Сердечно-сосудистые заболевания являются одними из основных осложнений сахарного диабета 2-го типа, несмотря на множество разработанных мультифакторных вмешательств. При этом как научный, так и практический медицинский интерес обусловливает наличие постоянного поиска биомаркеров, которые потенциально могут способствовать улучшенному прогнозированию всевозможных видов риска при сахарном диабете 2-го типа.
В данном контексте симметричный и асимметричный диметиларгинины, структурно связанные с L-аргинином, в аспекте их биологической функции были исследованы в качестве сердечно-сосудистых биомаркеров. Асимметричный диметиларгинин считается независимым фактором риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и смертности при установленном сахарном диабете 1-го типа. В то же время, хотя в некоторых исследованиях отмечались повышенные уровни асимметричного диметиларгинина у лиц с сахарным диабетом 2-го типа и диабетической макроангиопатией, имеются противоречивые результаты относительно прогностической ценности этого биомаркера в данном случае.
Недавний метаанализ показал, что симметричный диметиларгинин является фактором риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и смертности у населения в целом. В том же ракурсе первоначально сообщалось, что уровень как симметричного, так и асимметричного диметиларгинина повышается при развитии почечной недостаточности, а также, что эти биомаркеры могут быть независимыми факторами риска ухудшения функции почек при сахарном диабете 2-го типа.
Исходя из этого, ученые из Дании и Нидерландов провели исследование, в котором оценили симметричный и асимметричный диметиларгинины как маркеры риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, смертности от всех причин и снижения функции почек у диабетической популяции с микроальбуминурией, но без симптомов или признаков ишемической болезни сердца. Более того, исследователи оценили, улучшают ли показатели уровня данных биомаркеров прогнозирование указанных рисков за пределами традиционных факторов риска. Результаты этой работы опубликованы 11 июля 2017 г. в журнале «Сердечно-сосудистая диабетология» («Cardiovascular Diabetology»).
В рамках данного исследования были приглашены 613 и набраны 200 амбулаторных пациентов одного из диабетических центров Копенгагена. Критериями включения стали:
- установленный сахарный диабет 2-го типа согласно критериям Всемирной организации здравоохранения;
- отсутствие в анамнезе ишемической болезни сердца или ее симптомов;
- постоянный уровень экскреции альбумина с мочой >30 мг/сут (в двух из трех последовательных измерений).
Критерии исключения:
- нормальный или непостоянно повышенный уровень экскреции альбумина с мочой;
- симптомы, признаки, положительный анамнез ишемической болезни сердца (включая электрокардиографические признаки);
- относительные противопоказания к проведению компьютерной томографической ангиографии или коронарной ангиографии, включая аномальные уровни креатинина в плазме крови;
- физическая или умственная неполноценность;
- злокачественные новообразования.
Объединенная сердечно-сосудистая конечная точка была определена как смертность по причине кардиоваскулярной патологии, инсульт, ишемическая сердечно-сосудистая болезнь и сердечная недостаточность. Конечной точкой в аспекте почечной патологии стало снижение расчетной скорости клубочковой фильтрации ниже 30%, определенной согласно уравнению Сотрудничества по эпидемиологии хронической болезни почек (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration — CKD-epi).
В результате отмечается, что участники с повышенным (по сравнению с более низким) уровнем симметричного диметиларгинина были более старшего возраста, имели более высокий уровень креатинина в плазме крови, более низкую расчетную скорость клубочковой фильтрации и систолического артериального давления. Аналогично, участники с повышенным (по сравнению с более низким) уровнем асимметричного диметиларгинина также были старше, имели более высокий уровень экскреции альбумина с мочой и креатинина в плазме крови и более низкую расчетную скорость клубочковой фильтрации.
Отмечается, что все участники получали комплексное лечение на основе антидиабетических лекарственных средств или инсулина, включая антигипертензивные препараты (99%), блокаторы ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (98%), статины (95%), а также ацетилсалициловую кислоту (92%). В аспекте сердечно-сосудистых конечных точек за исследуемый период зарегистрировано 11 летальных случаев (2 — острый инфаркт миокарда, 1 — ишемическая сердечно-сосудистая болезнь, 6 — скоропостижные и неуточненные летальные исходы, 2 — сердечная недостаточность), а также 29 нефатальных кардиоваскулярных событий (3 — острый инфаркт миокарда, 3 — инсульт, 19 — ишемическая сердечно-сосудистая болезнь, 4 — сердечная недостаточность).
Все случаи смертности: 11 — связанные с кардиоваскулярной патологией, 9 — злокачественные новообразования, 6 — иные причины. Снижение расчетной скорости клубочковой фильтрации ниже 30%: у 23 участников снижение было подтверждено двумя или более измерениями, у 17 — на заключительном визите в рамках исследования. При этом за период наблюдения не было отмечено случаев развития терминальной почечной недостаточности или назначения диализа.
Авторы акцентируют внимание, что в рамках оценки взаимосвязи симметричного диметиларгинина с сердечно-сосудистыми заболеваниями, смертностью от всех причин и снижением скорости клубочковой фильтрации, более высокий уровень данного биомаркера ассоциирован со всеми конечными точками как в нескорректированном, так и в скорректированном анализе.
Относительно асимметричного диметиларгинина сделаны следующие выводы: в нескорректированном анализе более высокий уровень данного биомаркера ассоциирован со смертностью от всех причин, но не с сердечно-сосудистыми заболеваниями или снижением скорости клубочковой фильтрации. При этом взаимосвязь со смертностью от всех причин сохраняется также и после корректировки с учетом традиционных факторов риска.
Ученые отмечают, что добавление симметричного диметиларгинина к традиционным факторам риска может улучшить комплексное прогнозирование риска смертности от всех причин и снижения функции почек, при этом приведенные данные доказывают, что этот биомаркер может быть использован при оценке различных рисков у лиц с сахарным диабетом 2-го типа. Тем не менее необходимы более детальные исследования у пациентов с этим заболеванием при прогнозировании различных видов рисков развития сердечно-сосудистой и почечной недостаточности для дальнейшего выяснения роли двух данных биомаркеров.
В заключение авторы сделали выводы, что у пациентов с установленным сахарным диабетом 2-го типа и микроальбуминурией, но без симптомов, указывающих на ишемическую болезнь сердца, более высокий уровень симметричного диметиларгинина ассоциирован с повышенным риском развития сердечно-сосудистых заболеваний, смертностью от всех причин и ухудшением функции почек, а также улучшением прогнозирования риска смертности от всех причин и развития почечной недостаточности за пределами традиционных факторов риска. При этом более высокий уровень асимметричного диметиларгинина улучшает прогнозирование риска смертности от всех причин за пределами традиционных факторов риска.
- Zobel E.H., von Scholten B.J., Reinhard H. et al. (2017) Symmetric and asymmetric dimethylarginine as risk markers of cardiovascular disease, all-cause mortality and deterioration in kidney function in persons with type 2 diabetes and microalbuminuria. Cardiovasc. Diabetol., 16(1): 88.
Олег Мартышин
