Контроль за течением сахарного диабета в определенной степени направлен на профилактику осложнений, связанных с данной патологией. Хотя соответствующий гликемический контроль предотвращает возникновение некоторых проблем со здоровьем, в исследовании ACCORD (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes — Действия для контроля сердечно-сосудистого риска при сахарном диабете) установлено, что в данном контексте интенсивная терапия может повысить смертность от всех причин и сердечно-сосудистых заболеваний.
Возможное объяснение результатов заключается в том, что интенсивная терапия, направленная на снижение уровня глюкозы, повышает частоту гипогликемических эпизодов, что, в свою очередь, ассоциировано с повышенным риском возникновения сердечно-сосудистых событий и смерти. Пациенты с сахарным диабетом и тяжелой гипогликемией сталкиваются со многими критическими проблемами, такими как тяжелая артериальная гипертензия, гипокалиемия и увеличение интервала Q–T, приводящими к сердечно-сосудистым заболеваниям, фатальной аритмии и летальному исходу.
Результаты недавних исследований показали, что блокаторы бета-адренорецепторов могут предотвращать или уменьшать выраженность вышеуказанных побочных эффектов и осложнений после возникновения тяжелой гипогликемии. В одном из исследований установлено, что частота сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с сахарным диабетом при применении блокаторов бета-адренорецепторов была значительно ниже в группе интенсивной терапии по сравнению со стандартным подходом.
И напротив, смертность от всех причин и сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов, не принимающих блокаторы бета-адренорецепторов, была значительно выше в группе интенсивной терапии. Разница этих результатов между данными группами пациентов может быть обусловлена в основном защитными эффектами блокаторов бета-адренорецепторов после возникновения тяжелой гипогликемии. Однако это не обязательно означает, что применение блокаторов бета-адренорецепторов является эффективным у пациентов с сахарным диабетом, поскольку их применение представляет потенциальный риск развития тяжелой гипогликемии.
В связи с этим группа японских ученых провела исследование, целью которого была оценка, является ли применение блокаторов бета-адренорецепторов эффективным у пациентов с сахарным диабетом и было ли их использование связано с возникновением тяжелой гипогликемии при лечении сахарного диабета. Результаты данной работы опубликованы 30 мая 2017 г. в журнале «Hypertension» Американской ассоциации сердца (American Heart Association).
Ученые использовали данные исследования ACCORD для оценки взаимосвязи между применением блокаторов бета-адренорецепторов и развитием сердечно-сосудистых событий, случаев смерти от всех причин, сердечно-сосудистых летальных исходов и тяжелой гипогликемии у пациентов с сахарным диабетом. Исследование ACCORD спонсировалось Национальным институтом сердца, легких и крови Соединенных Штатов Америки (США) (National Heart, Lung, and Blood Institute) и проводилось в 77 клинических центрах по всей территории США и Канады.
В общей сложности у 10 251 пациента мужского и женского пола в возрасте от 40 до 79 лет с сахарным диабетом 2-го типа уровень гликированного гемоглобина составлял ≥7,5%. В исследование включали пациентов в возрасте от 40 до 79 лет с сердечно-сосудистыми заболеваниями либо в возрасте от 55 до 79 лет с альбуминурией, признаками выраженного атеросклероза, с гипертрофией левого желудочка или имевших по меньшей мере два дополнительных фактора риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (табакокурение, ожирение, артериальная гипертензия или дислипидемия).
Все (n=10 251) участники были распределены случайным образом в две группы: в 1-й получали всестороннюю интенсивную терапию, нацеленную на уровень гликированного гемоглобина <6,0%, во 2-й — стандартную терапию, поддерживающую уровень 7,0–7,9%. В указанных группах также отдельно рассматривались пациенты, принимающие блокаторы бета-адренорецепторов (n=3023) и не принимающие препараты данной группы (n=6988). Препараты, используемые для достижения этих целей, были одинаковыми в двух группах и включали метформин, инсулины короткого и длительного действия, препараты сульфонилмочевины, акарбозу, меглитиниды и тиазолидиндионы.
Пациентов наблюдали по меньшей мере каждые 4 мес, чтобы обеспечить соблюдение и поддержание терапевтических целей и мониторинг результатов исследования и неблагоприятных эффектов. Из-за повышения смертности от всех причин и сердечно-сосудистых летальных исходов интенсивная терапия была прекращена 6 февраля 2008 г., при этом участники были переведены на стандартную схему лечения вплоть до 31 декабря 2010 г.
Первичным исходом в рамках данного исследования считался первый в течение периода наблюдения случай развития сердечно-сосудистого события, включающий инфаркт миокарда, нестабильную стенокардию, инсульт и сердечно-сосудистую смерть. Вторичными результатами считалась смертность от всех причин, сердечно-сосудистая смерть и тяжелая гипогликемия.
Сердечно-сосудистый летальный исход был определен как предполагаемая сердечно-сосудистая смерть, скоропостижная смерть или смерть от инфаркта миокарда, аритмии, застойной сердечной недостаточности, инсульта и других сердечно-сосудистых заболеваний, включая разрыв аневризмы брюшной аорты и эмболии легочной артерии. Тяжелая гипогликемия определялась как случаи гипогликемии, при которых требовалась неотложная помощь медицинского персонала и был подтвержден уровень глюкозы в крови <50 мг/дл.
Ученые добавили в анализ такие данные: возраст; пол; продолжительность сахарного диабета; анамнез ишемической болезни сердца, сердечной недостаточности и инсульта; раса и этническая принадлежность; образование; статус табакокурения; индекс массы тела; применение определенных лекарств (инсулин, сульфонилмочевина, метформин, блокаторы рецепторов ангиотензина II, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, блокаторы кальциевых каналов, тиазиды, статины и ацетилсалициловая кислота); систолическое артериальное давление; гликированный гемоглобин; уровень липопротеинов низкой и высокой плотности и триглицеридов; скорость клубочковой фильтрации.
В результате частота сердечно-сосудистых событий в течение 1 года была незначительно выше у пациентов с применением блокаторов бета-адренорецепторов (4,1% против 3,2%). В группе интенсивной терапии частота сердечно-сосудистых событий была значительно выше у пациентов с применением блокаторов бета-адренорецепторов (4,8% против 2,8%). Смертность от всех причин и сердечно-сосудистые летальные исходы превалировали у пациентов с применением блокаторов бета-адренорецепторов (1,1% против 0,6% и 0,7% против 0,5% соответственно).
Дополнительные анализы проводили только среди пациентов с установленным сахарным диабетом и сердечными заболеваниями. Среди пациентов с кардиальной патологией частота сердечно-сосудистых событий была значительно выше у лиц группы блокаторов бета-адренорецепторов (в 1,27 раза). После дополнительного корригирования в отношении состояния здоровья показатели сердечно-сосудистых событий по-прежнему были незначительно выше у пациентов с сердечными заболеваниями в группе блокаторов бета-адренорецепторов (в 1,18 раза). У пациентов без сердечно-сосудистых заболеваний частота сердечно-сосудистых осложнений была значительно выше в группе блокаторов бета-адренорецепторов. Смертность от всех причин и сердечно-сосудистых летальных исходов не имела существенных различий между группами пациентов независимо от наличия или отсутствия кардиальной патологии.
Частота развития тяжелой гипогликемии была значительно выше у пациентов, применявших блокаторы бета-адренорецепторов (частота событий в год — 1,5% против 1,1%, разница — в 1,36 раза), кроме того, развитие тяжелой гипогликемии отмечали значительно чаще у пациентов, применявших блокаторы бета-адренорецепторов, причем более выражено у пациентов с интенсивной терапией (частота событий в год — 2,3% против 1,7%, разница — в 1,36 раза). Аналогичные результаты выявлены и до перехода на стандартное лечение.
В настоящем исследовании, использующем данные исследования ACCORD, результаты свидетельствуют, что применение блокаторов бета-адренорецепторов было ассоциировано с повышенным риском развития сердечно-сосудистых событий. Кроме того, аналогичная связь между применением блокаторов бета-адренорецепторов и сердечно-сосудистыми событиями выявлена не только у пациентов без кардиальной патологии, но и с заболеваниями сердечно-сосудистой системы. При этом частота развития тяжелой гипогликемии была значительно выше у участников исследования, применявших блокаторы бета-адренорецепторов.
Авторы отмечают, что блокаторы бета-адренорецепторов рекомендуются во многих гайдлайнах в качестве терапии первой линии у пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца. Однако блокаторы бета-адренорецепторов никогда не демонстрировали снижения смертности у пациентов без инфаркта миокарда или у лиц без сердечной недостаточности, связанной с уменьшением систолической функции левого желудочка. Недавнее исследование пациентов с сахарным диабетом с ишемической болезнью сердца показало, что применение блокаторов бета-адренорецепторов является неэффективным для снижения смертности от всех причин и сердечно-сосудистых событий у пациентов без инфаркта миокарда или с сердечной недостаточностью с уменьшенной фракцией выброса.
Подводя итоги, исследователи отмечают, что данное изучение имело некоторые ограничения. Во-первых, хотя это исследование было широкомасштабным и основанным на фактических данных, это был постанализ исследования ACCORD. У пациентов в данном исследовании отмечали уровень гликированного гемоглобина ≥7,5% и любые сердечно-сосудистые риски. Поэтому полученные результаты могут быть неприменимы к другим пациентам с сахарным диабетом.
Во-вторых, количество событий до 1 года было достаточно небольшим. И тем не менее, анализ показал, что применение блокаторов бета-адренорецепторов ассоциировалось с повышенным риском развития сердечно-сосудистых событий. В-третьих, для проверки полученных результатов необходимы более масштабные исследования.
Исходя из этого авторы сделали выводы, что, возможно, потребуется пересмотр рекомендаций по назначению блокаторов бета-адренорецепторов, когда выявленная взаимосвязь с развитием серьезных осложнений будет установлена с помощью будущих доказательств более высокого уровня.
- Tsujimoto T., Sugiyama T., Shapiro M.F. et al. (2017) Risk of cardiovascular events in patients with diabetes mellitus on β-blockers. Hypertension 70(1): 103–110.
Олег Мартышин
