Сахарный диабет часто сопровождается развитием серьезных осложнений со стороны нижних конечностей, требующих значительных материальных затрат на лечение. Изъязвление кожи — наиболее частое осложнение. Распространенность язвенно-некротических поражений кожи стопы среди лиц с сахарным диабетом, проживающих на северо-западе Великобритании, как приведено в исследовании, составила 1,7% при ежегодной заболеваемости 2,2%. Несколько иные показатели выявлены среди декретированных лиц: 6,0% — лица пожилого возраста с сахарным диабетом, находящиеся под наблюдением по программе «Medicare»; 5,0% — среди ветеранов США, имеющих сахарный диабет, и 6,3% — среди всех болеющих сахарным диабетом.
Согласно данным, предоставленным Международной федерацией диабета (International Diabetes Federation), ежегодно в мире регистрируют формирование язв стопы у 9,1–26,1 млн больных сахарным диабетом.
Частота формирования язв стопы у больных сахарным диабетом выше по сравнению с таковой у лиц без данной патологии. Среди больных сахарным диабетом частоту формирования язв стопы выявляют у 12,9–49 млн (3,1–11,8%) в мире, из них в США — у 1,0–3,5 млн человек.
Как свидетельствуют статистические данные, формирование язв стопы в течение жизни пациентов с сахарным диабетом выявляют у 15–25%, а при более детальном изучении эта доля может достигать 19–34%, что для США может составить 5 млн больных.
Проблемам профилактики, лечения при язвенно-некротических изменениях стопы и совершенствования методов наблюдения пациентов с сахарным диабетом был посвящен обзор литературных данных, представленный группой авторов во главе с Дэвидом Армстронгом (David G. Armstrong), Медицинский колледж Аризона, США (Department of Surgery, University of Arizona College of Medicine), результаты которого опубликованы в журнале «The New England Journal of Medicine» в 2017 г.
Естественное течение
У пациентов с сахарным диабетом, осложненным развитием диабетической стопы, неутешительный прогноз. Риск летального исхода для лиц с сахарным диабетом, осложненным язвенно-некротическим процессом кожи стопы, на протяжении 5 лет в 2,5 раза выше, чем у больных без указанного осложнения. Развитие недостаточности кровообращения нижних конечностей резко повышает риск присоединения микробной инфекции, длительного незаживления и ампутаций конечностей. Более половины всех язв при сахарном диабете инфицированы, что в конечном итоге приводит к необходимости ампутации конечности на разных уровнях у 20% пациентов. Заболевание периферических артерий является независимым фактором риска незаживления язв, их инфицирования и вероятности ампутации. Летальность после проведенной ампутации за 5-летний период у пациентов с сахарным диабетом и язвенно-некротическими изменениями стопы превышает 70%, а на фоне проведения гемодиализа в связи с развитием почечной недостаточности в течение 2 лет составляет 74%. Является ли такая высокая смертность результатом сочетания нескольких факторов (включая риск ампутации, недостаточно эффективное лечение, снижение общей реактивности организма или иных причин), до конца неясно. Тем не менее риск смерти в течение 10 лет у пациента с сахарным диабетом и при наличии язвы стопы достоверно выше в 2 раза, чем у больных без указанного осложнения.
Наличие язвенно-некротических проявлений на стопе у больных сахарным диабетом является мощным стимулом для посещения кабинетов неотложной помощи. Как показали недавние исследования частоты амбулаторных посещений кабинета неотложной помощи и госпитализации пациентов с сахарным диабетом и язвой стопы (а это оценка 785 млн посещений в США за 2007–2013 гг.), они опередили пациентов с застойной сердечной недостаточностью, почечной недостаточностью, разного рода депрессивными состояниями и с большинством форм рака. Данные, полученные из Соединенного Королевства Великобритании и Ирландии, также свидетельствуют о высокой частоте госпитализации при наличии язвы стопы в течение 2010–2011 гг. Причины около 10% госпитализаций среди пациентов с сахарным диабетом — либо лечение язвы, либо ампутация, и они не были связаны с необходимостью лечения, направленного непосредственно на сахарный диабет.
Прямые затраты на лечение осложнений диабетической стопы превышают затраты на лечение многих распространенных форм рака. В США в общей сложности 176 млрд дол. ежегодно расходуется на лечение пациентов с сахарным диабетом; ⅓ этих средств уходит на покрытие затрат на лечение осложнений сахарного диабета, связанных с заболеваниями нижних конечностей. Это представляет существенную экономическую проблему для общества, что не может не беспокоить. Формирование язвы в области стопы происходит в ответ на постоянную хроническую физическую травму в вертикальном и горизонтальном направлениях на фоне диабетической полинейропатии. Нарушение артериального кровообращения в конечностях значительно ускоряют процесс формирования язв стопы.
Лечение
Соответствующее лечение (хирургическая обработка ран и щадящая некрэктомия, декомпрессионная разгрузка стопы от избыточного давления, антибактериальная обработка раневой поверхности кожи, при необходимости — восстановление кровотока по сосудам) в большинстве случаев способствует заживлению язв стопы у подавляющего большинства пациентов и предотвращает необходимость ампутации. Данные, полученные из специализированных больниц Европы об исходах лечения диабетических язв стопы, указывают, что у приблизительно 77% пациентов они заживают в течение 1 года. На процесс плохого заживления значительное влияние оказывают такие факторы, как нарушение функции жизненно важных органов (застойная сердечная недостаточность, хроническая артериальная недостаточность кровоснабжения нижних конечностей, терминальная стадия заболевание почек и гемодиализ) и невозможность самостоятельного передвижения без посторонней помощи.
Ремиссия и рецидивы язв
К сожалению, рецидив не исключен даже в случае полного заживления язвы на стопе. Как свидетельствуют полученные нами данные по анализу результатов 19 исследований оценки частоты рецидива язвы стопы, у примерно 40% пациентов отмечают ее рецидив в течение 1 года, у 60% — в течение 3 лет и у 65% — в течение 5 лет.
Таким образом, как считают авторы, может быть целесообразнее подумать о пациентах, у которых удалось достичь заживления язвы и находящихся в состоянии ремиссии. Концепция ремиссии может помочь обеспечить лучшее распределение ресурсов, улучшить качество ухода и позволит эффективнее обрабатывать информацию о риске рецидива язвы. Доля пациентов в состоянии ремиссии по определению намного больше, чем лиц, имеющих активные осложнения, связанные с сахарным диабетом.
Кроме того, меньшая доля пациентов, чьи язвы не заживают или для которых лечение может представлять необоснованное медицинское и социальное бремя, могут рассчитывать на паллиативную помощь, что уменьшает сложность лечения и минимизирует риск инфицирования язвы. В конечном итоге это снизит потребность в госпитализации и экономические затраты.
Причины высокой частоты рецидива язв, по-видимому, имеют общебиологические и социальные предпосылки. Многие факторы, поддерживающие и ускоряющие процесс образования и рецидива язв, такие как периферическая полинейропатия, деформация стопы, повышенное давление на стопу и нарушение периферического кровообращения, как правило, не исчезают вслед за заживлением язвы. Хотя проблемы разгрузки стопы и улучшения или восстановления кровообращения в конечности могут быть решены путем хирургического вмешательства, это никак не влияет на восстановление нервно-мышечной передачи в результате нейропатии, что является основным этиологическим фактором рецидива язв. Таким образом, большинство факторов, обусловливающих формирование язвы стопы, не устраняются. Более того, они имеют особое значение у пациентов с изъязвлением в анамнезе. Полинейропатия только усугубляет состояние, формируя обычно у таких пациентов снижение болевого порога в зоне поражения, впервые описанном доктором Полом Брэном у лиц с проказой. Пациенты с низкой болевой чувствительностью не принимают надлежащих мер для предупреждения развития трофических расстройств из-за избыточного давления и могут не носить предписанной им обуви, поскольку у них нет болевых сигналов. Кожа обычно нежная и непрочная после заживления язвы. Это наиболее опасный период, что предполагает ношение защитной обуви и категорический запрет на хождение босиком. Более того, заживление язвы стопы никоим образом не дает гарантии того, что она не возникнет вновь и исчезла навсегда, как думает значительное большинство пациентов. Вследствие чего не оказывается надлежащая подологическая помощь, требуемая для выявления признаков рецидива и предупреждения рецидива язв и обеспечения соответствующего лечения. Все эти поведенческие и общебиологические факторы в совокупности повышают вероятность рецидива язвы.
Снижение риска рецидива формирования язв стопы
Из-за высокого риска инфицирования, ампутации и госпитализации предотвращение рецидива язвы является одной из наиболее важных тем в современном подходе к лечению при диабетической стопе. Для выбора правильной тактики по профилактике рецидива язв стопы необходимо точное определение этиологических факторов, способствующих рецидиву заболевания. Кроме того, требуется разумный подход к выбору того или иного вмешательства для повышения продолжительности ремиссии после предпринятого лечения. Одним из наиболее сильных предвестников скорого рецидива язвы могут быть изменения на коже в области бывшего изъязвления. Это прежде всего сильное ее ороговение и затвердение, появление участков десквамации или кровоподтеков. Все это указывает на скорое образование некроза и язвенного дефекта на коже.
Раннее выявление описанных дефектов кожи и соответствующее их лечение в большинстве случаев способствуют предотвращению рецидива. Биомеханические факторы, такие как степень разгрузки стопы и уменьшение механической травмы при ношении предписанной ортопедической обуви, также являются важными факторами предупреждения рецидива язв на подошвенной поверхности стопы, а устранение неправильного облегания обуви очертаниям стопы значительно снижает риск рецидива неплантарных язв. В 2015 г. Международная рабочая группа по диабетической стопе (International Working Group on the Diabetic Foot), рассмотрев систематические обзоры медицинских изданий о мероприятиях по профилактике рецидивов язв стопы при сахарном диабете, пришла к заключению, что обучение пациентов особенностям поведения и уходу за ногами при сахарном диабете поможет повысить качество знаний больных об их проблемах и улучшить профилактику осложнений. Также был сделан вывод о целесообразности повторения обучающих курсов, поскольку разовая информация в виде одного или двух сеансов обучения не позволяет эффективно предотвратить рецидив язвы через 6 или 12 мес. Этот очевидный факт дает основания для повышения усилий врачей-клиницистов для организации обучающих курсов в больнице путем непрерывного тренинга по конкретным методам поведения, а также роли врача в оценке качества оказания помощи пациентам с диабетической стопой. С этой целью Германия и Бельгия ратифицировали национальные протоколы для сертификации специализированных центров по уходу за пациентами с диабетической стопой. Основной упор при сертификации центров делается на достижение качественного обучения на их базах клиницистов по оказанию помощи пациентам с диабетической стопой.
Имеющиеся немногочисленные сообщения свидетельствуют о том, что поддержание и контроль температуры кожи нижних конечностей в определенных параметрах и соответствующий уход за ними могут предотвращать рецидив язв.
В то же время абсолютно доказано, что постоянное использование ортопедической обуви, способствующей снижению подошвенного давления по сравнению со стандартной, предотвращает и практически исключает рецидив язв на подошвенной поверхности.
Хирургические методы лечения по предотвращению рецидива язв стопы кажутся более эффективными как для подошвенной, так и внеподошвенной локализации. Особенно высока их эффективность в случае недостаточно эффективного консервативного лечения. Хирургия стопы, по-видимому, более эффективна в предотвращении рецидива язвы, чем при лечении активной язвы стопы. Но необходимы более тщательно разработанные исследования для подтверждения этого тезиса относительно безопасности и эффективности метода.
Приверженность к лечению
В настоящее время доказано, что выполнение предписанных рекомендаций лечения играет важную роль в достижении положительного клинического результата. Клинические исследования по результатам заживления язв стопы убедительно доказывают высокую эффективность устройств постоянного типа для снижения давления на стопу, что способствует более быстрому заживлением язв, чем при использовании сменных устройств. Кроме того, в семи рандомизированных контролируемых исследованиях по изучению влияния соблюдения конкретных рекомендаций относительно предотвращения рецидива язв подошвенной и внеподошвенной локализацией установлено, что пациенты, которые следуют рекомендациям (получение профессионального ухода за ногами, контроль их температуры, ношение ортопедической обуви), имеют значительно лучшие результаты, чем те, которые их не выполняют (варьирует от 58 до 98%). Столь существенный разброс объясняется большим количеством пациентов, которые пренебрегают предложенными требованиями к лечению.
Проблема несоблюдения рекомендаций относительно терапии должна ввести в клиническую практику более активное нежели в настоящее время выявление пациентов, которые не хотят или будут противниками соблюдения рекомендаций, для разъяснения им пользы предписанного ухода за ногами. Как можно раньше врачу необходимо понять причины нежелания соблюдать рекомендации, наметить способы достижения согласия для получения положительного эффекта. Считаем, что интегрированные данные являются наиболее подходящими для информирования пациента (то есть сведения, которые могут предоставить информацию пациенту и клиницисту о том, для чего и как долго он будет носить данное устройство) и могут быть очень полезны.
Рецидив язв подошвенной
и внеподошвенной локализаций
Использование таких предметов обихода, как специализированная ортопедическая обувь, применение самоконтроля и внедрение профилактических хирургических вмешательств, направленных на предотвращение рецидива язв на подошвенной поверхности стопы, дали положительный результат. Частота формирования язв подошвенной поверхности стопы составляет около 50% всех язв стопы. Эти язвы наиболее трудно предотвратить, в отличие от язв внеподошвенной локализации. Особенность биомеханики стопы и выраженность нейропатических расстройств с потерей болевой чувствительности делают стопу весьма уязвимой для рецидива.
Большинство внеподошвенных язв формируется в области тыла стопы или дистальных фаланг, способствуя развитию контрактур или нейропатии. Для предотвращения рецидива этих язв необходимо правильно подобрать обувь или выполнить определенные хирургические вмешательства. Нарушение кровотока по берцовым артериям и повышение уровня гликозилированного гемоглобина также способствуют формированию язв этой локализации.
Поэтому в большинстве исследований язвы данной локализации как подошвенные, так и внеподошвенные, рассматриваются с позиций единой тактики лечения и профилактики.
Общая стратегия профилактики
Определение предикторов, способствующих рецидиву язв стопы, на которые можно влиять путем доказанных эффективных методов, можно использовать для разработки общей стратегии профилактического лечения. Это позволит выработать комплексный подход к лечению и профилактике рецидива язв. Тем не менее имеющийся в настоящее время комплексный подход к решению проблемы рецидива язв стопы не оперирует полученными в настоящее время новейшими данными, дающими максимальный эффект в лечении.
Профилактика рецидива язвы стопы требует хорошего лечения сахарного диабета, постоянного и профессионального ухода за ногами с интервалом 1– 3 мес и правильного подбора ортопедической обуви, способной снизить статическую нагрузку на подошвенную часть стопы. Кроме того, постоянный контроль за температурой кожи на стопе и предупреждение воздействия на стопу различных физических факторов могут быть крайне полезными. Хорошая образовательная программа в группах среди пациентов с диабетической стопой поможет сформировать большее число приверженцев рекомендаций по лечению.
В случае развития нарушения кровотока по сосудам конечностей необходимо рассмотреть вопрос о хирургическом лечении. Вопрос о хирургическом лечении может возникнуть и при неэффективности консервативных мероприятий. В большинстве случаев при выполнении данных рекомендаций можно избежать рецидива язв стопы.
Раннее выявление поражений кожи стопы у пациента с предшествующей язвой является крайне важным для снижения риска рецидива. Выраженное ороговение кожи, наличие геморрагий — серьезный прогностический признак рецидива. Избыточная статическая нагрузка на стопу, хроническая механическая травма без применения постоянных разгрузочных устройств (ортопедической обуви) также являются причинами рецидива язв стопы. В большинстве случаев с помощью современных технологий возможно идентифицировать факторы, способствующие развитию нейропатии и десквамации кожи путем использования разнообразных электронных датчиков, размещенных в обуви. Такие измерения помогут в производстве обуви с заданными свойствами и предотвратят риск повреждения кожи.
Предвестником развития диабетической язвы может быть повышение температуры кожи стопы, которое может быть замерено простым и доступным способом — инфракрасной термометрией. Пациентам с наличием повышенной температуры необходимо соблюдать двигательный покой и корригировать дозу инсулина после определения его уровня. Такие простые стратегические решения вполне выполнимы в домашних условиях и снижают надобность в госпитализации. Тем не менее из-за сложности контроля температуры, надобности в тестировании аппаратуры и сложности возмещения страховки — решение пока ждет своего времени.
Выводы
Поражение нижних конечностей при сахарном диабете с формированием диабетической стопы и язв кожи является серьезной социальной проблемой. Диабетические язвы кожи стопы имеют упорное к лечению течение с высокой частотой рецидивирования. Этот факт в сочетании с демографическими тенденциями требует коллективной переориентации на профилактику и перераспределения ресурсов на формирование пакета помощи пациентам, находящимся в состоянии ремиссии, для предотвращения рецидива заболевания. Агрессивная терапия при активном заболевании в сочетании с особым вниманием к улучшению ухода в период ремиссии может привести к большему количеству дней ремиссии, уменьшению числа амбулаторных посещений и надобности в госпитализации, а также улучшению качества жизни.
- David G., Armstrong D.P.M., Andrew J.M. et al. (2017) Diabetic Foot Ulcers and Their Recurrence. N. Engl. J. Med., 376: 2367–2375.
Александр Осадчий
