Как известно, проблемы сахарного диабета, все более распространяющегося во всем мире, тесно взаимосвязаны с установленными патологиями сердечно-сосудистой, мочевыделительной системы и некоторыми другими заболеваниями. В контексте данной связи проводится множество исследований, направленных на изучение, профилактику и лечение этих патологических состояний. Но в конечном итоге, клиническая практика руководствуется рекомендациями национальных институтов, ассоциаций и медицинских сообществ.
Одной из таких авторитетных организаций является Американская диабетическая ассоциация (American Diabetes Association — ADA), которая традиционно ежегодно обновляет свои рекомендации согласно анализу проведенных исследований и современных разработок в различных областях медицины. Как правило, ADA тесно сотрудничает с другими организациями, к примеру, Американской ассоциацией сердца (American Heart Association — AHA), и подчас руководствуется принципами, установленными ими.
В результате ADA предоставляет рекомендации не только в контексте проблем сахарного диабета, но и затрагивая ассоциированные патологические изменения. Недавно данная организация опубликовала новые стандарты оказания медицинской помощи больным сахарным диабетом (American Diabetes Association Standards of Medical Care in Diabetes), содержащие рекомендации по лечению пациентов с сахарным диабетом и его осложнениями.
Заявление ADA было обновлено на основе недавно полученных данных, касающихся лечения сахарного диабета, и вновь обращает внимание на важность контроля традиционных модифицируемых факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний с помощью изменения образа жизни и фармакологических вмешательств. Эти рекомендации, а также подтвержденные ADA для применения в клинической практике фармакологические препараты для профилактики и устранения определенных факторов риска направлены на минимизацию риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, принимая во внимание такое понятие, как риск-эффект лечения, заключающееся в оценке соотношения потенциальной пользы к потенциальному вреду.
В связи с этим учеными Американского колледжа кардиологии (American College of Cardiology — ACC) проведен обзор данных рекомендаций с целью определения, каким образом они могут помочь пациентам и лечащим врачам в управлении факторами риска развития сердечно-сосудистых заболеваний у людей с установленным сахарным диабетом. Результаты данной работы опубликованы 22 мая 2017 г. на официальном сайте АСС.
В рекомендациях ADA акцентируют роль модификации образа жизни, включая диету и физическую активность, для достижения наиболее эффективного гликемического контроля и снижения риска развития сердечно-сосудистых осложнений. Предыдущие исследования показали, что диетические факторы значительно влияют на индивидуальное дозирование инсулина при приеме пищи и уровень глюкозы в крови. Употребление количества белка около 20–30% в совокупности с низкоуглеводной диетой могут оказывать благоприятный эффект на уровень глюкозы в крови натощак, постпрандиальный (после приема пищи) уровень глюкозы в крови и, соответственно, реакцию инсулина.
Нет никаких доказательств того, что потребление белка ниже рекомендуемой суточной нормы (0,8 г/кг массы тела в сутки) может приводить к снижению скорости клубочковой фильтрации. Поэтому в качестве части индивидуальных лечебных мероприятий необходимо использовать подсчет углеводов, жиров и белков для проведения более гибкой терапии инсулином. В недавнем заявлении ADA также были предоставлены отдельные рекомендации по физической нагрузке и физической бездеятельности в качестве двух мер модификации образа жизни. Лицам с сахарным диабетом рекомендуется выполнять в течение 150 мин в неделю более умеренные или интенсивные физические упражнения (причем через день) или 75 мин в неделю применять активные физические нагрузки, если они молоды и физически подготовлены.
Кроме того, новый документ рекомендует пациентам с сахарным диабетом сократить ежедневное время, проведенное в сидячем положении, прерывая длительное сидение каждые 30 мин. Эти рекомендации означают, что пациенты должны не только заниматься определенным видом физической деятельности, но и избегать бездеятельности более 30 мин, чередуя отдых с ходьбой или другими видами физической активности. Это основано на недавних исследованиях, таких как Национальное обследование состояния здоровья и питания (National Health & Nutrition Examination Survey), которое включало 5575 взрослых людей в Соединенных Штатах Америки (США) и показало, что более продолжительное время, проведенное в сидячем положении, прямо пропорционально связано со смертностью от всех причин.
Согласно новому заявлению ADA, оптимальные цели и пороговые значения для назначения фармакологического лечения для контроля факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний должны быть индивидуальными и гибкими. Важным акцентом является тот установленный факт, что потенциальные преимущества лечения медикаментозными средствами, направленными на снижение уровня липидов, артериального давления и уровня глюкозы в крови, должны перевешивать их потенциальные побочные эффекты.
Указывается, что статины, важность и проблематика которых активно обсуждается в медицинской среде в последнее время, все же остаются препаратами первой линии для снижения уровня липидов. Как и в совместных рекомендациях ACC/AHA 2013 г., касающихся профилактики сердечно-сосудистых заболеваний, в новом заявлении ADA уже традиционно не указано каких-либо целевых уровней липопротеинов низкой плотности для начала терапии статинами. Статины все так же индивидуально дозируются на основе атеросклеротических факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, а не отдельных уровней липопротеинов низкой плотности.
Высокие дозы статинов рекомендуются всем пациентам с установленным сахарным диабетом с историей клинического атеросклеротического сердечно-сосудистого заболевания или по меньшей мере с одним дополнительным фактором риска развития сердечно-сосудистых патологий. Также рекомендуется применять терапию умеренными дозами статинов для лечения пациентов младше 40 лет или старше 70 лет, у которых есть установленные факторы риска развития сердечно-сосудистых заболеваний.
Что касается терапии ацетилсалициловой кислотой в соответствии с рекомендациями Американской рабочей группы по профилактическим мероприятиям (United States Preventive Services Task Force — USPSTF), то в новом заявлении ADA данный подход рекомендуется только для пациентов с сахарным диабетом в возрасте 50 лет и старше. Однако имеются уточнения, что терапия ацетилсалициловой кислотой у более молодых пациентов с сахарным диабетом и множественными факторами риска допускается к осторожному применению с учетом побочных эффектов лечения.
В отличие от терапии статинами, не ассоциированной с какими-либо уровнями липопротеинов низкой плотности или целевыми порогами, лечение артериальной гипертензии по-прежнему основано на показателях уровня артериального давления с акцентом на постоянный его мониторинг у людей с сахарным диабетом. Тем не менее жесткий контроль артериального давления для всех пациентов с сахарным диабетом остается предметом дискуссий.
Метаанализ рандомизированных контролируемых исследований, таких как ACCORD (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes — Действия по борьбе с сердечно-сосудистым риском при сахарном диабете) и ADVANCE (Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron MR Controlled Evaluation — Действия при сахарном диабете и сосудистых заболеваниях: контролируемая оценка претеракса и диамикрона MR), показал, что по сравнению со стандартной целью лечения, направленной на снижение уровня систолического артериального давления <140–160 мм рт. ст., более интенсивный контроль артериального давления (для достижения показателя <130 мм рт. ст.) не имеет существенной пользы в отношении смертности или нефатального инфаркта миокарда.
Тем не менее более интенсивный контроль артериального давления может быть полезен для некоторых подгрупп пациентов. Например, у лиц с повышенным риском развития инсульта отмечается положительный эффект при снижении систолического артериального давления до 130 мм рт. ст., если это может быть достигнуто при использовании нескольких препаратов при минимальных побочных эффектах лечения.
В качестве терапии первой линии для контроля уровня глюкозы в крови традиционно рекомендуется метформин, к тому же достоверно известно, что он снижает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с сахарным диабетом. Недавние исследования показали, что такие группы препаратов, как ингибиторы натрий-глюкозных котранспортеров (Sodium-glucose co-transporter 2 inhibitors — SGLT2) и агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 (glucagon-like peptide-1 receptor agonists — GLP1), также имеют определенные преимущества при оценке сердечно-сосудистых исходов у пациентов с имеющимися сердечно-сосудистыми заболеваниями.
Поэтому ADA рекомендует клиницистам рассмотреть вопрос о добавлении эмпаглифлозина или лираглутида в качестве терапии второй линии к стандарту лечения пациентов с давним и плохо контролируемым сахарным диабетом 2-го типа, которые имеют в анамнезе клинически установленные атеросклеротические сердечно-сосудистые заболевания. Для кардиологов становится все более целесообразным назначать эти методы лечения и ожидается, что в будущем будет уделено еще более повышенное внимание преимуществам этих препаратов в контексте сердечно-сосудистых исходов.
Авторы упоминают, что польза оценки кальцификации коронарных артерий согласно руководящим принципам лечения сердечно-сосудистых заболеваний подробно не обсуждается в заявлении ADA. Данный показатель, кроме того оценивающий также и биологический возраст человека, хорошо зарекомендовал себя в клинической практике как недорогой и неинвазивный инструмент, который может эффективно стратифицировать риск развития сердечно-сосудистых заболеваний за пределами традиционно учитываемых факторов риска.
В заключение авторы резюмировали данное изучение и уточнили, что в новом заявлении ADA подчеркивается важная роль модификации факторов образа жизни, таких как диета и физическая активность, и в некоторой степени обновляются рекомендации относительно проведения профилактического фармакологического лечения с указанием соответствующих лекарственных препаратов.
- Kianoush S., Mirbolouk M. (2017) The New 2017 American Diabetes Statement on Standards of Medical Care in Diabetes: Reducing Cardiovascular Risk in Patients With Diabetes. American College of Cardiology, May 22 (http://www.acc.org/latest-in-cardiology/articles/2017/05/22/11/00/new-2017-american-diabetes-statement-on-standards-of-medical-care-in-diabetes?w_nav=LC).
Олег Мартышин
