Масштабность проблемы сердечно- сосудистых заболеваний у пациентов с сахарным диабетом не вызывает сомнений. В этой группе отмечается повышение риска кардиоваскулярных событий в 2–4 раза в сравнении с пациентами без сахарного диабета такого же возраста и пола. 68% смертей у пациентов с сахарным диабетом в возрасте старше 65 лет происходят вследствие ишемической болезни сердца и 16% — инсульта. Механизмами увеличения сердечно- сосудистого риска при сахарном диабете может быть повышенное внутрикоронарное тромбообразование, увеличенная реактивность тромбоцитов или прогрессирование эндотелиальной дисфункции.
Повышенный риск кардиоваскулярных событий и смерти у пациентов с сахарным диабетом способствует значительному интересу в определении эффективных способов его снижения. Ацетилсалициловая кислота (АСК) показала свою эффективность в снижении сердечно- сосудистой заболеваемости и смертности у пациентов высокого риска с инфарктом миокарда и инсультом (вторичная профилактика).
Вследствие значительной доли сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с сахарным диабетом и противоречивых данных относительно эффективности АСК для первичной профилактики у пациентов этой группы Американская кардиологическая ассоциация (American Heart Association — AHA), Американская коллегия кардиологов (American College of Cardiology) и Американская диабетическая ассоциация (American Diabetes Association — ADA) совместно разработали Положение по применению АСК в первичной профилактике кардиоваскулярных событий у пациентов с сахарным диабетом.
Положение включает метаанализ 9 рандомизированных клинических исследований (РКИ), показавших, что применение АСК у пациентов с сахарным диабетом снижает риск коронарных событий на 9% и инсульта — на 15%, однако разница не достигала статистической значимости в обоих случаях. Риск желудочно-кишечных кровотечений, связанных с приемом АСК, авторы положения оценили в 1–5 случаев на 1000 пациентов с сахарным диабетом в год. Основываясь на соотношении преимуществ и рисков, предложены следующие рекомендации для первичной профилактики у взрослых пациентов с сахарным диабетом:
АСК в низких дозах (75–162 мг/сут) целесообразно применять у пациентов с 10-летним риском развития сердечно-сосудистых заболеваний >10%, не имеющих факторов риска кровотечений. Эта группа включает мужчин с сахарным диабетом в возрасте старше 50 лет и женщин старше 60 лет, имеющих, по меньшей мере, 1 дополнительный значительный фактор риска (курение, артериальная гипертензия, дислипидемия, семейный анамнез ранней манифестации сердечно-сосудистых заболеваний, альбуминурия) [ACCF (American College of Cardiology Foundation — Фонд Американской коллегии кардиологов)/AHA: класс IIa, уровень доказательности B. ADA: уровень доказательности C].
АСК не назначается мужчинам с сахарным диабетом в возрасте моложе 50 лет и женщинам моложе 60 лет без других значительных факторов риска (10-летний риск развития сердечно- сосудистых заболеваний <5%), поскольку потенциальные неблагоприятные эффекты, связанные с кровотечением, компенсируют потенциальные преимущества [ACCF/AHA: класс III, уровень доказательности C. ADA: уровень доказательности C].
АСК в низких дозах (75–162 мг/сут) может быть назначена для профилактики пациентам с умеренным риском развития сердечно-сосудистых заболеваний (эта группа включает пациентов более молодого возраста с ≥1 фактором риска или пациентов более старшего возраста без факторов риска или больных с 10-летним риском сердечно- сосудистых заболеваний 5–10%) [ACCF/AHA: класс IIb, уровень доказательности C. ADA: уровень доказательности E].
Авторы положения признают, что рекомендации основаны на недостаточных доказательствах: частота событий в РКИ была слишком низкой для формирования точной оценки эффекта АСК, некоторые оценки сделаны на основании потенциально необъективного анализа по подгруппам, и дополнительное преимущество АСК у пациентов, принимающих статины или другие средства, снижающие риски, остается неустановленным.
В настоящее время продолжаются исследования — ACCEPT-D (Италия) и ASCEND (Великобритания), результаты которых смогут обеспечить дополнительные сведения относительно профилактического применения АСК.
Pignone М., Alberts M.J., Colwell J.A. et al. (2010) Aspirin for primary prevention of cardiovascular events in people with diabetes. A position statement of the American Diabetes Association, a scientific statement of the American Heart Association, and an expert consensus document of the American College of Cardiology Foundation. J. Am. Coll. Cardiol., 55(25): 2878–2886.
