Кластеризация факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний происходила в течение десятилетий как у взрослых, так и у детей, но только в 1988 г. Джеральд Ривен (Gerald Reaven) описал их совокупность как «метаболический синдром Х» (синдром Ривена), концепцию, которая впоследствии трансформировалась в современный метаболический синдром. Хотя стоит отметить, что изначально выделенный синдром Ривена существовал не в качестве диагностического критерия, а как пояснение для понимания множества эффектов гиперинсулинемии и резистентности к инсулину, так как его формулировка описывает механизмы, лежащие в основе этих патологических состояний, а также эффекты гиперинсулинемии по отношению к метаболизму глюкозы и липидов, уровню артериального давления и риску развития ишемической болезни сердца.
Со временем факторы риска, звязанные с синдромом Ривера, стали включать и другие составляющие, такие как центральное ожирение, микроальбуминурия, фибринолитические нарушения, воспаление. В результате распространение концепции синдрома Ривера расширило понимание инсулинорезистентности и ассоциированной с ней совокупности факторов риска развития как сахарного диабета, так и сердечно-сосудистых заболеваний. В итоге, в 2001 г. в рамках Национальной программы по изучению холестерина (National Cholesterol Education Program — NCEP) был введен термин «метаболический синдром», который подразумевал наличие трех из пяти факторов риска: гипергликемии, гипертриглицеридемии, центрального ожирения, повышения уровня артериального давления, снижения уровня холестерина липопротеинов высокой плотности. Это стало поводом для повышения интереса к метаболическому синдрому, как результат — более тысячи статей в год публикуется на эту тему, начиная с 2006 г.
С недавнего времени у взрослых инсулинорезистентность, ожирение, старение, гормональные факторы, гиподинамия, употребление сахара, генетические аспекты вовлечены в патогенез метаболического синдрома. Тем не менее, несмотря на значительное количество литературы по метаболическому синдрому у детей, он остается довольно-таки дискутабельным вопросом в педиатрической популяции.
Во-первых, если для взрослых есть четкие определения этого синдрома, что облегчает установление диагноза, то для детей и подростков было предложено множество различных его интерпретаций. Во-вторых, в абсолютном большинстве случаев метаболический синдром у детей возникает при наличии ожирения, поэтому другие критерии были поставлены под сомнение. Независимо от используемого определения, в данный момент нет единого установленного способа лечения метаболического синдрома у детей, кроме управления массой тела. При этом каждый фактор риска должен рассматриваться индивидуально, что провоцирует вопрос, должны ли педиатры вообще определять наличие метаболического синдрома у своих пациентов и использовать соответствующий диагноз.
В связи с этим группой ученых из Соединенных Штатов Америки в сотрудничестве с Комитетом по питанию (Committee on Nutrition), отделом по эндокринологии (Section on Endocrinology) и отделом по ожирению (Section on Obesity) Американской академии педиатрии (American Academy of Pediatrics) опубликован клинический отчет, целью которого стало предоставление обзора текущей ситуации в области изучения метаболического синдрома в педиатрической популяции. Результаты этой работы опубликованы 1 августа 2017 г. в журнале «Pediatrics».
Не углубляясь в патофизиологические тонкости метаболического синдрома, которым посвящены множество научных работ и исследований, стоит отметить, что одним из новых и ключевых звеньев развития инсулинорезистентности является адипозопатия — нарушение функционирования жировых клеток, преимущественно висцеро-абдоминальной области. В других исследованиях отмечается обратный механизм, то есть инсулинорезистентность является причиной адипозопатии, а ключевая роль отведена воспалению. Тем не менее, независимо от того, что является причиной, а что — следствием, все эти факторы — ключевые патологические игроки среди множества компонентов метаболического синдрома.
Отмечается, что по меньшей мере 5 различных организаций в области здравоохранения создали клинические критерии для определения синдрома резистентности к инсулину или метаболического синдрома: Всемирная организация здравоохранения (World Health Organization — WHO), NCEP, Американская ассоциация клинических эндокринологов/Американский колледж эндокринологии (American Association of Clinical Endocrinologists/American College of Endocrinology), Международная федерация сахарного диабета (International Diabetes Federation — IDF), а также Национальный институт сердца, легких и крови (National Heart, Lung, and Blood Institute) в сотрудничестве с Национальными институтами здоровья (National Institutes of Health).
Самый важный и парадоксальный момент заключается в том, что определения данных организаций имеют некоторые различия, в связи с чем у одного и того же пациента может как присутствовать, так и отсутствовать метаболический синдром в зависимости от выбранной формулировки. Уточним, что определения метаболического синдрома в педиатрической популяции также различаются согласно рекомендациям медицинских организаций. В связи с такой неопределенностью среди взрослого населения, определение метаболического синдрома у детей и подростков является еще более затруднительным. И это вновь вызывает вопросы о целесообразности использования этого определения в педиатрии. Исходя из этого, авторы выделяют такие основные пути:
- Хотя педиатры могут использовать определение метаболического синдрома в качестве своеобразной платформы, фокус для клинического скрининга и лечения должен быть направлен на кардиометаболические факторы риска, многие из которых объединяются вместе и связаны с ожирением.
- Педиатры не должны фокусироваться на конкретных факторах риска согласно одному из определений, а должны комплексно подходить к каждому конкретному ребенку.
- Следуя текущим рекомендациям, педиатры определяют основные, связанные с метаболическим синдромом, кардиометаболические риски в педиатрических популяциях.
- Идентификация пациентов с множественными факторами риска позволяет педиатрам применять наиболее интенсивные вмешательства в этих когортах детей и подростков.
- Педиатрам следует уделять не меньшее внимание сопутствующим патологиям, таким как неалкогольная жировая болезнь печени, психические нарушения и др.
В заключение ученые сделали выводы, что в данный момент необходимо прилагать все больше усилий, направленных на профилактику и лечение ожирения и связанных с ним нарушений обмена веществ у детей и подростков, а также уделять более пристальное внимание ранней диагностике сахарного диабета согласно методикам, основанным на официальных рекомендациях и фактических доказательствах, и вести усиленную борьбу с кардиометаболическими факторами риска в детском и подростковом возрасте.
Напомним, согласно результатам исследования, употребление алкоголя снижает риск развития сахарного диабета.
- Magge S.N., Goodman E., Armstrong S.C. et al. (2017) The metabolic syndrome in children and adolescents: shifting the focus to cardiometabolic risk factor clustering. Pediatrics [Epub. ahead of print].
Олег Мартышин
