Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) — серьезная проблема здоровья у детей с растущей заболеваемостью из-за сидячего образа жизни и гиперкалорийного питания, которые являются основными факторами риска эпидемии ожирения. Десять лет назад в Европе примерно у одного ребенка из трех с ожирением отмечали стеатоз печени. Недавний обзор бремени болезней печени в Европе показал еще большую распространенность (36–44%) данной патологии.
В исследовании, проведенном в Соединенных Штатах Америки, сообщается, что у детей с НАЖБП повышен риск смертности в связи с патологиями печени, а выживаемость значительно ниже, чем у населения в целом того же возраста и пола. Таким образом, диагностика и лечение НАЖБП на ранней стадии имеют первостепенное значение для ограничения прогрессирования патологии. Биопсия печени — эталонный (золотой) стандарт для оценки стеатоза печени, однако эта процедура является инвазивной, имеет ряд ограничений и непрактичная для рутинного скрининга или мониторинга пациентов.
Наиболее широко используемым методом визуализации для неинвазивной оценки стеатоза печени является ультразвуковое исследование (УЗИ). Сообщается о хорошей диагностической точности выявления стеатоза печени у детей умеренной или тяжелой степени, однако данный метод имеет низкую чувствительность к определению стеатоза слабой степени.
Одним из неинвазивных методов диагностики заболеваний печени является контролируемый параметр затухания (сontrolled attenuation parameter — CAP). По сути данный метод транзиентной эластографии (эластометрии) предназначен для определения степени фиброза или наличия цирроза печени при диффузных патологических процессах в печени. Принцип работы метода заключается в применении индуцированных механических колебаний низкой частоты, которые вызывают сдвиговую волну и амплитуды. Скорость прохождения данной волны в печени прямо пропорциональна эластичности печени, то есть чем медленнее скорость распространения волны, тем эластичнее орган. Скорость прохождения волны в органе оценивается при помощи ультразвуковых волн, которые направляются параллельно, а создаются и определяются эти волны при помощи специальных датчиков.
В связи с этим коллектив ученых Италии провел перекрестное одноцентровое исследование, первичная цель которого состояла в том, чтобы оценить клиническую достоверность метода CAP в ранней диагностике стеатоза печени у ряда детей с избыточной массой тела или установленным ожирением. Вторичной целью было проанализировать любую ассоциацию САР с показателями плотности печени и с другими показателями при НАЖБП. Результаты выполненного исследования опубликованы 4 мая 2017 г. в журнале «BMC Gastroenterology».
В исследовании изучена когорта детей, обратившихся за медицинской помощью в лечебное учреждение Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo, University of Pavia (Италия), с сентября 2012 г. по май 2016 г. по поводу ожирения или незначительного хирургического вмешательства. Критериями исключения были установленные вторичные причины ожирения, применение любых лекарственных средств и сопутствующие хронические или острые заболевания. Участников распределили на три группы: 1-я — с установленным ожирением, 2-я — с избыточной массой тела, 3-я — с нормальной массой тела.
Физическое обследование участников включало оценку роста, массы тела, индекса массы тела (ИМТ), окружности талии, стадии полового развития по Маршаллу и Таннеру, а также измерение артериального давления. Метаболические анализы крови включали определение уровня глюкозы в крови натощак, инсулина, общего холестерина, липопротеинов высокой плотности, триглицеридов и трансаминаз; а также определяли инсулинорезистентность.
В результате участниками исследования зарегистрировано 305 пациентов педиатрического профиля. Данные по УЗИ и CAP были доступны для 289 детей. Стеатоз выявлен у 50/289 (17,3%) детей при УЗИ и у 77/289 (26,6%) — при оценке CAP. Авторы отмечают хорошую корреляцию между САР и оценкой ИМТ, а у детей с ожирением определена также умеренная до хорошей корреляция между CAP и уровнями инсулина. Также отмечается, что CAP показал лучшую эффективность и специфичность, чем УЗИ, ИМТ и другие методы оценки.
Исследователи дополнительно провели оценку выявляемости метаболического синдрома (МС) в данной когорте детей и установили, что в целом МС отмечается у 5 (6,2%) детей с ожирением, у 7 (9,2%) детей с избыточной массой тела и отсутствует у детей с нормальной массой тела в данной группе пациентов. По мнению авторов, статистически значимых различий между мужским (9/99; 9,9%) и женским полом (3/98; 3,06%) не установлено. Одно из составляющих МС отмечено у 46 (56,8%) детей с ожирением, 51 (67,1%) — с избыточной массой тела и 9 (22,5%) — с нормальной массой тела. Два компонента МС выявлены у 30 (37,0%) детей с ожирением, 18 (23,7%) — с избыточной массой тела и у 1 (2,5%) ребенка с нормальной массой тела.
Авторы уточняют, что данное исследование имело определенные ограничения. Во-первых, использована методология без золотого стандарта, такого как биопсия печени, которая не показана для целей скрининга даже в группах высокого риска. Во-вторых, биохимические данные были доступны не для всех детей, однако чувствительность и специфичность аналогичны показателям, рассчитанным с полными данными. В-третьих, дети в этом исследовании были зачислены ограниченно, поэтому результаты могут быть неприменимы к общей популяции. В-четвертых, поскольку было использовано УЗИ в качестве эталона для расчета предельного значения САР для выявления стеатоза, авторы могли недооценить степень стеатоза печени в выбранной когорте. Вероятно, если бы биопсия печени была золотым стандартом в данном исследовании, показатели CAP были бы даже выше, чем наблюдалось в этой популяции.
В заключение исследования авторы сделали выводы, что для оценки стеатоза печени у детей CAP показывает лучшие результаты, нежели УЗИ, которое на сегодня является наиболее широко используемым методом визуализации для скрининга пациентов с подозрением на стеатоз печени.
- Ferraioli G., Calcaterra V., Lissandrin R. et al. (2017) Noninvasive assessment of liver steatosis in children: the clinical value of controlled attenuation parameter. BMC Gastroenterol., 17(1): 61.
Олег Мартышин
