Кропив’янка: етіологія, патогенез та клінічні прояви
Кропив’янка — стан, що характеризується появою пухирів (уртикарій) чи ангіонабряку, або обох цих елементів, які виступають над поверхнею шкіри, мають еритематозну основу та зазвичай супроводжуються свербежем (табл. 1). Кропив’янку прийнято класифікувати за тривалістю перебігу на гостру, яка триває <6 тиж, та хронічну — >6 тиж (рис. 1).
Незалежно від тригера, який запускає процес, головним механізмом появи уртикарій є локальний набряк внаслідок екстравазації (виходу плазми крові з судин). Чим вона інтенсивніша, тим вираженішим буде набряк. При всьому різноманітті етіологічних факторів кропив’янки симптоми захворювання виникають в результаті вивільнення медіаторів гладких клітин і базофілів, зокрема гістаміну, що викликає підвищену проникність капілярів і розширення судин, призводячи до утворення пухирів. Так, патогенез кропив’янки характеризується тим, що у відповідь на дію тригеру з активованої гладкої клітини вивільнюються гістамін, цитокіни, простагландини та лейкотрієни, які активують сенсорну іннервацію, спричиняють вазодилатацію, просочування плазми в ділянки висипу та притягують в зону запалення відповідні запальні клітини. Залежно від причин виділяють три механізми розвитку кропив’янки (табл. 2) [1]. Перший епізод гострої кропив’янки не потребує проведення додаткових лабораторних досліджень, винятком є випадок, коли наявна підозра на гостру алергічну реакцію негайного типу, пов’язану з харчовими алергенами або лікарськими засобами.
Таблиця 1. Клінічні ознаки кропив’янки
| Характеристика ангіонабряку та уртикарій при кропив’янці | |
|---|---|
| Ангіонабряк | Уртикарії |
|
|
Таблиця 2. Механізми розвитку кропив’янки
| Механізми розвитку кропив’янки | ||
|---|---|---|
| IgE-опосередкований | Не-IgE-опосередкований | Неімунологічно опосередкований |
|
|
|
За останні два десятиліття досягнутий значний прогрес у визначенні причин різних типів і підтипів кропив’янки, зокрема і хронічної спонтанної кропив’янки. Так, описані такі патологічні механізми, як аутореактивність, включаючи аутоімунні реакції, що мають перебіг за участю функціональних аутоантитіл до рецептора IgE, псевдоалергія (неалергічні реакції гіперчутливості) на харчові продукти і лікарські засоби, а також гострі або хронічні інфекції. Гостру кропив’янку у дітей найчастіше спричиняють інфекційні агенти (віруси, бактерії, паразити), лікарські засоби, значно рідше — продукти харчування. Іноді її появу провокує вода. Окрім того, сьогодні загальновідомо, що хронічні інфекції також пов’язані з кропив’янкою [2]. Доведено, що у дорослих осіб віруси гепатиту та герпесвіруси можуть спричинити кропив’янку. У дітей хронічними інфекціями, які асоційовані з кропив’янкою, є Mycoplasma pneumoniae та Staphylococcus aureus. Разом з тим слід зазначити, що у різних дослідженнях наявні суттєві відмінності щодо значень частоти тих чи інших причин виникнення захворювання. Результати нещодавніх досліджень також демонстрували наявність асоціації між Helicobacter pylori та кропив’янкою. Відповідно, постає питання щодо ефективності ерадикації H. pylori в усуненні кропив’янки. Результати дослідження H.J. Kim та співавторів (2019) виявили, що у пацієнтів, яким була проведена ерадикаційна терапія, наявна стійкіша ремісія кропив’янки [3]. Схожі результати отримані у дослідженні A. Sugrañes-Montalván та співавторів (2017) [4].
Другим етапом діагностики кропив’янки є фізичне обстеження пацієнта. При відповідних вказівках в анамнезі також слід виконати діагностичні провокаційні проби на лікарські засоби, харчові продукти і різні види фізичного навантаження. Усі подальші етапи діагностики кропив’янки значною мірою повинні визначатися особливостями анамнезу хвороби пацієнта і природою відповідного підтипу кропив’янки. У 2016 р. Європейська академія алергії та клінічної імунології (The European Academy of Allergy and Clinical Immunology — EAACI) разом з Глобальною європейською мережею з алергії та астми (Global Allergy and Asthma European Network — GA2LEN), Європейським дерматологічним форумом (European Dermatology Forum — EDF) та Всесвітньою організацією з алергії (World Allergy Organization — WAO) опублікували спільні рекомендації щодо лікування кропив’янки, в яких надано алгоритм менеджменту пацієнтів з кропив’янкою (рис. 2). При менеджменті пацієнтів з кропив’янкою важливо розуміти, що обстеження має три основні цілі: виключити диференційні діагнози, оцінити активність захворювання, його вплив і контроль та виявити тригери, що спричиняють загострення, або інші будь-які причини захворювання. Відповідно до сучасних рекомендацій активність кропив’янки слід оцінювати як у клініці, так і в ході клінічних випробувань за допомогою Шкали оцінки активності кропив’янки (Urticaria activity scоre — UAS7) (табл. 3).
Таблиця 3. Шкала UAS7 для оцінки симптомів кропив’янки
| UAS7 | ||
|---|---|---|
| Бали | Висип | Свербіж |
| 0 | Відсутній | Відсутній |
| 1 (помірний) | Незначно виражені (<20 пухирів/24 год) | Незначно виражений (наявний, але не дошкульний і не завдає клопоту) |
| 2 (середньої тяжкості) | Помірно виражені (20–50 пухирів/24 год) | Помірно виражений (завдає клопоту, але не перешкоджає нормальній щоденній активності або сну) |
| 3 (тяжкий перебіг) | Значно виражені, інтенсивні (>50 пухирів/24 год) | Інтенсивний (виражений свербіж, який завдає багато незручностей та перешкоджає нормальній щоденній активності та сну) |
Кропив’янка характеризується розвитком пухирів, ангіонабряку або одночасною появою і того, й іншого. Відповідно, клініцист повинен диференціювати кропив’янку від інших захворювань, при яких відмічається поява цих симптомів, як, наприклад, у випадку анафілаксії, аутозапальних синдромів, уртикарного васкуліту або брадикінінопосередкованого ангіонабряку, у тому числі спадкового ангіоневротичного набряку. Окрім того, вкрай важливо диференціювати кропив’янку від анафілаксії, оскільки остання належить до гострих, життєзагрозливих алергічних реакцій, викликаних медіаторами запалення, які вивільняються гладкими клітинами і базофілами при їх активації через алергічні (IgE‑опосередковані) або неалергічні (не-IgE-опосередковані) механізми (табл. 4) [6].
Таблиця 4. Диференційний діагноз кропив’янки з анафілаксією
| Диференційний діагноз анафілаксії | |
|---|---|
| Встановлення діагнозу | Характеристика |
| Перший привід |
Гостра реакція, що включає залучення шкіри або слизових оболонок (або їх комбінації) та: >або комбінації всіх симптомів з боку шкіри, респіраторної, серцево-судинної системи |
| Другий привід |
≥2 з наступних симптомів:
|
| Третій привід |
Після контакту з відомим алергеном: наявне зниження систолічного артеріального тиску не менше ніж на 30% |
Набуті аутозапальні синдроми, що можуть спричинювати хронічну кропив’янку:
- синдром Шніцлера;
- ювенільний ідіопатичний артрит;
- кріопіринасоційовані періодичні синдроми:
− синдром Макла — Уелса;
− мультизапальне системне захворювання періоду новонародженості;
− сімейний холодовий аутозапальний синдром.
- гіпер-IgD-синдром (рідко);
- періодичний синдром, асоційований з рецептором фактора некрозу пухлин-α.
Місце антигістамінної терапії при лікуванні кропив’янки
Основна мета лікування кропив’янки — усунення всіх симптомів. Терапевтичний підхід базується на:
- ідентифікації та елімінації основних причин кропив’янки;
- уникненні контакту з факторами, що спричиняють розвиток симптомів;
- індукцію толерантності та/або використання фармакологічного лікування для запобігання вивільненню медіаторів гладких клітин та/або впливу медіаторів мастоцитів.
Фармакологічна терапія кропив’янки спрямована на зменшення вираженості симптомів за рахунок впливу на ефекти медіаторів гладких клітин, таких як гістамін та фактор активації тромбоцитів на органи-мішені. Враховуючи ключову роль гістаміну в розвитку алергічної відповіді при багатьох алергічних захворюваннях, зокрема і кропив’янки, стає зрозумілим, що застосування антигістамінних препаратів (АГП) є найбільш ефективною стратегією усунення симптомів алергічних захворювань за рахунок взаємодії АГП з іншими (відмінними від гістаміну) сайтами Н1-рецепторів. Зв’язуючись з Н1-рецепторами, АГП запобігають впливу гістаміну на чутливі нейрони і малі кровоносні судини і таким чином пригнічують алергічне запалення.
Сьогодні існують дві групи АГП: I (седативні) і II покоління (неседативні), які мають різну хімічну структуру. АГП I покоління за рахунок їх низької специфічності щодо Н1-рецепторів характеризуються рядом побічних ефектів (сухість слизових оболонок, затримка сечі, тахікардія, підвищення апетиту та ін.), нетривалою дією (потребують 2–4-кратного застосування), розвитком тахіфілаксії (швидке звикання і зниження ефекту), ліпофільністю і проходженням через гематоенцефалічний бар’єр (виражена седативна дія). Останній факт пов’язаний з тим, що в центральній нервовій системі більшість постсинаптичних ефектів гістаміну опосередковується Н1-рецепторами, що і пояснює вплив АГП на цикл «сон — неспання» та седативні ефекти, які властиві АГП I покоління. Відповідно, з метою усунення симптомів кропив’янки показані АГП ІІ покоління, які, на відміну від АГП І покоління, позбавлені недоліків своїх попередників, включно з седативним ефектом.
Список використаної літератури:
- 1. Zuberbier T., Aberer W., Asero R. et al. (2018) The EAACI/GA²LEN/EDF/WAO guideline for the definition, classification, diagnosis and management of urticaria. Allergy., 73(7): 1393–1414. doi: 10.1111/all.13397.
- 2. Kudryavtseva A.V., Neskorodova K.A., Staubach P. (2019) Urticaria in children and adolescents: An updated review of the pathogenesis and management. Pediatr. Allergy Immunol.; 30(1): 17–24. doi: 10.1111/pai.12967.
- 3. Kim H.J., Kim Y.J., Lee H.J. et al. (2019) Systematic review and meta-analysis: Effect of Helicobacter pylori eradication on chronic spontaneous urticaria. Helicobacter.; 24(6): e12661. doi: 10.1111/hel.12661.
- 4. Sugrañes-Montalván A., Barreto-Suárez E., Nicolau-Pestana E. et al. (2017) Relation between Helicobacter pylori infection and chronic urticaria. Rev. alerg. Méx. [online], vol.64, n. 4: 396–402. DOI: 10.29262/ram.v64i4.283
- 5. Chung W-H., Chu C-Y., Huang Y-H. et al. (2016) Taiwanese Dermatological Association consensus for the definition, classification, diagnosis, and management of urticaria. Journal of the Formosan Medical Association, 115: 968e980.
- 6. Muraro A., Roberts G., Worm M. et al. (2014) Anaphylaxis Guidelines Group. Anaphylaxis: guidelines from the European Academy of Allergy and Clinical Immunology. Allergy; 69(8): 1026–45. doi: 10.1111/all.12437.
