение и поддержание целевого уровня глюкозы в крови остается нереализуемой целью для некоторых людей с сахарным диабетом 1-го типа.
При этом одним из ключевых барьеров перед достижением целевого контроля за уровнем глюкозы в крови является риск развития гипогликемии. В ходе DCCT установлено, что частота развития тяжелой гипогликемии увеличивается экспоненциально достижению целевого показателя уровня гликозилированного гемоглобина. Другой, не менее важной преградой, является инсулин-индуцированное увеличение массы тела, которое приводит к развитию еще большей инсулинорезистентности и, соответственно, потребности в более высоких дозах инсулина, а также повышению уровня артериального давления и холестерина липопротеинов низкой плотности в крови.
Концепция вспомогательной терапии при сахарном диабете 1-го типа возникла в ответ на эти проблемы и основана на понятии, что, во-первых, добавление перорального лекарственного средства к традиционной инсулинотерапии может помочь улучшить гликемический контроль в целом, и, во-вторых, такие дополнительные терапевтические агенты могут оказывать благоприятное влияние независимо от динамики снижения уровня глюкозы в крови, параллельно уменьшая при этом риск развития соответствующих осложнений сахарного диабета 1-го типа. Таким образом, идеальная вспомогательная терапия может уменьшить потребность в дозе инсулина, снизить уровень гликозилированного гемоглобина без увеличения риска развития гипогликемии, уменьшить массу тела пациента, а также иметь непосредственные эффекты в аспекте снижения риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и увеличения продолжительности жизни.
В связи с этим ученые из Великобритании провели обзор крупнейшего на сегодня исследования терапии метформином при сахарном диабете 1-го типа — уменьшение повреждения сосудов при помощи метформина (REducing with MetfOrmin Vascular Adverse Lesions — REMOVAL). Результаты этой работы опубликованы 2 августа 2017 г. в журнале «Diabetologia».
Метформина гидрохлорид представляет собой простую и недорогую молекулу бигуанида, которая в настоящее время является пероральным лекарственным препаратом первой линии при лечении пациентов с сахарным диабетом 2-го типа согласно рекомендациям международных руководящих принципов. REMOVAL представляет собой многоцентровое двойное слепое плацебо-контролируемое исследование, направленное на устранение нехватки данных о сердечно-сосудистых исходах при использовании метформина в комбинации с инсулином в течение 3 лет при терапии диагностированного сахарного диабета 1-го типа с установленным целевым уровнем гликозилированного гемоглобина 7,0% и при снижении прогрессирования атеросклероза у взрослых людей в возрасте 40 лет и старше с имеющимися тремя или более сердечно-сосудистыми факторами риска.
Отмечается, что недавние крупные исследования раскрывают новые перспективы в отношении применения метформина при сахарном диабете 1-го типа. И хотя существуют данные, что метформин может снизить потребность в высоких дозах инсулина у таких пациентов, на сегодня есть ограниченное количество доказательств для внедрения этой инициативы в практику в рамках существующих рекомендаций международных руководящих принципов, направленных на улучшение гликемического контроля у пациентов с установленным сахарным диабетом 1-го типа и ожирением или избыточной массой тела. По мнению авторов, в идеале должны проводиться более масштабные и длительные (не менее 5 лет) исследования эффективности метформина в отношении сердечно-сосудистых исходов у пациентов с диагностированным сахарным диабетом 1-го типа.
В заключение исследователи сделали выводы, что в настоящий момент лечащие врачи совместно с пациентами с сахарным диабетом 1-го типа должны решать, использовать ли метформин на основании существующих доказательств. Результаты же исследования REMOVAL показывают, что применение метформина в течение 3 лет может способствовать уменьшению массы тела и снижению уровня холестерина липопротеинов низкой плотности, а также потенциально может уменьшить прогрессирование атеросклероза у людей среднего возраста с длительным сахарным диабетом 1-го типа, которые уже принимали ранее антигипертензивные лекарственные средства и статины, что, в свою очередь, свидетельствует о более лучшем управлении рисками развития сердечно-сосудистых заболеваний при сахарном диабете 1-го типа.
Напомним, в недавнем исследовании были выявлены новые эффекты статинов у пациентов с сахарным диабетом.
- Livingstone R., Boyle J.G., Petrie J.R., REMOVAL Study Team (2017) A new perspective on metformin therapy in type 1 diabetes. Diabetologia, 60(9): 1594–1600.
Олег Мартышин
