Парапротеїнемічна полінейропатія: огляд проблеми та клінічне спостереження

Вступ

Парапротеїнемічна полінейропатія (ППН), асоційована з множинною мієломою, визначається як аксональна сенсомоторна нейропатія із залученням чутливих волокон та частково моторних волокон, що клінічно проявляється гіпестезією за поліневритичним типом за глибокими та поверхневими видами чутливості та легкою або середньою м’язовою слабкістю в дистальних відділах кінцівок. Значно рідше клінічним проявом ППН є больова форма [1].

Диференційними діагнозами ППН є полінейропатія, асоційована з прийомом препаратів із хіміотерапевтичної групи, та хронічна запальна демієлінізуюча полінейропатія. Також у 6% випадків у пацієнтів з мієломою та у 40% пацієнтів із нейропатією, асоційованою з множинною мієломою, діагностовано амілоїдоз [2, 3].

Моноклональні імуноглобуліни (М-протеїни) характеризуються певним субтипом важких (IgA, IgG, IgM, рідше IgD або IgE) та легких ланцюгів (κ- або λ-), що продукуються певною клональною популяцією В-лімфоцитів. Така проліферативна активність вказує на онкогематологічні процеси, такі як множинна мієлома або лімфома [4].

ППН відзначається у 10% пацієнтів з криптогенним ураженням периферичної нервової системи (ПНС) за поліневритичним типом [5]. Чіткий патогенез ураження нервового волокна досі залишається до кінця не визначеним, проте провідну роль відіграють аутоімунний процес із депозицією імуноглобулінів та процес Т-клітинної інфільтрації ПНС.

Наразі виділяють три види ураження ПНС при ППН [6]:

• дистальна демієлінізуюча симетрична нейропатія;
• нейропатія, подібна до хронічної запальної демієлінізуючої полінейропатії;
• аксональна сенсомоторна периферична нейропатія.

Клінічна картина неврологічних проявів ПНП, асоційована з моноклональним протеїнами, включає загальні порушення чутливості, такі як оніміння, парестезії дистальних відділів кінцівок, порушення рівноваги, ознаки сенситивної атаксії, рідше біль. З часом можливі прогресування захворювання та підвищення слабкості в дистальних м’язах кінцівок з наступною їх гіпотрофією [7, 8].

Ураження ПНС за декілька місяців може передувати іншим проявам множинної мієломи, таким як біль у хребті та великих кістках, порушення функції нирок, анемія, гіперкальціємія тощо [9, 10].

Діагностичний шлях встановлення ППН передбачає клініко-неврологічний огляд із акцентом на виявлення ознак поліневритичного типу ураження ПНС, лабораторні методи обстеження в обсязі електрофорезування протеїнів сироватки крові з кількісним підрахунком фракцій імуноглобулінів та легких ланцюгів (κ- та λ-), виявлення М-протеїну в сироватці крові та в сечі, інструментальний метод дослідження порушення функцій ПНС — стимуляційна електронейроміографія (ЕНМГ) [11–13].

Лікування ППН переважно полягає в менеджменті основного захворювання, як-от множинна мієлома, POEMS-синдром, амілоїдоз тощо, які призводять до ураження ПНС. Варіантами лікування, що сприяють відновленню ПНС, є внутрішньовенні імуноглобуліни, ритуксимаб, плазмаферез тощо [14, 15].

Нижче наведено цікавий, на нашу думку, клінічний випадок ППН.

Клінічний випадок

Жінка, вік 52 роки. Звернулася до невролога зі скаргами на двобічну симетричну слабкість та відчуття оніміння в усіх кінцівках, більш виражені в дистальних відділах нижніх кінцівок, хиткість при ходьбі, відчуття втоми та незначної болісності в м’язах нижніх кінцівок після тривалої ходьби. Вищезазначені скарги турбували близько 4 міс та поступово прогресували. Анамнестично пацієнтка ні з чим не пов’язувала появу цих симптомів.

У неврологічному статусі: м’язова сила з дистальних відділів верхніх та нижніх кінцівок по 4 бали з обох боків. Карпорадіальний та ахіловий рефлекси з верхніх та нижніх кінцівок симетрично торпідні, патологічні рефлекси відсутні. Відзначаються ознаки сенситивної атаксії, при пробі Ромберга пацієнтка нестійка, наявне похитування при закритих очах. Дистальна, двобічна симетрична гіпестезія за поверхневим видом чутливості з верхніх та нижніх кінцівок; функції тазових органів не порушені.

Результати лабораторних досліджень: загальний аналіз крові, біохімічний аналіз крові, коагулограма, загальний аналіз сечі — у межах референсних значень, окрім показника загального холестерину (6,46 ммоль/л). Результат аналізу сироватки крові на антитіла до гангліозидів IgG та IgM (гангліозидний профіль): відсутність антитіл.

При проведенні стимуляційної електронейроміографії (ЕНМГ) виявлені ознаки дистальної демієлінізуючої полінейропатії.

Попередній діагноз: «Хронічна запальна демієлінізуюча полінейропатія».

Призначено лікування: метилпреднізолон 48 мг перорально щоденно.

Рекомендовано контрольний огляд через 1,5 міс з метою оцінки динаміки стану та корекції дози препарату.

Через 1,5 міс на повторному неврологічному прийомі сила м’язів не змінилася, чутливі порушення частково регресували. Рекомендовано продовження лікування в тому самому режимі дозування з наступним контрольним прийомом через 1,5 міс.

Проте пацієнтка звернулася до невролога лише через 5 міс із появою нових скарг у вигляді вираженого больового синдрому у хребті, що не полегшувався після прийому нестероїдних протизапальних препаратів; 3-денного гострого болю в поперековому відділі хребта; менорагій.

У неврологічному статусі — значне прогресування м’язової слабкості до 3 балів у верхніх кінцівках та до 2 балів у нижніх кінцівках симетрично, збільшення вираженості проявів сенситивної атаксії та гіпестезії в кінцівках.

Результати лабораторних методів досліджень вказували на наявність еритроцитопенії 3,9 г/л при нормальному рівні гемоглобіну, тромбоцитопенії 137 г/л та гіпопротеїнемії 54 г/л.

Визначальними були дані стимуляційної ЕНМГ, які в динаміці змінилися наступним чином: з дистальної демієлінізуючої полінейропатії до вираженої аксональної сенсомоторної полінейропатії з превалюванням ураження малогомілкових нервів (рис. 1).

Рисунок 1. ЕНМГ-картина вираженого аксонального сенсомоторного ураження ПНС

Результати магнітно-резонансної томографії (МРТ)поперекового відділу хребта вказували на перелом тіла хребця L3 із порушенням цілісності краніальної замикальної пластинки та зменшенням висоти хребця в центральній частині на ¹/₃ (рис. 2).

Рисунок 2. МРТ поперекового відділу хребта з компресійним переломом хребця L3

Під час діагностичного пошуку проведені електрофорез протеїнів сироватки крові та кількісний підрахунок фракцій імуноглобулінів та легких ланцюгів (κ- та λ-), результати яких вказували на гіпогаммаглобулінемію, ознаки вторинного імунодефіциту та переважання λ-легких ланцюгів.

Пацієнтка направлена на консультацію та дообстеження до лікаря-гематолога, в результаті чого встановлено клінічний діагноз: «Множинна мієлома, 1А, λ-тип, І стадія за ISS, І стадія за Дьюрі та Салмон. Аксональна сенсомоторна периферична ППН у вигляді в’ялого тетрапарезу, помірно вираженого у верхніх кінцівках, вираженого в нижніх кінцівках».

У результаті лікування згідно з національним протоколом надання медичної допомоги при множинній мієломі, через 4 міс при повторному неврологічному огляді: м’язова сила у верхніх кінцівках по 5 балів двобічно, у нижніх кінцівках — по 4 бали двобічно, легкі ознаки сенситивної атаксії.

Аналіз клінічного випадку

На ініціальному етапі пацієнтка звернулася з ізольованими неврологічними скаргами на м’язову слабкість та зниження чутливості. При проведенні скринінгових аналізів крові — дисметаболічний компонент виключений, при цьому дані стимуляційної ЕНМГ вказували на деміє­лінізуючу полінейропатію. Відповідно до національного протоколу надання медичної допомоги встановлено діагноз «Хронічна запальна демієлінізуюча полінейропатія», що повністю відповідав клінічним та електрофізіо­логічним критеріям; призначено відповідне лікування. Проте попри прийом препаратів із групи глюкокортикостероїдів неврологічна симптоматика прогресувала та з’явилися нові скарги, що вказували на полісистемність процесу. Визначальними стали дані змін показників аналізів крові та зміни електрофізіологічного патерну характеристики полінейропатії з демієлінізуючої до аксональної, що додатково вказувало на генералізацію процесу в рамках ПНС. Цей симптомокомплекс, анамнез захворювання, зміни лабораторних та інструментальних показників додаткових методів досліджень і наявність компресійного перелому хребця характерні для множинної мієломи, що підтвердилося патогномонічними змінами при проведенні електрофорезування протеїнів сироватки крові та кількісним підрахунком фракцій імуноглобулінів та легких ланцюгів.

Діагноз множинної мієломи підтверджений лікарями-гематологами та в результаті відповідного лікування цього захворювання, згідно з національним протоколом надання медичної допомоги, в пацієнтки відмічено регресування неврологічної симптоматики.

Висновок

Дебют неврологічної симптоматики ППН за декілька місяців може передувати іншим системним клінічним проявам множинної мієломи. При цьому з прогресуванням захворювання змінюється й електрофізіологічний патерн ЕНМГ з демієлінізуючої до аксональної форми, що вказує на системність процесу. Так, на початкових етапах наявність лише скарг з боку функціонування нервової системи та результати ЕНМГ повністю відповідали критеріям діагнозу ХЗДП. Проте з часом, навіть при лікуванні препаратами групи глюкокортикостероїдів, у неврологічній симптоматиці відмічали негативну динаміку. За наявності подібної картини перебігу захворювання та появи нових скарг з боку інших органів та систем, що зазначені вище, слід призначати додаткові методи обстеження з метою діагностики ймовірної ППН внаслідок множинної мієломи.

Список використаної літератури

Надійшла до редакції/Received: 28.02.2025
Прийнято до друку/Accepted: 05.03.2025