ТOP-10 найбільш клінічно ефективних планових ортопедичних операцій

Актуальність

За даними Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ), захворювання опорно-рухового апарату як причина інвалідності та смертності посідають 4-те місце у світі після серцево-судинних, онкологічних хвороб та цукрового діабету [1]. Так, за сучасними даними, найбільш поширеною у світі патологією опорно-рухового апарату визначені остеоартрит (ОА), біль у спині та шиї і переломи, пов’язані з крихкістю кісток, травми та системні запальні захворювання, такі як ревматоїдний артрит. Зазвичай патологія опорно-рухового апарату супроводжується вираженим хронічним больовим синдромом та обмеженням рухливості. Так, відповідно до результатів дослідження  Global Burden of Disease study щодо оцінки глобального навантаження захворювань на систему охорони здоров’я, проведеного у 2017 р., захворювання опорно-рухового апарату найбільше викликають глобальну інвалідизацію населення [2]. І хоча на сьогодні значну кількість захворювань опорно-рухового апарату можна лікувати та виявляти на первинній ланці медичної допомоги, із застосуванням комбінації різних методів лікування, включно з медикаментозною терапією, деякі пацієнти, які не відповідають на консервативну терапію, потребують надання спеціалізованої хірургічної допомоги.

Тотальне ендопротезування суглобів — одне з найбільш поширених планових ортопедичних втручань, що проводяться у всьому світі при такій патології, як ОА. І хоча тотальне ендопротезування суглобів вважаються ефективним методом лікування при ОА, ця операція потребує значних економічних витрат. Як відомо, термін «клінічна ефективність лікування» передбачає, що медична практика базується на найкращих наявних даних та доказах ефективності. NICE визначає «клінічну ефективність лікування» як медичну допомогу, яка є найбільш ефективним та безпечним варіантом лікування того чи іншого захворювання в рутинній клінічній практиці. На сьогодні рандомізовані контрольовані дослідження вважаються найкращим методом оцінки клінічної ефективності медичних втручань. Деякі дослідники висловлюють занепокоєння, що певні ортопедичні операції, включно з тотальним ендопротезуванням суглобів, не мають якісних доказів їх клінічної ефективності та безпеки [3, 4]. Так, результати нещодавнього огляду проведеного  F. Kynaston-Pearsonта співавторами (2013), продемонстрували, що 24% операцій з тотального ендопротезування суглобів не мало доказів клінічної ефективності [5]. Проведено дослідження, метою якого було визначення клінічної ефективності планових ортопедичних операцій, порівнюючи їх з відсутністю лікування, плацебо або консервативним лікування [6].

Найбільш поширені ортопедичні операції

Дослідники провели систематичний огляд та критичну оцінку наявних даних з таких баз даних, як Medline, Embase та Cochrane Library. Дані відбиралися з моменту створення бази і включно до 2020 р. В якості найбільш поширених ортопедичних операцій дослідниками були обрані артроскопічна реконструкція передньої хрестоподібної зв’язки (ПХЗ) колінного суглоба, відновлення меніска колінного суглоба артроскопічним методом, артроскопічна меніскектомія колінного суглоба (часткова), відновлення ротаторної (обертальної) манжети плеча артроскопічним методом, артроскопічна субакроміальна декомпресія плечового суглоба, декомпресія зап’ястного каналу, декомпресія поперекового відділу хребта, артродез поперекового відділу хребта, тотальне ендопротезування кульшового і колінного суглобів.

Результати

Після аналізу результатів дослідники визначили, що для 2 з 10 ортопедичних операцій, а саме для відновлення меніска колінного суглоба і тотального ендопротезування кульшового суглоба не проводилися рандомізовані контрольовані дослідження, в яких би порівнювали їх ефективність з консервативними методами лікування. Окрім того, дані літератури повідомляють, що обидва види операцій пов’язані зі значним ризиком розвитку ускладнень порівняно з консервативними методами лікування. 6 операцій (реконструкція ПХЗ, артроскопічна меніскектомія, артроскопічне відновлення обертальної манжети, артроскопічна субакроміальна декомпресія, декомпресія і артродез поперекового відділу) в ході метааналізу продемонстрували подібні з неопераційними методами результати лікування. Результати одного метааналізу продемонстрували перевагу декомпресії зап’ястного каналу над нехірургічним лікуванням. Аналогічні висновки отримані для тотального ендопротезування колінного суглоба в одному з рандомізованих контрольованих досліджень. Дослідники зазначають, що відсутність рандомізованих досліджень не означає, що конкретний метод неефективний. Однак без результатів таких досліджень визначити точну ефективність цих втручань неможливо.

Після аналізу існуючих міжнародних гайдлайнів дослідники визначили, що 5 хірургічних процедур рекомендовані за відсутності однозначних доказів їх ефективності, а саме артроскопічна реконструкція ПХЗ, артроскопічне відновлення меніска колінного суглоба і артроскопічне відновлення обертальної манжети — після розривів, декомпресія поперекового відділу хребта при стенозі хребтового каналу, тотальне ендопротезування кульшового суглоба при останній стадії ОА. Відповідно, ці рекомендації базуються на думці експертів, ретроспективних дослідженнях і серіях випадків. Так, у гайдлайні Британської асоціації хірургії коліна (British Association for Surgery of the Knee) 2018 р. рекомендоване проведення артроскопічного відновлення меніска. При цьому асоціація визнає відсутність доказів високого рівня щодо ефективності цього методу лікування і зазначає, що дана рекомендація ґрунтується на непрямих даних і результатах обсерваційних досліджень. У гайдлайні NICE рекомендовано при неефективності консервативного лікування використовувати декомпресію поперекового відділу хребта. Відповідно до рекомендацій NICE та Європейської ліги по боротьбі з ревматичними захворюваннями (European Alliance of Associations for Rheumatology — EULAR) тотальне ендопротезування кульшового суглоба рекомендовано при пізній стадії ОА. Ця рекомендація базується на результатах обсерваційних досліджень. Американська академія хірургів-ортопедів (American Academy of Orthopaedic Surgeons) рекомендує використовувати артроскопічну реконструкцію ПХЗ та артроскопічне відновлення обертальної манжети.

Таким чином, отримані результати аналізу свідчать, що значна частина рекомендацій відображає поточні результати досліджень. У свою чергу, в консенсусах окремих медичних товариств експерти виступають проти проведення артроскопічної меніскектомії у пацієнтів з болем у коліні або розривом меніска (European Society for Sports Traumatology, Knee Surgery and Arthroscopy), артроскопічної субакроміальної декомпресії при імпінджмент-синдромі плечового суглоба (The Royal College of Surgeons of England., National Health Service) та декомпресії поперекового відділу у пацієнтів з болем у нижній частині спини (NICE).

Цікаво, що перші рекомендації EULAR 2003 р. щодо застосування тотального ендопротезування колінного суглоба при кінцевій стадії ОА базувалися на результатах обсерваційних досліджень і лише в 2015 р. на підтвердження ефективності цього методу було опубліковано рандомізоване дослідження.

Висновок

Результати цього дослідження продемонстрували, що сьогодні відсутні підтверджені докази ефективності та безпеки різних планових ортопедичних операцій, однак відсутність  рандомізованих досліджень не означає, що конкретний метод є неефективним або становить небезпеку для пацієнта. Враховуючи той факт, що значна частина цих операцій рекомендована міжнародними медичними товариствами та національними консенсусами різних країн, лікарі ортопеди-травматологи без вагань можуть застосовувати їх у своїй рутинній клінічній практиці при наданні допомоги пацієнтам з патологією опорно-рухового апарату, які мають показання до проведення хірургічного лікування. Так, відповідно до останнього гайдлайну Європейського товариства з клінічних та економічних аспектів остеопорозу (The European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis, Osteoarthritis and Musculoskeletal Diseases — ESCEO) тотальне ендопротезування суглобів є рекомендованим методом лікування ОА, який супроводжується вираженим хронічним больовим синдромом та зниженням якості життя пацієнтів [7].

Список використаної літератури:

1. NHS England. Musculoskeletal conditions. www.england.nhs.uk/ourwork/clinical-policy/ltc/our-work-on-long-term-conditions/musculoskeletal/.
2. GBD 2017 Disease and Injury Incidence and Prevalence Collaborators (2018) Global, regional, and national incidence, prevalence, and years lived with disability for 354 diseases and injuries for 195 countries and territories, 1990-2017: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2017. Lance.; 392(10159): 1789–1858. doi: 10.1016/S0140-6736(18)32279-7. Epub 2018 Nov 8. Erratum in: Lancet. 2019 Jun 22; 393(10190): e44.
3. Cohen D. (2011) Out of joint: the story of the ASR. BMJ; 342: d2905. doi: 10.1136/bmj.d2905 pmid:21572134
4. Morgan M., Matt Morgan. (2021) Head, shoulders, knees, and toes-what’s next on the NHS waiting list?. BMJ; 372: n554. doi:10.1136/bmj.n554 pmid:33653684.
5. Kynaston-Pearson F., Ashmore A.M., Malak T.T. et al. (2013) Primary hip replacement prostheses and their evidence base: systematic review of literature. BMJ; 347: f6956. doi:10.1136/bmj.f6956 pmid:24355538.
6. Blom A.W., Donovan R.L., Beswick A. et al. (2021) Common elective orthopaedic procedures and their clinical effectiveness: umbrella review of level 1 evidence. BMJ; 374: n1511. doi.org/10.1136/bmj.n1511.
7. Bruyèreab O., Honvoab G., Veronesec N. et al. (2019) An updated algorithm recommendation for the management of knee osteoarthritis from the European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis, Osteoarthritis and Musculoskeletal Diseases (ESCEO). Semin. Arthritis Rheum., 49(3): 337–350. doi: 10.1016/j.semarthrit.2019.04.008.

Анна Хиць
Редакція журналу «Український медичний часопис»