Сахарный диабет (СД) непосредственно связан с избытком сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности, а также характеризуется повышенной частотой развития патологий коронарных артерий. По оценкам, 415 миллионов человек во всем мире страдают СД, а распространенность данной патологии, как ожидается, увеличится еще на 50% к 2050 году.
Самым важным предиктором будущих сердечно-сосудистых событий является ишемия, и её коррекция остается краеугольным камнем текущих стратегий реваскуляризации. Исследования неоднократно показывали, что наличие ишемии связано с 12-кратным увеличением риска развития будущих неблагоприятных сердечных событий (таких как летальный исход или нефатальный инфаркт миокарда). Однако последние данные свидетельствуют о том, что у пациентов с СД, несмотря на отсутствие ишемии, атеросклероз коронарных артерий, выявляемый либо инвазивными, либо неинвазивными методами, не может быть ассоциирован с тем же низким риском развития последующих сердечно-сосудистых осложнений, как у пациентов без СД.
Данное исследование, проведенное нидерландскими учеными, результаты которого опубликованы 20 апреля 2017 г. в «Журнале сердечно-сосудистой диабетологии» («Cardiovascular Diabetology»), направлено на изучение текущих данных, подтверждающих необходимость стратегии реваскуляризации, вызванной ишемией, и оспаривание мнения о том, что ишемия является единственным клинически значимым фактором в прогнозировании сердечно-сосудистых исходов у всех пациентов с СД. В частности авторы изучили, может ли у пациентов с СД рассматриваться вопрос о том, следует ли у категории лиц с повышенным риском развития сердечно-сосудистых осложнений учитывать определенные характеристики, за исключением ишемии, такие как микрососудистые заболевания, коронарный атеросклероз, прогрессирование образования и состав атеросклеротических бляшек.
Одним из инвазивных методов, который стал золотым стандартом для оценки функциональной степени тяжести стенозов коронарных артерий, является фракционный резерв кровотока (ФРК). Учитывая то что ангиографические методы на дают полной картины ишемических изменений, использование ФРК для надежного выявления функционально значимых повреждений, которые в противном случае могут быть оставлены без лечения и, соответственно, привести к нежелательным последствиям, представляется логичным и привлекательным. Более того, ФРК может также идентифицировать и те повреждения, которые, несмотря на ангиографические проявления, не являются функционально значимыми и не требуют реваскуляризации.
Так, поскольку при проведении ФРК отсутствует возможность оценить показатели микроциркуляции, за основу взят индекс эффективности микроциркуляции, а также показатели резерва коронарного кровотока. Авторы отметили, что в результате изучения некоторых исследований установлено, что у пациентов с СД чаще развивались микрососудистые осложнения, которые, в свою очередь, приводили к прогрессированию атеросклероза, причем наиболее выраженный эффект наблюдали у людей с низким гликемическим контролем.
Результаты отдельных исследований показали, что у пациентов с СД существенно отличается состав и характер атеросклеротических изменений. Отмечено, что использование ультразвуковых внутрисосудистых исследований у пациентов с СД показало более длинные участки поражения сосудов, увеличенные размеры атеросклеротических бляшек, большее содержание в них кальция и наличие некротических ядер более крупных размеров, а также, соответственно, меньшую площадь просвета сосудов. При этом наблюдалась прямая зависимость нестабильности атеросклеротической бляшки при повышении уровня гипергликемии.
Исследователи также отметили тот факт, что в связи с прогрессирующим атеросклерозом у пациентов с СД чаще наблюдают отрицательные эффекты процесса ремоделирования стенки артериальных сосудов, что связано с невозможностью преодоления продолжающейся гиперплазии интимы данных артерий.
Резюмируя результаты проведенного исследования, авторы сделали выводы, что у пациентов с СД наблюдается более выраженный и прогрессирующий атеросклероз коронарных артерий, более высокая частота развития микрососудистых осложнений, более сложные варианты атеросклеротических бляшек и самого атеросклероза — по сравнению с пациентами без СД. Последние данные свидетельствуют о том, что отсутствие ишемии, выявляемой неинвазивным либо инвазивным методом, может не дать такого же рода гарантий отсутствия риска развития последующих сердечно-сосудистых событий, как у пациентов без СД.
Это открытие должно заставить медицинское сообщество переосмыслить общепринятые стратегии диагностики и тактики лечения коронарного атеросклероза у пациентов с СД. Использование ишемических оценок, внутрикоронарного морфологического изображения, а также описанных в исследовании лечебных методов визуализации должно быть точно откорригировано в соответствии с конкретными потребностями этой категории пациентов, которая явно отличается от общей популяции, не связанной с СД. В этом начинании ишемия является только одним, но, очевидно, не единственным фактором, который следует принимать во внимание, а текущие исследования, очевидно, прольют еще больше света на эту модель прогрессии атеросклеротических изменений у людей.
- Kennedy M.W., Fabris E., Suryapranata H., Kedhi E. (2017) Is ischemia the only factor predicting cardiovascular outcomes in all diabetes mellitus patients? Cardiovasc. Diabetol., 16: 51.
Олег Мартышин
