27–28 травня в цифровому форматі відбулася Всеукраїнська науково-практична конференція з міжнародною участю «Проблемні питання діагностики та лікування ендокринних захворювань». У заході взяли участь провідні ендокринологи, діабетологи, акушери-гінекологи, кардіологи, ендокринні хірурги, неврологи, офтальмологи України та країн Європи. Програма конференції включала обговорення таких проблемних питань сучасної ендокринології, як:
- лікування цукрового діабету (ЦД) та його ускладнень;
- гінекологічна ендокринологія та ендокринологія вагітних;
- діагностика та лікування захворювань щитоподібної залози;
- онкологічна ендокринологія;
- неврологічні та кардіологічні ускладнення ендокринопатій.
У рамках першого дня науково-практичної конференції, який відбувся 27 травня, Стелла Кушніренко, кандидат медичних наук, доцент кафедри нефрології і нирково-замісної терапії Національного університету охорони здоров’я України ім. П.Л. Шупика, виступила з доповіддю, яка стосувалася проблеми розвитку гіперурикемії з точки зору лікарів різних спеціальностей, зокрема ревматологів, нефрологів, кардіологів, ендокринологів та лікарів загальної практики.
За сучасним визначенням, гіперурикемія — підвищений вміст сечової кислоти (СК) в сироватці крові (максимальна величина до нормального рівня становить 60 мкмоль/л (6 мг/дл) для жінок і 420 мкмоль/л (6,8 мг/дл) для чоловіків. Загальновідомо, що гіперурикемія є визнаним фактором виникнення хронічної ниркової недостатності (ХНН) та кардіоваскулярних ускладнень, що потребує залучення до лікування цієї групи пацієнтів мультидисциплінарної команди фахівців. Результати попередніх досліджень демонстрували, що гіперурикемія відіграє ключову роль у прогресуванні захворювань нирок та кардіоренального метаболічного синдрому (рис. 1) [1, 2]. Результати іншого нещодавнього дослідження N.R. Pugliese та співавторів (2021) продемонстрували, що незалежно від наявності/відсутності метаболічного синдрому сама по собі гіперурикемія впливає на кардіоваскулярну смертність [3].
Фактори, які впливають на кардіоваскулярний ризик у пацієнтів з АГ:
- стать (чоловіки > жінки);
- вік;
- паління;
- рівень холестерину;
- СК;
- ЦД;
- надмірна маса тіла та ожиріння;
- сімейна історія передчасних серцево-судинних захворювань (чоловіки <55 років, жінки <65 років);
- сімейна або анамнез ранньої АГ у батьків;
- рання менопауза;
- сидячий спосіб життя;
- психосоціальні та соціально-економічні фактори;
- ЧСС (в спокої >80 уд./хв).
Загальні фактори ризику утворення конкрементів:
- розвиток захворювання в ранньому віці (особливо діти та підлітки);
- сімейний анамнез сечокам’яної хвороби;
- брушит у складі конкрементів;
- СК та урат у складі конкрементів;
- інфекційні конкременти;
- єдина нирка [4].
Продовжуючи свою доповідь, С. Кушніренко зазначила, що СК є «найінтелектуальнішою» речовиною в організмі людини, на відміну від глюкози, білка та води, оскільки лише вона проходить 4-етапний механізм екскреції. Тобто в організмі створюються такі умови її виведення, щоб СК «мала можливість затриматися» у вигляді тофусів або конкрементів у сечових шляхах або у вигляді обтурації канальцевої системи. Механізм патологічного впливу СК на організм, в тому числі і на нирки, напряму пов’язаний з її ефектами:
- у нирках високий рівень СК стимулює РААС, сприяє реабсорбції натрію і збільшує позаклітинний об’єм;
- у поєднанні з гіперактивністю симпатичної нервової системи, яка також стимулюється гіперурикемією, ці зміни зумовлюють відносно невелике, але постійне підвищення артеріального тиску;
- гіперурикемія також чинить прямий вплив на артеріолярний компартмент, зменшуючи вираженість дії синтази оксиду азоту. Ці модифікації викликають ендотеліальну дисфункцію і викликають проліферацію гладком’язових клітин судин, що призводить до великих артеріолярних змін та гломерулярної АГ (АГ та гіпоксія);
- гіпоксія посилює прямий вплив СК на клітини канальців за рахунок підвищення оксидативного стресу і посилення епітеліально-мезенхімального переходу, що призводить до розвитку фіброзу і пошкодження органів-мішеней;
- гіперурикемія разом з кристалурією спочатку зумовлює пошкодження канальців, запалення та розвиток інтерстиціального фіброзу, а далі — гранулематозного інтерстиціального нефриту [5].
Позасуглобові прояви гіперурикемії/подагри:
- ураження нирок;
- гостра сечокисла нефропатія;
- уратний нефролітіаз;
- хронічний тубулоінтерстиціальний нефрит;
- губчаста нирка — каліопривна нефропатія + бартероподібний синдром (результат прийому діуретиків та проносних).
Таким чином, терапія гіперурикемії має бути комплексною і включати як нефармакологічні, так і фармакологічні методи. Ключовим аспектом у лікуванні гіперурикемії є «жорстке» дотримання дієти з обмеженням пуринів (продукти тваринного походження, морепродукти та ін.), зменшення маси тіла при ожирінні та модифікація способу життя, яка передбачає також виключення алкогольних напоїв (особливо пива), адекватний водний баланс та фізичне навантаження, лікування коморбідних станів/захворювань, уникнення призначення препаратів з гіперурикемічною дією та, звичайно, застосування уратзнижувальної терапії (УЗТ).
УЗТ показана пацієнтам з клінічними проявами подагри, наявністю тофусів та сечокам’яної хвороби. Ініціювання УЗТ рекомендується якомога раніше з моменту встановлення діагнозу, особливо у пацієнтів молодого віку (<40 років) або з дуже високим рівнем СК (>480 мкмоль/л) та/або супутніми захворюваннями (порушення функції нирок, АГ, ішемічна хвороба серця, серцева недостатність). Ключовою задачею гіпорурикемічної терапії є:
- нормалізація рівня СК;
- зменшення вираженості/усунення подагричних нападів;
- зменшення розмірів тофусів;
- попередження утворення нових конкрементів;
- загальмування прогресування хронічної хвороби нирок (ХХН);
- зниження кардіальних ризиків за наявності ожиріння, метаболічного синдрому, ЦД 2-го типу та АГ.
Відповідно до сучасних рекомендацій щодо менеджменту пацієнтів з подагрою існують три формати УЗТ: ревматологічний, який полягає у призначенні лікування при рівні СК >480 мкмоль/л, урологічний, коли УЗТ призначається при рівні СК >380 мкмоль/л. Третій формат — безсимптомна гіперурикемія, яку на сьогодні діагностують та лікують лише японці. Кожен з цих трьох форматів УЗТ має і свої цілі лікування.
Так, у ревматологічних гайдлайнах ціль лікування 360 мкмоль/л — для всіх пацієнтів і 300 мкмоль/л — при тяжкій подагрі, тоді як в урологічних гайдлайнах цільовим показником СК при УЗТ є <380 мкмоль/л (рис. 2) [6. 7]. Вибір УЗТ насамперед залежить від функції нирок:
- у пацієнтів з розрахунковою швидкістю клубочкової фільтрації (рШКФ) >60 мл/хв/1,73 м2 УЗТ першої лінії — алопуринол;
- у пацієнтів з рШКФ 3060 мл/хв/1,73 м2 рекомендовано з обережністю застосовувати алопуринол і розглядати фебуксостат в якості альтернативного препарату;
- у пацієнтів з рШКФ <30 мл/хв/1,73 м2 рекомендовано уникати застосування алопуринолу і надавати перевагу фебуксостату (таблиця).
Таблиця. Порівняльна характеристика препаратів для УЗТ
| Препарати для УЗТ | |
|---|---|
| Фебуксостат | Алопуринол |
| Селективний інгібітор ксантиноксидази | Неселективний інгібітор ксантиноксидази |
| Непуринова основа | Пуриновий аналог |
| Пригнічення окисненої і відновленої форм ксантиноксидази | Пригнічує лише відновлену форму ксантиноксидази |
| Подвійний шлях виведення — печінка та нирки | Виводиться лише через нирки |
| Не потребує корекції дози у хворих з легким і помірним порушеннями функції нирок, а також у пацієнтів похилого віку | Потребує зниження дози у пацієнтів з порушенням функції нирок і осіб похилого віку |
| Не потребує корекції дози при застосуванні з нестероїдними протизапальними препаратами, гіпотіазидом та варфарином | Може підвищувати ризик розвитку реакцій гіперчутливості та посилює ефекти антикоагулянтів |
Список використаної літератури:
- 1. Hisatome I., Kuwabara M. (2016) Hyperuricemia Plays Pivotal Role in Progression of Kidney Disease. Circ J.; 80(8): 1710–1. doi: 10.1253/circj.CJ-16-0605.
- 2. Chaudhary K., Malhotra K., Sowers J. et al. (2013) Uric Acid – key ingredient in the recipe for cardiorenal metabolic syndrome. Cardiorenal Med.; 3(3): 208–220. doi: 10.1159/000355405.
- 3. Pugliese N.R., Mengozzi A., Virdis A. et al. (2021) The importance of including uric acid in the definition of metabolic syndrome when assessing the mortality risk. Clin. Res. Cardiol., Feb 18. doi.org/10.1007/s00392-021-01815-0.
- 4. Tzelves L., Türk C., Skolarikos A. (2021) European Association of Urology Urolithiasis Guidelines: Where Are We Going? Eur. Urol. Focus.; 7(1): 34–38. doi: 10.1016/j.euf.2020.09.011.
- 5. Sellmayr M., Hernandez Petzsche M.R., Ma Q. et al. (2020) Only Hyperuricemia with Crystalluria, but not Asymptomatic Hyperuricemia, Drives Progression of Chronic Kidney Disease. J. Am. Soc. Nephrol.; 31(12): 2773–2792. doi: 10.1681/ASN.2020040523.
- 6. Khanna D., Fitzgerald J.D., Khanna P.P. et al. (2012) 2012 American College of Rheumatology guidelines for management of gout. Part 1: systematic nonpharmacologic and pharmacologic therapeutic approaches to hyperuricemia. Arthritis Care Res. (Hoboken); 64(10): 1431–46. doi: 10.1002/acr.21772.
- 7. Sivera F., Andrés M., Carmona L. et al. (2014) Multinational evidence-based recommendations for the diagnosis and management of gout: integrating systematic literature review and expert opinion of a broad panel of rheumatologists in the 3e initiative. Ann. Rheum. Dis.; 73(2): 328–35. doi: 10.1136/annrheumdis-2013-203325.
