Эндоскопические методики прочно вошли в медицинскую практику. Они постоянно совершенствуются и развиваются. Некоторые из них приобретают новое клиническое направление, уступая место менее инвазивным современным технологиям. Дальнейшее развитие и совершенствование проходит эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ). Более 30 лет назад ЭРХПГ была разработана в качестве диагностического метода, прежде всего, для повышения качества изображения рентгенографических исследований поджелудочной железы.
ЭРХПГ — диагностическая и терапевтическая процедура, сочетающая эндоскопию и рентгенографию. Используют для изучения желчных протоков и протоков поджелудочной железы, выполняют под внутривенным наркозом. Суть процедуры состоит в ретроградном проведении эндоскопа в область Фатерова сосочка, расположенного в двенадцатиперстной кишке, где открываются общий желчный и панкреатический протоки. Для визуализации протоковой системы поджелудочной железы или желчевыводящей системы вводят контраст и проводят рентгенографию. Для выполнения малоинвазивных вмешательств — таких как рассечение стриктур сосочка и протоков, удаление камней, установка стента и прижигание кровоточащих участков в протоках — используют специальные приспособления. Их вводят через канал эндоскопа в различные участки гепатопанкреатобилиарной зоны через протоковую систему.
Совершенствование визуализирующих методик, таких как компьютерная томография, трансабдоминальное ультразвуковое исследование брюшной полости, магнитно-резонансная компьютерная томография, эндоскопическая ультразвуковая сонография — радикально улучшили качество визуализации гепатопанкреатобилиарной области.
ЭРХПГ на сегодня остается золотым стандартом в диагностике заболеваний гепатопанкреатобилиарной области. Сегодняшнее развитие технического оснащения эндоскопической техники, разработка устройств и манипуляторов для нее дали возможность широко использовать ЭРХПГ с лечебно-диагностической целью.
О перспективах развития ЭРХПГ сообщает профессор, гастроэнтеролог Тодд Барон (Dr. Todd Baron) в одном из номеров научно-практического журнала клиники Мейо (Mayo Clinic), 2002 г. Публикация подготовлена по материалам конференции, организованной под эгидой Национального института здоровья, Бетезда, штат Мэриленд, США, 14–16 января 2002 г. с участием специалистов в области гастроэнтерологии, рентгенологии и хирургии.
Освещена роль ЭРХПГ в лечении при желчнокаменной болезни (ЖКБ) и холедохолитиазе, при диагностике рака панкреатодуоденальной области и панкреатита, а также в уточнении причин при абдоминальном болевом синдроме. Определены направления качественной подготовки специалистов для ЭРХПГ и пути профилактики вероятных осложнений. Очерчены направления и перспектива клинического развития ЭРХПГ. По каждому из поднятых вопросов приняты рекомендации для практического применения согласительным комитетом специалистов Национального института здоровья.
Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) и ее частное проявление — холелитиаз и холедохолитиаз, наиболее частая клиническая ситуация для выполнения ЭРХПГ. Резидуальные камни общего желчного протока и холелитиаз, как таковой, холелитиаз в отдаленном периоде, конкременты в холедохе при интактном желчном пузыре, стриктура холедоха — ситуации, требующие проведения ЭРХПГ. Методика имеет высокую чувствительность и специфичность при выявлении камней холедоха, а возможность их одновременного удаления считается золотым стандартом лечения. Тем не менее, ЭРХПГ, являясь инвазивным методом, сопровождается определенным риском развития реактивного панкреатита и перфорации холедоха. Поэтому необходим обоснованный подход для проведения диагностической ЭРХПГ. Метод может применяться в ситуации, когда холедохолитиаз подозревается с высокой степенью вероятности либо убедительно выявлен другими методиками. Неивазивные методики, такие как магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРПХГ) и эндоскопическая ультразвуковая холангиоскопия (ЭУХС) следует применять для выявления конкрементов у пациентов низкого и промежуточного риска холелитиаза. Таким образом, ЭРХПГ рекомендована для пациентов с высокой и средней степенью вероятности холелитиаза. В ситуации с низкой и промежуточной вероятностью холелитиаза показана МРПХГ и ЭУХС.
Карцинома ампулы общего желчного протока имеет высокую релевантность при ЭРХПГ. Биопсия легко выполнима с высокой точностью под эндоскопическим контролем. Это дает возможность получить морфологическое заключение без дополнительных диагностических усилий, являясь наиболее обоснованной методикой. В то же время при карциноме поджелудочной железы ЭРХПГ нецелесообразна. Предпочтение необходимо отдать компьютерной томографии брюшной полости, магнитно-резонансной томографии, МРХПГ и ЭУХС, обладающих большей диагностической ценностью. Кроме того, во время ЭУЗИ может быть выполнена прицельная биопсия опухоли для определения возможных границ резекции пораженной железы. С учетом этого на сегодня не рекомендуется проведение ЭРХПГ в качестве предоперационной диагностической процедуры у больных с потенциально резектабельной карциномой поджелудочной железы и рекомендована как паллиативный метод для разрешения обструкции оттока дренированием.
Холангиокарцинома является относительно редким новообразование. Во многом диагностическая и клиническая тактика идентична таковой при раке поджелудочной железы. С тем лишь отличием, что при холангиокарциноме опухоль часто формируется в области слияния правого и левого печеночных протоков. Опухоль часто распространяется в проксимальном направлении от области бифуркации, что в данной ситуации таит в себе опасность обструкции оттока желчи при проведении ЭРХПГ. Поэтому таким пациентам рутинная ЭРХПГ не проводится. Для уточнения характера поражения и возможности оперативного лечения показано выполнение ЭУХС, компьютерной томографии или МРПХГ. ЭРХПГ рекомендована как паллиативное вмешательство для дренирования оттока желчи.
При остром и рецидивирующем панкреатите, имеющем клинико-лабораторное подтверждение, ЭРХПГ может быть оправдана. Особенно в случае диффузного отека железы, дисфункции сфинктера Одди и нарушения оттока. Проведение ЭРХПГ дополненной манометрией протокового давления и устранение причин гипертензии снижает риск рецидива панкреатита и улучшает лечение. Поэтому рекомендуется как возможно целесообразная процедура, но без оценки данных тонометрии ее целесообразность сомнительна. Тяжелый панкреонекроз, независимо от этиологии, сопровождается нарушением оттока по вирсунговому протоку. На сегодня может быть доказанным факт улучшения исхода лечения после создания адекватного оттока после ЭРХПГ. Методика рекомендована для лечения при панкреонекрозе, ее эффективность не подвергается сомнению.
Хронический панкреатит сопровождается упорным абдоминальным болевым синдромом, плохо поддающимся консервативному лечению. Причина, как правило, таится в нарушении оттока по общему протоку поджелудочной железы из-за стриктур либо камней. С использованием ЭРХПГ возможно устранение обструкции путем баллонной дилатации и размещения стентов внутри протока. Удаление камней панкреатических протоков выполняют при литотрипсии. Отсутствие убедительных данных в преимуществе хирургического метода лечения при хроническом панкреатите сравнительно с ЭРХПГ требует дальнейшей работы в этом направлении. А метод ЭРХПГ должен оставаться в арсенале лечебно-диагностических процедур в лечении при хроническом панкреатите.
При наличии кистозных образований в поджелудочной железе возможности ЭРХПГ для их дренирования не исчерпаны. Появившиеся на сегодняшний момент методики чрескожных вмешательств не имеют достаточных доказательств преимущества. Поэтому для накопления более убедительных данных в целесообразности чрескожных вмешательств сравнительно с ЭРХПГ последний должен находиться в лечебном арсенале в терапии пациентов с кистами поджелудочной железы.
Результатом проведенной конференции явилась выработка стратегических путей улучшения клинического применения ЭРХПГ и создания согласительного документа для специалистов, основные положения которого приведены ниже.
К наиболее важным достоинствам ЭРХПГ по сравнению с другими методами является ее диагностическая и клиническая направленность. На сегодня ее лечебный потенциал общепризнан и широко используется в клинической практике.
Развитие и совершенствование методики инвазивного выявления патологии гепатопанкреатобилиарной области предполагает их преимущественное использование в диагностических целях, оставив для ЭРХПГ терапевтическую нишу.
ЭРХПГ должен выполнять эндоскопист с соответствующей квалификацией и опытом. Поэтому качеству подготовки эндоскопистов, занимающихся ЭРХПГ, необходимо уделять особое внимание.
С этой целью для освоения метода рекомендовано общее число манипуляций ЭРХПГ не менее 180–200. При этом количество терапевтических процедур, таких как папиллосфинктеротомия и стентирование холедоха, должны составлять не менее 50 вмешательств.
Среди вопросов, требующих дальнейшего изучения, названы: преимущества и недостатки ЭРХПГ в терапии пациентов с хроническим панкреатитом по сравнению с традиционным хирургическим лечением; роль ЭРХПГ в лечении различных форм острого панкреатита с применением стентов; расширение показаний для применения ЭРХПГ при лечении рецидивирующего панкреатита, а также лечении микролитиаза.
По результатам конференции сделан вывод о высокой терапевтической ценности ЭРХПГ, ее выраженной клинической направленности в настоящее время. Дальнейшее совершенствование методик клинического применения лечебных манипуляций позволит дать ответ на кардинальный вопрос: «Является ли ЭРХПГ альтернативой хирургическим методам и чрескожным вмешательствам?».
- Todd H. Baron MD, Minn David E. Fleischer, MD (2002) Past, Present, and Future of Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography: Perspectives on the National Institutes of Health Consensus Conference. Mayo Clin. Proc., 77: 407–412.
Александр Осадчий
