ВПЕРШЕ ВИЯВЛЕНИЙ ЦУКРОВИЙ ДІАБЕТ ІІ ТИПУ У ХВОРИХ В ГОСТРИЙ ПЕРІОД ІНФАРКТУ МІОКАРДА: ДІАГНОСТИЧНА ЦІННІСТЬ ТЕСТУ НА ГЛІКОЗИЛЬОВАНИЙ ГЕМОГЛОБІН

ВСТУП

Цукровий діабет (ЦД) — важливий незалежний фактор ризику виникнення інфаркту міокарда (ІМ) і смерті внаслідок цього захворювання. Він втричі під­вищує ймовірність розвитку тромбозу коронарних артерій порівняно з особами без діабету (Marks J.B., Raskin P., 2000). Розміри зони ІМ у хворих на ЦД звичайно більші. У них частіше виникають застійна серцева недостатність, кардіогенний шок та інші грізні ускладнення (Амосова Е.Н., 2001; Скиб­чик В.А., Соломенчук Т.М., 2004). Як наслідок, у 1,5–2 рази підвищується госпітальна летальність і значно погіршується прогноз (Lehto S. et al., 1994). Після перенесеного ІМ половина пацієнтів з ЦД помирає протягом наступних 5 років, що вдвічі частіше, ніж у загальній популяції (Haffner S.M. et al., 1998).

Особливо несприятливий прогноз у тих випадках, коли перебіг ЦД роками безсимтомний, що сприяє стрімкому прогресуванню генералізованого ураження судин, поглиблює атерогенез і неухильно погір­шує загальний соматичний стан організму. Приблизно 15–25% хворих на ЦД не знають про його існування на момент розвитку у них ІМ. Підвищений рівень глюкози в крові у цих хворих, виявлений у гострий період ІМ, — не стільки прояв стресової реакції, скільки ознака фактичного порушення вуглеводного обміну — клінічно прихованого ЦД ІІ типу. З іншого боку, у 40–45% пацієнтів без ЦД вже в перші години ІМ також виявляють гіперглікемію, як прави­ло, легкого або середнього ступеня (до 12 ммоль/л). Таке переважно тимчасове (протягом 2–3 діб, зрід­ка — 1–2 тиж) підвищення рівня глюкози в крові — прояв загальної реакції організму на стрес — ІМ і вважається одним із симптомів цього захворювання (Pyorala K., 2000; Скибчик В.А., 2003).

Різні причини виникнення гіперглікемії у хворих на ІМ потребують неоднакових підходів до її корекції. Стресова гіперглікемія потребує переважно тільки спостереження, а метаболічна — невід­кладної терапії глюкозознижувальними засобами. Правильно обрана тактика лікування гіперглікемії при ІМ визначає прогноз у пацієнта.

Метод визначення НbА_1c застосовується в ендо­кринологічній практиці понад 35 років (Rahbar S., 1968). Ним користуються переважно з метою кон­тролю ефективності лікування ЦД, оцінки ступеня компенсації ЦД, а також (в комплексі з визначенням рівня глікемії натще, тестом на толерантність до глюкози) — для його діагностики (Peters A.L. et al., 1996; American Diabetes Association, 2003). У нормі рівень НbА₁ не перевищує 3–7% всієї кількості гемоглобіну. При ЦД його рівень зростає в крові у 2–3 рази і є ключовим показником ризику виникнення діабетичних ускладнень (Krishnamur­ti U., Stef­fes M.W., 2001). Оцінюючи ступінь компенсації ЦД, досліджують, насамперед, одну із най­більших фракцій глікозильованого гемоглобіну — НbА_1с. Компенсація ЦД вважається відмінною при концентрації НbА_1с в крові до 7%, доброю — до 8%, задовільною — до 10%, незадовільною — понад 10% (American Diabetes Association, 2001). Вважають, що тест на НbА_1с дає змогу оцінити середній рівень глюкози в крові людини за останні 90–120 днів (Gold­stein D.E. et al., 1986).

Мета дослідження — оцінити можливості визначення рівня НbА_1с у пацієнтів з гіперглікемією в гострий період ІМ як способу діагностики вперше виявленого ЦД ІІ типу та оцінки ступеня його компенсації у пацієнтів з раніше діагностованим ЦД ІІ типу.

ОБ’ЄКТ І МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ

Обстежено 78 хворих (48 чоловіків і 30 жінок) на ІМ з гіперглікемією, виявленою не лише в момент госпіталізації, але й впродовж 2–3 наступних діб. Вік хворих становив в середньому 61,8±1,1 року (від 43 до 77 років). Діагноз ІМ встановлювали на підставі клінічних, електрокардіографічних та біохімічних (ензимологічних) критеріїв відповідно до рекомендацій Комітету експертів Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ) (Ischemic heart registers, 1970; Myocardial infarction community registers, 1976). ЦД діагностували на основі вивчення анамнезу та у випадку неодноразового виявлення рівня глікемії натще 7,0 ммоль/л і вище або рівня глікемії при випадковому дослідженні 11,1 ммоль/л і вище (Ameri­can Diabetes Association, 2003). Під час опитування хворих особливої уваги надавали з’ясуванню професійної діяльності, контакту з ксенобіотиками (виробничого чи побутового), інтенсивності вживання алкоголю, наявності ЦД і спадкової схильності до нього.

Рівень глікемії в крові оцінювали глюкозооксидазним методом як натще, так і протягом доби (глікемічний профіль). Крім того, протягом 2–3 діб після госпіталізації до клініки у крові цих хворих методом K.H. Gabbay та співавторів (1979) у модифікації фірми Pliva-Lachema визначали вміст НbА_1с. В окремих випадках у підгостру стадію ІМ хворим з проміжним рівнем НbА_1с (7,0–8,0%) призначали глюкозонавантажувальний тест з визначенням рівня глікемії через 2 год після вживання 75 г глюкози. За його результатами порушення толерантності до глюкози (за застарілою термінологією — «прихований діабет») діагностували при досягненні концентрації глюкози в крові понад 7,8 ммоль/л, але нижче 11,1 ммоль/л; ЦД — при концентрації вище 11,1 ммоль/л (ВООЗ, 1999).

Статистичний аналіз здійснювали на персональному комп’ютері з використанням прикладних програм статистичного аналізу Microsoft Excel.

РЕЗУЛЬТАТИ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ

У більшості хворих з гіперглікемією в гострий період ІМ (44–56,4%) діагноз ЦД ІІ типу був встановлений задовго до розвитку ІМ. За результатами аналізу анамнезу тривалість ЦД становила в середньому 11 років (від 1 до 30 років). При цьому значна частка хворих впродовж багатьох років систематичної адекватної цукрознижуючої терапії не отримувала. За даними тесту на НbА_1с було підтверджено наявність ЦД ІІ типу і одночасно відзначено незадо­вільний сту­пінь його передінфарктної компенсації. Рівень НbА_1с в осіб цієї групи, як правило, перевищував норму, досягаючи 7,4–17,2% (в середньому — 10,9±0,48%). Хворим призначали відповідну дієту і необхідну глюкозорегулювальну терапію. Виняток становили 3 (6,8%) хворих з раніше діагностованим ЦД. Рівень НbА_1с у них був у межах норми (до 7%), що свідчило про задовільний ступінь компенсації ЦД.

У решти (34 – 43,6%) обстежених нами пацієнтів з гіперглікемією протягом перших діб жодних анамнестичних даних щодо наявності у них ЦД не виявлено. За рівнем НbА_1с нами виділено 3 групи хворих. У 5 (14,7%) з них рівень НbА_1с був у межах норми (4,0–7,0%) (1-ша група); у 16 (47,1%) — 7,0–8,0% (2-га група), у 13 (38,2%) — значно перевищував норму (8,1–17,9%), досягаючи в середньому 10,5± 0,56% (3-тя група).

У хворих з НbА_1с в межах норми (до 7,0%) (1-ша група), незважаючи на наявність гіперглікемії протягом перших діб, діагноз ЦД не підтверджувався і потреби у призначенні спеціального харчування (дієта № 9) чи цукрознижувальної терапії не було. Така інтерпретація результату тесту на НbА_1с надалі повністю себе виправдала. Рівень глікемії у цих хворих протягом найближчого тижня нормалізувався (власне спостереження 1).

Другу групу становили 16 (47,1%) осіб, у яких рівень НbА_1с був у межах 7,0–8,0%. Це спонукало нас додатково провести тест на толерантність до глюкози з метою остаточного з’ясування у них стану вуглеводного обміну. За його результатами у 50% пацієн­тів цієї групи порушення толерантності до­глюкози не виявлено, оскільки рівень глікемії через 2 год після навантаження 75 г глюкози був нижчий 7,8 ммоль/л. Відповідно діагноз ЦД ІІ типу також заперечувався. Пізніше концентрація глюкози в крові у цих хворих нормалізувалася. Така ситуація виявилася доволі характерною для осіб молодого і середнього віку, які зазнавали тривалого побутового або професійно зумовленого впливу токсичних речовин (ксенобіотиків): алкоголю, сполук важких металів, ацетону, пестицидів тощо. Подібні результати отримані й іншими авторами (Hoberman H.D., Chiodo S.M., 1982; Kilpatrick E.S., 1997). Вони ви­словлюють припущення, що незначне підвищення рівня НbА_1с у «недіабетичних» хворих є ознакою хронічної алкогольної інтоксикації, впливу сполук свинцю та інших токсичних речовин.

У решти 8 осіб 2-ї групи після навантажувального­ тесту з 75 г глюкози рівень глікемії через 2 год перевищував 7,8 ммоль/л, але був нижчим 11,1 ммоль/л, що свідчило про порушення толерантності до глюкози. Нормалізації концентрації глюкози у крові цих пацієнтів протягом лікування у стаціонарі не відзначено. Її рівень коливався від 5,0 до 8,0 ммоль/л. Оскільки ми припускали наявність у цих хворих ЦД ІІ типу з латентним перебігом, при виписуванні пацієнтам давали рекомендації щодо корекції способу життя і дієти.

Як засіб діагностики вперше виявленого ЦД ІІ типу, визначення вмісту НbА_1с найбільш інформативне у випадках, коли його рівень значно перевищує норму (як у хворих 3-ї групи). Так, за відсутності даних щодо ЦД в анамнезі в обстежених хворих цієї групи він становив 8,1–17,9% (в середньому — 10,5±0,56%). При регулярному контролі глі­кемії під час лікування в стаціонарі також стабільно фіксували високий рівень глюкози крові (в середньому — 8,6±1,0 ммоль/л), це свідчило про наяв­ність у цих пацієнтів із ЦД ІІ типу, давність якого становила не менше 3 міс до розвитку ІМ (власне спостереження 2).

Отже, згідно з нашими даними, за допомогою тесту на НbА_1с у 56,4% пацієнтів з гіперглікемією в гострий період ІМ підтверджено діагноз ЦД ІІ типу і одночасно встановлено ступінь його передінфаркт­ної компенсації — декомпенсації. У 26,9% обстежених діагностовано вперше виявлений ЦД ІІ типу або порушення толерантності до глюкози. У 16,7% хворих констатовано гіперглікемію, зумовлену стресовою реакцією на розвиток ІМ (див. рисунок).

Рисунок. Розподіл хворих з гіперглікемією в гострий період ІМ за результатами визначення вмісту НbA1c у крові

Спостереження 1. Хворий М., 67 років. Госпіта­лізований з приводу стискаючого і пекучого загрудинного болю з іррадіацією в ліву руку вираженої слабкості, підвищеного потовиділення. Біль тривав понад 30 хв, його не вдавалося усунути з допомогою нітрогліцерину. Електрокардіографія: ритм синусовий, 58 уд/хв; у відведеннях V1–V5 — дугопо­дібний підйом сегмента ST (феномен Парді). Встановлено діагноз ішемічна хвороба серця (ІХС): гострий трансмуральний ІМ передньо-верхівково-бокової ділянки лівого шлуночка.

У хворого при госпіталізації (1-ша доба ІМ) виявлено підвищений рівень глюкози у крові — 10,8 ммоль/л. Протягом 2-ї доби визначено глікемічний профіль: о 7.00 рівень глюкози становив 8,8 ммоль/л, о 13.00 — 7,2 ммоль/л, о 21.00 — 7,9 ммоль/л. З анамнезу відомо, що пацієнт М. на ЦД не хворів. Щоб з’ясувати, чи виявлена у цього хворого гіперглікемія є ознакою недіагностованого раніше вперше виявленого ЦД чи лише проявом стресової реакції на розвиток ІМ, на 2-гу добу його перебування у клініці визначено вміст НbA_1c у крові. Його рівень становив 4,5%, тобто був у межах норми.

Отже, протягом перших діб ІМ гіперглікемія у хворого М. зумовлена стресовою реакцією. Діагноз ЦД ІІ типу був заперечений, відповідну дієту і глюкозознижувальну терапію не призначали. В динаміці спостереження рівень глюкози в крові нормалізувався уже на 5-ту добу і надалі не перевищував 4,7 ммоль/л.

Спостереження 2. Хворий М., 43 роки. Госпіталізований з приводу стискаючого і пекучого загрудинного болю з ірадіацією в ліву руку, нудоти, вираженої слабкості, підвищеного потовиділення. Біль тривав понад 30 хв, його не вдавалося купірувати з допомогою нітрогліцерину. Електрокардіографія: ритм синусовий, 68 уд/хв; у відведеннях ІІ, ІІІ, AVF — дугоподібний підйом сегмента ST (феномен Парді). Встановлено діагноз ІХС: гострий трансмуральний ІМ задньо-нижньої ділянки лівого шлуночка.

При госпіталізації (в 1-шу добу) у хворого виявлено підвищений рівень глюкози крові — 13,0 ммоль/л. Протягом 2-ї доби визначено глікемічний профіль: о 7.00 рівень глюкози становив 10,8 ммоль/л, о 13.00 — 10,2 ммоль/л, о 21.00 — 7,9 ммоль/л. З анамнезу відомо, що пацієнт ЦД не хворів, хоча протягом останнього року вживав велику кількість рідини, оскільки часто відчував спрагу. Одного разу амбулаторно йому визначали рівень глюкози в крові, який не перевищував норми. З метою під­твердження чи заперечення у хворого М. діа­гнозу вперше виявленого ЦД ІІ типу на 3-тю добу проводили тест на НbA_1c і визначили, що його рівень у крові значно підвищений — 11,0%. Для додаткового під­тверд­ження діагнозу вперше виявленого ЦД ІІ типу на 12-ту добу перебування в клініці (в під­гострий період ІМ) хворому проведено тест на толе­рантність до глюкози. Натще рівень глюкози в крові становив 7,0 ммоль/л, а через 2 год — 12,8 ммоль/л, що підтвердило наявність вперше виявленого ЦД ІІ типу, діагностованого з допомогою тесту на НbA_1c на 10 діб раніше.

Отже, у хворого М. було констатовано вперше виявлений ЦД ІІ типу, що розвинувся задовго до виникнення ІМ (принаймні за 3 міс). Для корекції гіперглікемії хворому призначили простий інсулін підшкірно 3 рази на добу відповідно до рівня глі­кемії.

ВИСНОВКИ

1. Застосування тесту на вміст НbА_1с в крові у хворих з гіперглікемією та гострим ІМ протягом перших діб дозволяє:

по-перше, диференціювати гіперглікемію, зумовлену стресовими реакціями, від вперше виявлених ЦД ІІ типу і порушення толерантності до глюкози (тривалістю не менше 3 міс) за такими критеріями:

— при рівні НbА_1с нижче 7,0% діагноз ЦД ІІ типу заперечується;

— підвищення рівня НbА_1с понад 7,0% свідчить про наявність ЦД ІІ типу або порушення толерантності до глюкози;

по-друге, в осіб з ЦД ІІ типу оцінити ступінь його передінфарктної компенсації, що дає можливість встановити ефективність попередньо застосовуваної глюкозорегулювальної терапії і, до певної мі­ри, — спрогнозувати тяжкість перебігу ІМ.

2. Незначне підвищення рівня НbА_1с в межах 7,0–8,0% (при виключенні ЦД ІІ типу і порушення толерантності до глюкози) може розглядатись як один із маркерів токсичного впливу ксенобіотиків: алкоголю, важких металів, пестицидів тощо.

3. Результати тестування дають змогу своєчасно проводити адекватну глюкознижувальну терапію, зменшити кількість випадків гіпердіагностики ЦД і відповідно — неправильної тактики ведення хворих.

ЛІТЕРАТУРА

• • Амосова Е.Н. (2001) Актуальные вопросы лечения больных ишемической болезнью сердца в сочетании с сахарным диабетом. Укр. мед. часопис, 3(23): 12–19.
  • Скибчик В.А. (2003) Сахарный диабет у больных острым инфарктом миокарда. Кардиология СНГ, 1: 265.
  • Скибчик В.А., Соломенчук Т.М. (2004) Особливості перебігу інфаркту міокарда у хворих на цукровий діабет ІІ типу залежно від статі та віку. Укр. мед. часопис, 2(40): 115–118.
  • American Diabetes Association (2001) Clinical Practice Recommendations 2001. Diabetes Care, 24 (Suppl. 1): S1–133.
  • American Diabetes Association (2003) Standards of Medical Care for Patients With Diabetes Mellitus. Diabetes Care, 26: S33–S50 (http://care.diabetesjournals.org/cgi/content/full/26/suppl_1/s33).
  • Gabbay K.H., Sosenko J.M., Banuchi G.A., Mininsohn M.J., Fluckiger R. (1979) Glycosylated hemoglobins: increased glycosylation of hemoglobin A in diabetic patients. Diabetes, 28(4): 337–340.
  • Goldstein D.E., Little R.R., Wiedmeyer H.M., England J.D., McKenzie E.M. (1986) Glycated hemoglobin: methodologies and clinical applications. Clin. Chem., 32: 64–70.
  • Haffner S.M., Lehto S., Ronnemaa T., Pyorala K., Laakso M. (1998) Mortality from coronary heart disease in subjects with type 2 diabetes and in nondiabetic subjects with and without prior myocardial infarction. N. Engl. J. Med., 339(4): 229–234.
  • Hoberman H.D., Chiodo S.M. (1982) Elevation of the hemoglobin A1 fraction in alcoholism. Alcohol Clin. Exp. Res., 6: 260–266.
  • Kilpatrick E.S. (1997) Problems in the assessment of glycemic control in diabetes mellitus. Diabet. Med., 14: 819–831.
  • Krishnamurti U., Steffes M.W. (2001) Glycohemoglobin: a primary predictor of the development or reversal of complications of diabetes mellitus. Clin. Chem., 47: 1157–1165.
  • Lehto S., Pyorala K., Miettinen H., Ronnemaa T., Palomaki P., Tuomilehto J., Laakso M. (1994) Myocardial infarct size and mortality in patients with non-insulin-dependent diabetes mellitus. J. Intern. Med., 236(3): 291–297.
  • Marks J.B., Raskin P. (2000) Cardiovascular risk in diabetes. J. Diabet. Complicat., 14: 108–115.
  • Peters A.L., Davidson M.B., Schriger D.L., Hassselblad V. (1996) A clinical approach for the diagnosis of diabetes mellitus: an analysis using glycosylated haemoglobin levels. JAMA, 276: 1246–1252.
  • Pyorala K. (2000) Cardiovascular trials in diabetes: past and present. Invited lecture of the XXXVth National Congress of the Spanish Society of Cardiology. Rev. Esp. Cardiol., 53(12): 1553–1560.
  • Rahbar S. (1968) An abnormal hemoglobin in red cells of diabetics. Clin. Chim. Acta, 22: 296–298.

ВПЕРВЫЕ ВЫЯВЛЕННЫЙ САХАРНЫЙ ДИАБЕТ ІІ ТИПА У БОЛЬНЫХ В ОСТРЫЙ ПЕРИОД ИНФАРКТА МИОКАРДА: ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ТЕСТА НА ГЛИКОЗИЛИРОВАННЫЙ ГЕМОГЛОБИН

Скибчик Василий Антонович, Соломенчук Татьяна Николаевна

Резюме. Приведены результаты исследования содержания гликозилированного гемоглобина (НbA1c) в крови у пациентов с гипергликемией в острый период инфаркта миокарда (ИМ). Установлено, что по этому показателю в течение 2–3 сут ИМ можно диагностировать впервые выявленный сахарный диабет (СД) II типа, длительность которого составляет не менее 3 мес до развития ИМ, а также подтвердить диагноз сопутствующего СД с одновременным определением степени его предынфарктной компенсации и оценкой эффективности ранее проведенного противодиабетического лечения. Результаты тестирования позволяют своевременно применять адекватную сахароснижающую терапию, значительно уменьшить количество случаев гипердиагностики СД и, соответственно, неправильной тактики ведения больных.

Ключевые слова: инфаркт миокарда, сахарный диабет, гликозилированный гемоглобин

Skybchyk V A, Solomenchuk Татьяна N

Summary. Article represents the results of glycosylated hemoglobin (HbA1c) content evaluation in patients with hyperglycemia during acute period of myocardial infarction (MI). This test, performed within 2–3 days after acute MI, was find to be informative for the diagnostics of diabetes mellitus (DM) first appeared in such a patients for at least 3 months before the development of acute MI. This test is also useful to confirm the diagnosis of concomitant DM with simultaneously estimation of the disease compensation before MI development as well as previous antidiabetic treatment efficacy. The results of HbA1c testing allow to provide an adequate hypoglycemic therapy timely, diminish the overdiagnosis of DM and, correspondingly, avoid inadequate patients management.

Key words: myocardial infarction, diabetes mellitus, glycosylated hemoglobin