ADA 2021 р.: оновлені рекомендації з менеджменту пацієнтів з цукровим діабетом

Актуальність

Цукровий діабет (ЦД) — група метаболічних захворювань, що характеризуються хронічною гіперглікемією, яка є результатом порушення секреції інсуліну, дії інсуліну або обох цих факторів. Хронічна гіперглікемія при ЦД супроводжується пошкодженням, дисфункцією і недостатністю різних органів та систем, що потребує постійної медичної допомоги з використанням багатофакторних стратегій зниження ризику. Постійне удосконалення шляхів діагностики та лікування ЦД є важливою стратегією для запобігання ускладненням. Американська діабетична асоціація (American Diabetes Association — ADA) у 2021 р. випустила оновлену версію гайдлайну «Стандарти надання медичної допомоги при ЦД», який призначений для надання рекомендацій щодо компонентів догляду за хворими на ЦД, загальних цілей лікування та інструментів для оцінки якості обслуговування [1].

Огляд основних рекомендацій

Покращення медичного догляду та зміцнення здоров’я населення

З розвитком медицини сфера лікування ЦД постійно змінюється, оскільки продовжують з’являтися нові дослідження, технології та методи лікування, які можуть допомогти покращити стан здоров’я та самопочуття хворих на ЦД. В оновлених рекомендаціях ADA 2021 р. значна увага приділена соціальним детермінантам здоров’я осіб із ЦД. Робоча група відзначає важливість досягнення контролю захворювання, ризик його коротко- та довгострокових ускладнень та смертності пацієнтів, останній факт зумовлений в більшості випадків низьким соціаль­но-економічним рівнем пацієнтів, а саме недоступністю здорової їжі, безпритульністю, фінансовими проблемами та відсутністю соціальної підтримки. Усі ці фактори чинять значний вплив на прихильність пацієнта до лікування та, відповідно, і на конт­роль захворювання. Тому при менеджменті хворих на ЦД важливо враховувати соціальні детермінанти.

Класифікація та діагностика ЦД

До другого розділу «Класифікація та діагностика ЦД» додано визначення одного з різновидів ЦД 1-го типу — латентного ауто­імунного діабету у дорослих осіб (latent autoimmune diabetes in adults — LADA), що може бути корисним для підвищення обізнаності клініцистів стосовно можливості аутоімунної деструкції β-клітин підшлункової залози не лише серед педіатричних пацієнтів, а й серед дорослих.

Уточнені рекомендації щодо використання тестів для визначення рівня глікозильованого гемоглобіну (HbA1с) при діагностиці ЦД. Також додані рекомендації щодо скринінгу на предіабет та ЦД у пацієнтів з ВІЛ, а також нові дані щодо ранньої діагностики та лікування ЦД, асоційованого з муковісцидозом (сystic Fibrosis-Related Diabetes).

Профілактика ЦД 2-го типу

Додані рекомендації та докази до підрозділу «Профілактика судинних захворювань та смертності» (раніше мав назву «Профілактика серцево-судинних захворювань») та включає нові дані довгострокових досліджень щодо профілактики ЦД.

Комплексна медична оцінка та оцінка супутніх захворювань

Відповідно до оновленого документа контроль глікемії оцінюється шляхом вимірювання рівня HbA1с, безперервного моніторингу рівня глюкози (БМГ) та самоконтролю рівня глюкози у крові (СКГ), що відрізняється від попередньої редакції документа, оскільки у гайдлайні за 2020 р. контроль ефективності дозволявся лише за допомогою визначення HbA1с. Відтепер СКГ можливо використовувати з метою оцінки при самолікуванні та за потреби коригувати терапію, що особливо актуально для пацієнтів, які отримують інсулін. БМГ відіграє важливу роль при проведенні оцінки ефективності та безпеки лікування ЦД 1-го типу, включно з профілактикою розвитку гіпоглікемії, та може бути доцільним для деяких пацієнтів з ЦД 2-го типу (наприклад пацієнтам, які перебувають на інтенсивному режимі інсулінотерапії або мають високий ризик гіпоглікемії).

Оцінка глікемії:

• пацієнтам зі стабільним глікемічним контролем та пацієнтам, які відповідають глікемічним цілям, рекомендовано оцінювати глікемічний статус (HbA1с або інші глікемічні показники) принаймні 2 рази на рік;
• рекомендовано оцінювати глікемічний статус щонайменше 1 раз на 3 міс або (за потреби) частіше у пацієнтів, які не відповідають глікемічним цілям або мають в анамнезі нещодавню зміну терапії.

Як відомо, HbA1с відображає середню концентрацію глюкози протягом останніх 3 міс. Відповідно, визначення HbA1с є основ­ним інструментом при оцінюванні глікемічного конт­ролю і має сильну прогностичну цінність для оцінки ускладнень ЦД. Таким чином, тестування HbA1с рекомендовано проводити регулярно всім пацієнтам з ЦД при первинному оцінюванні та періодично в подальшому. Частота тестування HbA1с повинна залежати від клінічної ситуації, схеми лікування та судження клініциста.

Глікемічні цілі:

• цільовий рівень HbA1с для більшості невагітних дорослих <7% (53 ммоль / моль);
• якщо для оцінки глікемії використовується метод БМГ, можна вважати валідним цільовий показник часу в діапазоні >70%, а часу нижче діапазону — <4%;
• досягнення нижчих рівнів HbA1с, ніж цільові (<7%), може бути прийнятним і навіть доцільним у випадку, коли відсутні ризики для пацієнта або інші несприятливі результати такого лікування;
• менш жорсткі глікемічні цілі (такі як <8% (64 ммоль/моль)) можуть бути доцільним для пацієнтів з обмеженою ­тривалістю життя або у випадках, коли шкода від лікування більша, ніж користь.

ЦД та мікро-/макросудинні ускладнення

Результати попередніх досліджень продемонстрували, що досягнення цільових показників HbA1с <7% (53 ммоль/моль) на початковому етапі лікування більш ефективно зменшує вираженість мікросудинних ускладнень ЦД. Так, результати епідеміо­логічного аналізу DCCT та UKPDS продемонструвати асоціацію між рівнем HbA1с та мікросудинними ускладненнями [2, 3]. Ці результати вказують на той факт, що на популяційному рівні найбільшій кількості ускладнень вдасться запобігти шляхом досягнення контролю ЦД. Ці аналізи також дозволяють припустити, що подальше зниження рівня HbA1с з 7% до 6% (53 ммоль/моль до 42 ммоль/моль) асоціюватиметься з подальшим зниженням ризику мікросудинних ускладнень. Результати дослідження UKPDS також продемонстрували користь щодо довгострокового зниження ризику розвитку інфаркту міокарда у пацієнтів з ЦД.

Встановлення та зміна глікемічних цілей

При встановленні глікемічних цілей необхідно враховувати численні фактори ризику. Так, робоча група ADA не лише рекомендує дотримуватися загальних глікемічних цілей, які актуальні для більшості пацієнтів з ЦД, а й зазначає важливість індивідуалізованого підходу, що базується на ключових характеристиках самого пацієнта (табл. 1). Тому глікемічні цілі повинні бути індивідуалізовані в контексті спільного прийняття рішення з урахуванням потреб та уподобань для кожного пацієнта окремо, а також враховувати індивідуальні особливості пацієнта, які чинять вплив на ризики та переваги терапії, з метою оптимізації прихильності пацієнта до лікування та ефективності самої терапевтичної стратегії. Так, деяким пацієнтам можуть бути рекомендовані більш жорсткі глікемічні цілі, якщо їх можливо досягти безпечно та якщо тривалість життя є достатньою для отримання переваг такого підходу. Пацієнтам з малою тривалістю життя рекомендовані менш жорсткі цілі (HbA1с <8% (64 ммоль/моль), оскільки їх тривалість життя така, що переваги інтенсивного режиму терапії можуть бути нереалізовані або якщо ризики такого підходу перевищують переваги.

Таблиця 1. Рекомендовані глікемічні цілі для більшості невагітних дорослих з ЦД

Гіпоглікемія

Гіпоглікемія — основний фактор, який обмежує досягнення контролю захворювання, що являє собою стан, спричинений абсолютним/відносним надлишком інсуліну (табл. 2). Гіпоглікемія 1-го рівня визначається як рівень концентрації глюкози <70 мг/дл (3,9 ммоль/л), але ≥54 мг/дл (3,0 ммоль/л). Показники визнані в таких межах, оскільки концентрація глюкози 70 мг/дл (3,9 ммоль/л) вважається порогом нейроендокринної реакції на гіпоглікемію у осіб без ЦД. Гіпоглікемія 2-го рівня (визначається як концентрація глюкози в крові <54 мг/дл (3,0 ммоль/л) — поріг, при якому починають виникати нейроглікопенічні симптоми, що потребує негайних дій щодо усунення гіпоглікемії. Гіпоглікемія 3-го рівня характеризується розвитком тяжкого стану, при якому хворий на ЦД перебуває в напівсвідомому/несвідомому стані або в комі, що потребує парентеральної терапії (глюкагон або внутрішньовенне введення глюкози).

Таблиця 2. Класифікація гіпоглікемії за ступенем тяжкості

Симптоми гіпоглікемії:

• тремтіння;
• дратівливість;
• порушення свідомості;
• тахікардія;
• голод.

Рекомендації:

• появу та ризик гіпоглікемії рекомендовано оцінювати при кожному візиті пацієнта;
• глюкоза (15–20 г) є найкращим способом лікування свідомої людини з вмістом глюкози в крові <70 мг/дл (3,9 ммоль/л), хоча може бути використана будь-яка форма вуглеводів, що містять глюкозу. Через 15 хв введення глюкози можливо потворити за потреби;
• глюкагон рекомендовано призначати всім пацієнтам із підвищеним ризиком розвитку гіпоглікемії 2-го/3-го рівнів. Введення глюкагону не обмежується медичними працівниками, тому вихователі та шкільний персонал також повинні бути проінформовані;
• пацієнтам похилого віку зі схильністю до гіпоглікемій рекомендовано проводити постійну оцінку когнітивної функції.

Коментар. Лікування гіпоглікемій полягає у застосуванні глюкози або глюкагону. Глюкоза була і залишається найефективнішим методом боротьби з гіпоглікемією, однак за її відсутності можливе застосування будь-якої форми вуглеводів, що містять глюкозу. Після нормалізації рівня глюкози в плазмі, пацієнту необхідно порекомендувати прийняти їжу, з метою запобігання повторної гіпоглікемії.

Застосування глюкагону показане особам, які не можуть або не бажають споживати вуглеводи перорально. Окрім традиційного порошку глюкагону для ін’єкцій, який потребує розведення перед ін’єкцією, сьогодні доступні інтраназальний глюкагон та розчин глюкагону для підшкірних ін’єкцій. Слід подбати про те, щоб у препаратів глюкагону не закінчився термін придатності.

ЦД та ожиріння

Сьогодні існують вагомі докази того, що лікування ожиріння може призупинити прогресування ЦД як 1-го, так і 2-го типів, причому перебіг останнього можливо покращити. Результати попередніх досліджень демонстрували, що у пацієнтів з надмірною масою тіла та/або ожирінням помірне зменшення маси тіла покращує глікемічний контроль та зменшує потребу в антигіперглікемічних препаратах (АГГП) [5, 6]. Відповідно, робоча група ADA створила рекомендації, спрямовані на контроль ожиріння у хворих на ЦД. Так, нова редакція гайдлайну доповнена ­концепцією спілкування лікаря з пацієнтом, яка орієнтована на індивідуальність пацієнта.

Оцінка:

• рекомендовано використовувати концепцію лікування ожиріння та ЦД, орієнтовану на індивідуальні характеристики пацієнта, при якій клініцист повинен уникати критики стосовно поведінки й переконань пацієнта;
• рекомендовано оцінювати антропометричні показники (зріст, масу тіла та індекс маси тіла (ІМТ)) при щорічних візитах пацієнта або частіше за необхідності. Також рекомендовано оцінювати траєкторію зміни маси тіла пацієнта з метою визначення потреби у призначенні відповідної терапії;
• за наявності клінічних показань (наприклад супутня СН, невизначене зменшення/збільшення маси тіла) можливе більш часте проведення оцінки маси тіла пацієнта та його конт­ролю. У випадку якщо збільшення вираженості клінічної симптоматики асоційоване зі зміною маси тіла (зменшення/збільшення маси тіла) рекомендовано розглянути питання госпіталізації пацієнта до стаціонару з метою детального обстеження, особливо фокусуючи увагу на дотриманні схеми лікування, прийому їжі та глікемічному статусі;
• при зважуванні рекомендовано забезпечити приватність пацієнта.

Коментар. Дані літератури вказують на той факт, що стиль спілкування лікаря з пацієнтом, орієнтований на його індиві­дуальні особливості, при якому клініцист не засуджує та активно вислуховує пацієнта, має вищі переваги щодо оптимізації стану здоров’я пацієнтів та позначається на прихильності пацієнта до лікування та, відповідно, його якості життя.

Дієта, фізичні навантаження та поведінкова терапія:

• дієта, фізичні навантаження та поведінкова терапія, спрямовані на досягнення/підтримання ≥5% маси тіла, є рекомендованою стратегією модифікації способу життя для більшості хворих на ЦД 2-го типу, які мають надмірну масу тіла/ожиріння і готові досягти зменшення власної маси тіла. При цьому чим більша частка втраченої маси тіла, тим кращі переваги щодо контролю ЦД та зниження серцево-судинного ризику будуть досягнуті;
• інтенсивні втручання, спрямовані на модифікацію способу життя, потребують частих консультацій (≥16 сеансів протягом 6 міс) і повинні зосереджуватися на модифікації способу життя (фізична активність), дотриманні дієтичного харчування та відвідування сеансів поведінкової терапії з метою досягнення дефіциту калорій у 500–750 ккал/добу;
• при виборі стратегій щодо зменшення маси тіла рекомендовано враховувати індивідуальні особливості пацієнта, його мотивацію, життєві обставини, а також медичний стан (наявність супутніх захворювань);
• фізична активність з дефіцитом денної калорійності, незалежно від складу макроелементів у раціоні, призведуть до зменшення маси тіла. Окрім того, рекомендовано підібрати дієтичний раціон залежно від побажань та уподобань пацієнта;
• рекомендовано оцінити системні, структурні та соціально-економічні фактори, які можуть вплинути на режим харчування та вибір їжі пацієнтом (наприклад голод, доступність корисних продуктів харчування та соціальні обставини);
• пацієнтам, які досягли короткострокових цілей щодо зменшення маси тіла, рекомендовані довготривалі (≥1 рік) програми підтримки маси тіла за можливості. Такі програми повинні забезпечувати щонайменше щомісячні контакти та підтримку, заохочувати до постійного моніторингу маси тіла (щотижня або частіше), а також рекомендувати інші стратегії самоконтролю та заохочувати високий рівень фізичної активності (200–300 хв на тиждень);
• короткочасне дієтичне харчування з використанням низькокалорійних дієт (800–1000 ккал/добу) може бути рекомендоване деяким пацієнтам з дотриманням належного контролю за станом їх здоров’я. З метою збереження довготривалих результатів необхідно інтегрувати довготривалі комплексні стратегії підтримки пацієнта та забезпечити відповідні консультації фахівців.

Коментар. Відомо, що у хворих на ЦД 2-го типу, які мають надмірну масу тіла/ожиріння, недостатній контроль рівня глікемії, артеріального тиску та ліпідів та/або інших захворювань, асоційованих з ожирінням, стійке зменшення маси тіла значно покращує глікемічний контроль, рівень артеріального тиску та може зменшити потребу в АГГП. При цьому чим вища втрата маси тіла, тим кращі переваги для пацієнта.

Значного зменшення маси тіла можливо досягти при дотриманні програм модифікації способу життя, які забезпечують дефіцит калорій 500–750 ккал/добу, при яких денний раціон харчування зазвичай становить близько 1200–1500 ккал/добу для жінок та 1500–1800 ккал/добу для чоловіків. Клінічні результати, як правило, починають відмічати вже при зменшенні маси тіла на 3–5%. Дієтичні рекомендації можуть відрізнятися залежно від побажань пацієнтів. Однак важливо, щоб дієтичні рекомендації ґрунтувалися на стані здоров’я та уподобаннях пацієнта, включно з визначенням наявності їжі та інших культурних обставин, які можуть вплинути на режим харчування пацієнта.

Інтенсивні втручання, спрямовані на модифікацію способу життя, повинні включати ≥16 сесій за 6 міс і зосереджувати увагу на дієтичному харчуванні, фізичній активності та поведінкових стратегіях. Такі втручання повинні здійснюватися кваліфікованими фахівцями як на індивідуальних, так і на групових заняттях. Оцінка рівня мотивації пацієнта, життєвих обставин та готовності до модифікації способу життя для досягнення зменшення маси тіла слід розглядати разом із медичним станом пацієнта.

Фармакотерапія:

• при виборі АГГП рекомендовано оцінювати його вплив на масу тіла;
• за можливості рекомендовано мінімізувати прийом лікарських засобів для лікування супутніх захворювань, які пов’язані зі збільшенням маси тіла;
• ліки для схуднення є ефективними як доповнення до основ­ної стратегії з модифікації способу життя пацієнта (фізична активність, дієтичне харчування та поведінкова терапія) та рекомендовані до застосування у пацієнтів з ЦД 2-го типу та ІМТ ≥27 кг/м². Окрім того, при призначенні таких препаратів необхідно оцінювати всі переваги та ризики такої терапії;
• у випадку якщо у пацієнта відмічають хорошу відповідь на препарати для схуднення (зазвичай визначається як >5% втрати маси тіла через 3 міс від початку терапії), можна очікувати, що й подальше схуднення буде ефективним. У випадку коли відповідь відсутня (зазвичай <5% втрати маси тіла через 3 міс від початку терапії) або якщо наявні суттєві проб­леми з безпекою/переносимістю препаратів, рекомендовано розглянути можливість припинення прийому препарату з оцінкою альтернативних варіантів лікування.

Коментар. Результати метааналізу 227 рандомізованих контрольованих досліджень щодо ефективних методів зниження гіперглікемії при ЦД 2-го типу продемонстрували, що зміни HbA1с не мають асоціації з ІМТ, що свідчить про те, що пацієнти з ожирінням можуть отримувати ту саму антигіперглікемічну терапію, що і пацієнти з нормальною масою тіла. Оскільки сьогодні наявна численна кількість АГГП, клініцист повинен виважено підійти до вибору антигіперглікемічної терапії ЦД з врахуванням впливу препаратів на масу тіла. До препаратів, які пов’язані зі схудненням, належать метформін, інгібітор α-глюкозидази, інгібітор натрійзалежного котранспортера глюкози 2-го типу (іНЗКТГ-2), агоніст рецептора глюкагоноподібного пептиду-1 (арГПП-1) та інші препарати. Інгібітори дипептидилпептидази-4 (іДПП-4) чинять нейтральний вплив на масу тіла, тоді як секретагоги інсуліну, тіазолідиндіони та інсулін часто асоціюються із збільшенням маси тіла.

Рекомендації щодо метаболічної хірургії:

• метаболічна хірургія повинна бути рекомендована пацієнтам з ЦД 2-го типу та ІМТ ≥40 кг/м², які не досягають ­конт­ролю ЦД, стійкого зменшення маси тіла та поліпшення перебігу хронічних захворювань;
• метаболічна хірургія може розглядатися як варіант лікування осіб з ЦД 2-го типу та ІМТ 30,0–34,9 кг/м², які не досягають контролю ЦД, стійкого зниження маси тіла та поліпшення перебігу хронічних захворювань;
• після операції рекомендованим є надання пацієнтам порад щодо модифікації способу життя, включно з дієтичним харчуванням;
• усіх пацієнтів рекомендовано оцінювати на предмет наявності супутніх психічних захворювань, а також соціальних обставин, які можуть перешкоджати результатам операції.

Фармакотерапія корекції глікемії

При менеджменті пацієнтів з ЦД ADA рекомендує дотримуватися пацієнтоорієнтованого підходу до визначення належного методу контролю глікемії. Пацієнтоорієнтований підхід базується на враховуванні наступних факторів:

• наявність супутніх захворювань, такі як серцево-судинні захворювання атеросклеротичного генезу та наявність факторів ризику їх розвитку, ХХН та СН;
• ризик розвитку гіпоглікемії;
• вплив на масу тіла;
• побічні ефекти;
• вартість лікування;
• побажання пацієнта.

Фармакотерапія при ЦД 2-го типу:

• метформін є рекомендованим препаратом першої лінії для лікування пацієнтів із ЦД 2-го типу;
• прийом метформіну рекомендовано продовжувати до тих пір, поки препарат є ефективним та відсутні протипоказання до його застосування;
• при визначенні методу лікування та підборі фармакологічних препаратів рекомендовано базуватися на пацієнтоорієнтованому підході з оцінкою наявності супутніх захворювань у пацієнта (серцево-судинні захворювання, ХХН та СН);
• не рекомендовано відкладати інтенсифікацію терапії у пацієнтів з ЦД 2-го типу, які не досягають цільових показників глікемії;
• схему лікування рекомендовано переоцінювати кожні 3–6 міс та за необхідності коригувати з врахуванням конкретних факторів, що впливають на вибір лікування (рис. 1).

Рисунок 1. Фармакотерапія при ЦД 2-го типу

1. Під доведеною кардіоваскулярною перевагою мається на увазі, що препарат має офіційно зареєстроване показання до застосування з метою зниження ризику кардіоваскулярних подій.

2. Низька доза може бути більш ефективною, однак вона менше вивчена щодо кардіоваскулярних переваг.

3. Базальний інсулін (інсулін деглюдек та інсулін гларгін U-100) мають підтверджену кapдioвacкyляpнy бeзпeкy.

4. Рекомендовано обирати препарати СС останнього покоління з метою зниження ризику розвитку гіпоглікемії.

5. Рекомендовано звернути увагу, що інструкція для застосування препаратів іНЗКТГ-2 відрізняється для конкретного препарату щодо припустимого рШКФ.

6. Емпагліфлозин, канагліфлозин та дапагліфлозин мають підтверджену ефективність щодо зниження частоти СН і сповільнення прогресування ХХН в дослідженнях кардіоваскулярних подій.

7. Під терміном «доведена переваг» мається на увазі, що препарат має офіційно зареєстроване показання до застосування з метою зниження ризику СН у популяції цих хворих.

8. Інсулін деглюдек/гларгін U-300 < гларгін U-100/детемір < інсулін НПХ.

9. Семаглутид > ліраглутид > дулаглутид > ексенатид > ліксинатид.

10. При відсутності супутніх захворювань (наприклад кардіоваскулярного захворювання, гіпоглікемії, відсутня потреба у запобіганні збільшення маси тіла, відсутня супутня патологія, асоційована з ожирінням)

11. Розглянути конкретні умови застосування препарату у конкретній країні, оскільки різні країни мають різну вартість лікування.

*Проводиться, коли наявна інформація про появу цих захворювань у конкретного пацієнта, незалежно від прийому антигіперглікемічних препаратів на момент оцінки.

**Більшість пацієнтів, які брали участь у проведених дослідженнях, отримували метформін як препарат першої лінії.

СС — сульфонілсечовина; ТЗД — тіазалідиндіон; рШКФ — розрахункова швидкість клубочкової фільтрації; ФВ — фракція викиду; ФВЛШ — фракція викиду лівого шлуночка..

Коментар. При лікуванні пацієнтів із ЦД 2-го типу препаратом вибору, як і раніше, залишається метформін — ефективний, безпечний та недорогий препарат, який знижує кардіоваскулярний ризик та ризик смерті. Порівняно з іншими АГГП метформін також позитивно впливає на рівень HbA1с, масу тіла і смертність пацієнтів. Відповідно до сучасних рекомендацій застосуванням метформіну показано одразу після встановлення діагнозу ЦД 2-го типу за умови відсутності протипоказань. Основними побічними ефектами терапії метфоміном є розлади з боку шлунково-кишкового тракту, а саме здуття живота, дискомфорт та діарея, які при поступовій титрації дози можливо звести до мінімуму. На додаток експерти ADA акцентують увагу на важливості модифікації способу життя при лікуванні ЦД.

У новій редакції документа робоча група звертає увагу також на важливості контролю не лише самого ЦД, а й супутніх захворювань, наявних у пацієнта, зокрема фокус рекомендацій стосується ХХН та СН або ж пацієнтів з високим ризиком розвитку цих захворювань. Відповідно, робоча група ADA рекомендує клініцистам розглянути питання призначення арГПП-1 та іНЗКТГ-2 — АГГП, які мають доказовий рівень ефективності щодо підтримки здоров’я серця та нирок.

У оновленому гайдлайні ADA алгоритм призначення ін’єкційної АГГТ переглянуто та внесено зміни щодо оцінки адекватності дози базального інсуліну та додавання арГПП‑1 до схеми лікування (рис. 2).

Рисунок 2. Рекомендації з інтенсифікації інсулінотерапії

Список використаної літератури:

• 1. American Diabetes Association (2021) Standards of Medical Care in Diabetes-2021. Diabetes Care;44(Suppl 1):S4-S6. doi: 10.2337/dc21-Srev.
• 2. Nathan D.M., Genuth S., Lachin J. et al. (1993) Diabetes Control and Complications Trial Research Group. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. N. Engl. J. Med.; 329: 977–986.
• 3. Adler A.I., Stratton I.M., Neil H.A.W. et al. (2000) Association of systolic blood pressure with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes (UKPDS 36): prospective observational study. BMJ; 321: 412–419.
• 4. Whitmer R.A., Karter A.J., Yaffe K. et al. (2009) Hypoglycemic episodes and risk of dementia in older patients with type 2 diabetes mellitus. JAMA; 301: 1565–1572.
• 5. Bergenstal R.M., Gal R.L., Connor C.G. et al. (2017) T1D Exchange Racial Differences Study Group. Racial differences in the relationship of glucose concentrations and hemoglobin A1C levels. Ann. Intern. Med.; 167: 95–102.
• 6. Wei N., Zheng H., Nathan D.M. (2014) Empirically establishing blood glucose targets to achieve HbA1c goals. Diabetes Care; 37: 1048–1051.