Количество больных сахарным диабетом (СД) 2-го типа среди подростков в США продолжает увеличиваться, особенно в среде этнических и расовых меньшинств. Осложнения у пациентов данной возрастной категории проявляются быстрее, чем у взрослых, а относительно эффективные способы их профилактики отсутствуют. Существующие варианты лечения ограничены, а изыскание новых фармакологических методов лечения затруднено отсутствием достаточного количества пациентов для клинических испытаний. Поставщики медицинских услуг и исследователи должны сотрудничать как между собой, так и с пациентами и их семьями для создания сетевой модели, которая позволит всесторонне оценить эту болезнь для того, чтобы предложить оптимальный комплексный уход для таких подростков.
В апреле 2017 г. в американском журнале о подростковом здоровье «Journal of Adolescent Health» опубликована статья сотрудников Детской больницы Райли при Университете Индианы (Riley Hospital for Children, Indiana University), США, в которой авторы сосредотачивают внимание на вопросе широкомасштабного сотрудничества между научными институтами и врачебным сообществом в вопросах повышающейся заболеваемости СД 2-го типа среди американских подростков. Заболеваемость СД 2-го типа лиц раннего возраста в США возрастает с угрожающей скоростью (ежегодно диагностируют 5000 вновь выявленных случаев). За последние 15 лет распространенность СД 2-го типа у подростков увеличилась почти на 31%.
Для обсуждения этой проблемы в 2016 г. проведена совместная консенсусная конференция Американской ассоциации диабета (American Diabetes Association), Американской академии педиатрии (American Academy of Pediatrics), Международного общества педиатрического и подросткового диабета (International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes) и Детского эндокринологического общества (Pediatric Endocrine Society). В результате сформулировано консенсусное заявление «Раннее начало СД 2-го типа. Консенсус-отчет: текущее состояние, проблемы и приоритеты», цель которого — определить факторы, делающие СД 2-го типа у подростков столь сложной, критической проблемой, и разработать пути ее решения.
Факторами риска СД 2-го типа у подростков являются:
- ожирение;
- наследственная предрасположенность;
- неправильное питание;
- гиподинамия;
- низкий финансовый уровень семьи;
- физиологическая резистентность к инсулину, сопровождающая начало полового созревания;
- нерегулярный сон.
Хотя некоторые из этих факторов потенциально модифицируемы, они — обычное явление среди подростков в США. У многих пациентов с недавно диагностированным СД 2-го типа уже выявлено наличие микрососудистых осложнений. Исследование TODAY показало, что у 13% молодых людей с впервые диагностированным СД 2-го типа уже была отмечена микроальбуминурия. У многих также есть факторы риска развития макрососудистых осложнений, таких как повышенное кровяное давление (у 14%) и дислипидемия (у 80%), что свидетельствует о различиях в патофизиологии β-клеточной дисфункции и резистентности к инсулину у этих пациентов. Осложнения СД 2-го типа у подростков характеризуются не только ранним началом, но и быстрым развитием. В одном из исследований у подростков с СД 2-го типа из числа коренных народов Америки выявлено, что микрососудистые осложнения начинают проявляться через 5 лет после установления диагноза, прогрессируя до слепоты, терминальной стадии почечной недостаточности и необходимости ампутации в течение 10 лет.
Несомненно, увеличивающаяся распространенность СД 2-го типа у подростков является серьезной проблемой и осложняется ограниченным набором эффективных вариантов лечения, доступных в настоящее время. У взрослых с СД 2-го типа лечение на I стадии — это изменение образа жизни, то есть улучшение питания и повышение физической активности. Результаты применения этих же мер по отношению к подросткам с СД 2-го типа не были детально изучены, а существующие данные по влиянию изменения образа жизни в сочетании с монотерапией метформином не доказывают улучшения гликемического контроля у этой группы. Сложность по внедрению эффективных программ коррекции образа жизни часто кроется в том, что подростки являются частью семьи, а не самостоятельными единицами. Решения, способные повлиять на их здоровье, такие как выбор типа или качества закупаемой пищи, условия ее приготовления и употребления и даже расположение дома относительно мест для занятий спортом, зависят от всей семьи.
В настоящее время единственными фармакологическими препаратами, одобренными для применения у детей с СД 2-го типа, являются метформин и инсулин. Хотя Управлением по контролю за продуктами питания и лекарственными средствами США (Food and Drug Administration — FDA) одобрено более 10 наименований для лечения СД 2-го типа у взрослых, ни один из этих препаратов не был разрешен для использования у детей. Одна из причин такого несоответствия может быть связана с требованием FDA, согласно которому новые лекарства должны пройти оценку безопасности и эффективности в детских популяциях. Несмотря на то что исследования в настоящее время регистрируются, существуют серьезные препятствия, которые ограничивают участие в них подростков, включая несогласие опекунов. Другим феноменом, который часто наблюдается в семьях подростков с СД 2-го типа, является фаталистический взгляд на то, что болезнь неизбежна. Отказ от участия в научных исследованиях был мотивирован сомнением, что последующее лечение будет хоть сколько-нибудь эффективным. Вопреки тому, что заболеваемость СД 2-го типа среди подростков повышается, для проведения масштабного клинического испытания пациентов все же недостаточно.
Как с таким количеством преград возможно оптимизировать лечение? Консенсусное заявление предлагает несколько решений. Во-первых, цели исследований заболеваемости СД 2-го типа должны охватывать существующие пробелы в знаниях относительно различий в патофизиологии детей и взрослых. Также необходимо лучше понять взаимосвязь между гликемическим контролем и социально-экономическим статусом этих подростков. Одним из путей решения проблемы является создание многоцентровых сетей для поощрения сотрудничества между исследователями и врачами-педиатрами, имевшими опыт ведения пациентов с СД 2-го типа. Одной из таких сетей, созданной в 2012 г., является Педиатрический консорциум сахарного диабета (Pediatric Diabetes Consortium — PDC), США. Цель этой структуры — организация сотрудничества медицинских работников в вопросе подросткового СД 2-го типа путем сбора данных и обмена передовым опытом, а также пропаганды научно обоснованных методов помощи при СД 2-го типа.
Скрининг на СД 2-го типа в группе риска особенно важен в подростковом возрасте. С учетом низкого социально-экономического статуса этой когорты пациентов участие врачей семейного профиля имеет решающее значение для скрининга и диагностики СД 2-го типа. Для того чтобы успешно отслеживать патологию, все медицинские работники должны быть осведомлены о факторах риска развития СД 2-го типа у подростков.
- Folsom L.J., Hannon T.S. (2017) Collaboration is key for successful treatment of youth-onset type 2 diabetes. JAH, 60 (4): 165–182.
Александр Гузий
