Низький рівень глюкози в крові новонароджених є нормальним показником у більшості здорових немовлят у перші години життя. Іноді він залишається таким протягом 48 год від народження, тоді говорять про транзиторну гіпоглікемію новонароджених (ТГН). Однак зниження вмісту глюкози поза цими часовими межами ставить питання про необхідність діагностування неврологічної або ендокринної патології у таких немовлят.
У квітні 2017 р. у медичному журналі «Pediatrics in Review» опубліковано статтю лікарів дитячого медичного госпіталю в Монтефіоре (Children’s Hospital at Montefiore, Bronx, NY), США, в якій розглядають тонкощі діагностики ТГН відповідно до рекомендацій Спілки педіатрів-ендокринологів (Pediatric Endocrine Society — PES) та Американської академії педіатрів (American Academy of Pediatrics — AAP).
Цей огляд, розроблений для лікарів-практиків, дає розуміння нормального гомеостазу глюкози, епідеміології та патофізіології гіпоглікемії новонароджених (ГН). Особливо гостру увагу в статті приділено ТГН. Розглянуто критерії відбору, діагностичну оцінку в неонатальній популяції населення, а також фактори визнання наявності стійкої гіпоглікемії у пацієнів. Запропоновано профілактику.
Треба зауважити, що рекомендації AAP і PES близькі між собою, але все ж мають певні відмінності. Тому розбір питань діагностики ТГН з урахуванням обох рекомендацій стає спільним знаменником для вирішення цього завдання.
Діагностична оцінка ТГН починається з підтвердження низького рівня глюкози в плазмі крові, особливо за наявності відповідних симптомів, які поділяють на нейрогенні (адренергічні) і нейроглікопенічні. Поява останніх пов’язана з активацією симпатичної нервової системи у відповідь на гіпоглікемію. На відміну від них, нейроглікопенічні ознаки і симптоми виникають внаслідок регуляції рівня глюкози з боку центральної нервової системи. Нейрогенні (адренергічні) ознаки і симптоми проявляють себе раніше, ще при рівні глюкози, значно вищому за ГН. До них належать: надмірне потовиділення, блідість, нестабільність температури тіла, дратівливість, відчуття голоду, тремтіння, тахікардія і блювання. Нейроглікопенічні ознаки і симптоми: апное, гіпотензія, судоми і кома, які можуть призвести до смерті, якщо причину ГН не з’ясовано. Одночасно необхідно вимірювати рівень інсуліну для оцінки ймовірності гіперінсулінізму, рівень кортизолу і гормону росту — для виключення їх дефіциту. С-реактивний білок є побічним продуктом метаболізму інсуліну, тому він відсутній в тих випадках, коли інсулін потрапляє до організму екзогенним шляхом. Враховувати цей показник потрібно для визначення некоректного застосування екзогенного інсуліну. Також важливим є факт грудного вигодовування, визнання немовляти як завеликого чи замалого для свого гестаційного віку, недоношеності. Обов’язково враховувати випадки стресів під час вагітності, оскільки вони потенційно можуть спричинити гіпоглікемію. Додатковими чинниками можуть бути поліцитемія, інфекція, перинатальна асфіксія. Консультація ендокринолога виправдана тільки у випадках тяжкого ступеня гіпоглікемії, що триває довше 48 год. Подальше лабораторне дослідження може бути запропоноване вже в процесі консультації ендокринолога для оцінки стійкої і тяжкої гіпоглікемії та включає в себе визначення рівня молочної кислоти, аміаку, сечових кетонів, гідроксибутирату, вільних жирних кислот, ацилкарнітинового профілю, амінокислот в плазмі крові та органічних кислот у сечі. Консультація спеціаліста з метаболізму також може бути доречною для врахування вроджених порушень метаболізму, якщо гіпоглікемія зберігається, незважаючи на стандартне лікування. Для новонароджених групи ризику розвитку стійкої гіпоглікемії PES рекомендує голодування протягом 6–8 год з підтримкою рівня глюкози в крові >70 мг/дл (3,89 ммоль/л), щоб «вирівняти» клінічну картину періоду перехідної гіпоглікемії.
Треба зауважити, що показники рівня глюкози у венозній, артеріальній і капілярній крові звичайно відрізняються і є найвищими в артеріальному руслі. Проби плазми і цільної крові також дають різні результати (концентрація в плазмі на 10–12% вища). Найбільш точне вимірювання рівня глюкози потребує адекватної перфузії тканин. Підвищений гематокрит призводить до зниження вже виміряного значення глюкози в крові. Зміни в результатах вимірювань залежать від часового проміжку з моменту взяття проб з їх аналізом за рахунок гліколізу в процесі метаболізму еритроцитів. Треба уникати затримок аналізу або обробки зразків. Якщо ж трубка для взяття крові містить гліколітичний інгібітор, артефактуальний результат низького рівня глюкози в крові може бути зменшений або взагалі усунений. Виходить, що в ситуаціях, коли клініцист занепокоєний фактом гіпоглікемії, результати скринінгу глюкози в крові з низьким показником рівня глюкози завжди повинні бути підтверджені зразком плазми, який треба запросити якомога швидше.
Автори зазначають, що тяжка і тривала гіпоглікемія в неонатальний період, без сумніву, призводить до ускладнень з боку нервової системи у майбутньому. Однак тяжкість гіпоглікемії, а також її тривалість і частота досі залишаються малодослідженими щодо їх впливу на розвиток неврологічних захворювань у дітей. Дослідження C.J. McKinlay в 2015 р. мало на меті розкрити це питання шляхом встановлення взаємозв’язку між тривалістю, частотою і тяжкістю ГН та погіршенням нейросенсорної обробки 2 роки по тому. Виявлено, що ризик розвитку порушень не підвищувався у немовлят з гіпоглікемією, яким з лікувальною метою підтримували вміст глюкози в крові 47 мг/дл (2,61 ммоль/л) або й вище, порівняно з немовлятами без ГН. Дослідна група складалася з дітей, що мали множинні гіпоглікемічні епізоди протягом кількох днів і тяжку гіпоглікемію.
Наразі AAP і PES мають дещо відмінні рекомендації з тактики і визначення ГН, зокрема щодо показників глюкози в крові, яких має досягнути організм немовляти протягом 24–48 год, і необхідності в голодуванні на доклінічному етапі. AAP сфокусовані на скринінгу і лікуванні дітей групи ризику в перші 24 год (ймовірно ТГН); PES звертає увагу на період після 48 год, коли випадки вродженої гіпоглікемії більш ймовірні.
Для практикуючого лікаря важливою є своєчасна профілактична допомога, яка у разі ГН складається з оперативного виявлення новонароджених групи ризику, початку раннього грудного вигодовування і забезпечення його підтримки. Крім того, виявлення симптомів гіпоглікемії потребує термінової її оцінки (ГН чи ТГН) і лікування у разі потреби, щоб запобігти негативному впливу на центральну нервову систему.
- Thompson-Branch A., Havranek T. (2017) Neonatal hypoglycemia. Pediatrics in Review, 38(4): 147–157.
Олександр Гузій
