COVID-19: особливості менеджменту пацієнтів із запальними захворюваннями кишечнику

Функціональні та запальні захворювання кишечнику. Новини та виклики сьогодення

З 8 квітня 2021 р. в онлайн-форматі тривав Науковий симпозіум з міжнародною участю ХХІІI Національна школа гастроентерологів, гепатологів України (далі — Школа) «Коморбідні стани в гастроентерології, мультидисциплінарний підхід. Академія здорового харчування». В рамках Школи 19 квітня Андрій Дорофєєв, доктор медичних наук, професор, представив доповідь, яка стосувалася сучасних рекомендацій щодо менеджменту пацієнтів із синдромом подразненого кишечнику (СПК) та запальними захворюваннями кишечнику (ЗЗК) у період пандемії COVID-19.

Починаючи свій виступ, професор зазначив, що пандемія COVID-19 є найбільш актуальною глобальною проблемою сьогодення і тому обговорення підходів до менеджменту пацієнтів із захворюваннями шлунково-кишкового тракту (ШКТ) в період пандемії є вкрай актуальним. Відомо, що функціональна кишкова патологія об’єднує в собі групу нозологічних одиниць, які супро­воджуються порушенням функціонування кишечнику і не завжди мають морфологічний субстрат. Усі ці патологічні зміни зазвичай пов’язані зі станом мікробіому кишечнику. Сучасні дані свідчать, що ЗЗК являють собою групу захворювань, які асоціюються зі змінами імунної відповіді, що підвищує ризик розвит­ку інфекційних захворювань, у тому числі і вірусних. Окрім того, лікування ЗЗК зазвичай полягає в імуносупресії, що відносить пацієнтів цієї групи до групи підвищеного ризику інфікування SARS-CoV-2.

Відомо, що хоча сам по собі коронавірус є зоонозом, він здатен інфікувати клітини людини шляхом зв’язування з рецептором ангіотензинперетворювального ферменту (АПФ2). Так, результати попередніх досліджень засвідчили, що респіраторна система та ШКТ, особливо кишечник, має прямий зв’язок з SARS-CoV-2 завдяки наявності АПФ2 [1]. Дані літератури свідчать, що існує взаємозв’язок між слизовою оболонкою кишечнику та респіраторною системою, відповідно, інфікування SARS-CoV-2 ШКТ у подальшому призводить до інфікування легень. Ще у 2012 р. S. Keely та співавтори продемонстрували взаємозв’язок між слизовою оболонкою кишечнику та легень, яка зумовлена наявністю не лише однакових предикторів ризику модифікації кишкового бар’єра, а й синдрому цитокінового шторму, включно з інтерлейкіном-5 [2]. Цей зв’язок свідчить про те, що незалежно від локалізації патології уражаються, як легені, так і кишечник.

Класифікація постковідних уражень кишечнику:

• функціональна діарея після перенесеного COVID-19;
• інфекційно-індукований СПК (постінфекційний СПК);
• антибіотик-асоційована діарея:

– без Clostridium difficile;
– псевдомембранозний коліт з підтвердженим Cl. difficile;

• загострення неспецифічного виразкового коліту (НВК);
• уперше виявлене (ковід-індуковане) ЗЗК.

Сучасні дані свідчать, що функціональні постковідні ураження кишечнику розвиваються у пацієнтів з легким або безсимптомним перебігом COVID-19 та пов’язані з прямим ураженням вірусом стінки кишечнику, що призводить до розвитку дисбіозу та синдрому надмірного бактеріального росту (СНБР). Як відомо, патофізіологія розвитку й прогресування СПК та функціональних захворювань кишечнику полягає в наявності таких факторів ризику, як спадковість, порушення моторики, вісцеральна гіперчутливість та зміни бар’єру кишечнику. Окрім того, важливу роль у розвитку цих порушень також відіграють супутні інфекційні захворювання та зміни мікробіому кишечнику. Важливість порушень у мікробіомі підтверджена і результатами численних досліджень. Так, результати нещодавнього дослідження продемонстрували, що наявність дисбіозу кишечнику є предиктором поганого прогнозу при COVID-19, зокрема асоціюється з більш тяжким перебігом захворювання [3]. Таким чином, можна зробити висновок, що стабільність мікробіому кишечнику може визначати перебіг коронавірусної хвороби.

Потенційні фактори ризику інфікування COVID-19 у пацієнтів із СПК:

• інфекційно-індукований СПК;
• підтип СПК з діареєю;
• наявність СНБР у пацієнтів із СПК;
• резистентність СПК до стандартної терапії;
• СПК з частими загостреннями;
• СПК та вагітність.

Потенційні фактори ризику інфікування COVID-19 у пацієнтів із ЗЗК:

• терапія імуносупресивними препаратами;
• активна стадія мальнутриції;
• похилий вік;
• часте відвідування медичних центрів;
• супутні захворювання (наприклад артеріальна гіпертензія або цукровий діабет);
• вагітність [4].

Підсумовуючи свою доповідь спікер зупинився на досвіді лікування пацієнтів із ЗЗК та COVID-19. Відповідно до італійських рекомендацій, підхід до менеджменту пацієнтів із ЗЗК та COVID-19 полягав у модифікації принципів терапії із фокусом на мінімізацію відвідування хворими медичних закладів та базувався на таких принципах, як:

• доставка лікарських препаратів додому для всіх пацієнтів, які отримують препарати для підшкірного введення;
• при госпіталізації пацієнта до стаціонару рекомендованим є обмеження терапії з введенням лише внутрішньовенних препаратів;
• використання малоінвазивних тест-систем та біологічних маркерів рівня С-реактивного білка та кальпротектину;
• продовження терапії ЗЗК, особливо якщо пацієнт перебуває в стадії ремісії;
• відкладання ініціації нових методів лікування, якщо пацієнт перебуває не в стадії загострення [5].

Вітчизняний досвід менеджменту пацієнтів цієї групи є обмеженим. Так, за словами А. Дорофєєва, за період з травня до грудня 2020 р. під спостереженням перебувало 29 пацієнтів із ЗЗК, які перенесли COVID-19. Із загальної кількості пацієнтів у 20 осіб відмічали НВК, у 9 — хворобу Крона. Усіх хворих консультували дистанційно за допомогою ресурсів телемедицини. Протягом періоду спостереження у 17 пацієнтів були наявні зміни на комп’ютерній томографії, у 3 пацієнтів після перенесеного COVID-19 було вперше діагностовано ЗЗК (2 пацієнти з хворобою Крона та 1 пацієнтів з недиференційованим колітом) (таблиця).

Таблиця. Особливості перебігу ВЗК та COVID-19 в Україні

Рекомендації щодо базисної терапії ЗЗК:

• продовжувати терапію, якщо перебіг захворювання є стабільним, у разі рецидиву рекомендовано звернутися за консультацією до лікаря для корекції лікування;
• терапію месалазином рекомендовано продовжувати, оскільки препарат не підвищує ризик розвитку інфекцій;
• при загостренні ЗЗК можлива ескалація дози месалазину;
• застосування глюкокортикостероїдів можливо продовжувати з моніторингом можливих побічних ефектів;
• пацієнтам, які перебувають в епідемічних зонах, не рекомендоване перше призначення імуносупресора або підвищення дози вже призначеного препарату.

Рекомендація Американської гастроентерологічної асоціації (The American Gastroenterological Association — AGA) щодо менеджменту пацієнтів з НВК:

• у пацієнтів з обширним легким/середньотяжким НВК рекомендовано віддавати перевагу призначенню стандартних доз месалазину (3–4 г/добу), порівняно з низькими дозами;
• у пацієнтів з поширеним або лівостороннім легким/середньо­тяжким НВК рекомендовано до пероральної 5-аміносаліцилової кислоти додавати ректальний месалазин;
• у пацієнтів з легким/середньотяжким НВК для підтримки ремісії рекомендовано призначення месалазину у дозі >2 г/добу;
• у пацієнтів з легким/середньотяжким НВК рекомендовано віддавати перевагу пероральному месалазину 1 раз на добу [6].

Список використаної літератури

• 1. Vodnar D-C., Mitrea L., Teleky B-E. et al. (2020) Coronavirus Disease (COVID-19) Caused by (SARS-CoV-2) Infections: A Real Challenge for Human Gut Microbiota. Front. Cell. Infect. Microbiol., Dec 9. DOI: https://doi.org/10.3389/fcimb.2020.575559.
• 2. Keely S., Talley N.J., Hansbro P.M. (2012) Pulmonary-intestinal cross-talk in mucosal inflammatory disease. Mucosal Immunol, 5(1): 7–18. doi: 10.1038/mi.2011.55.
• 3. Zeppa S.D., Agostini D., Piccoli G. et al. (2020) Gut Microbiota Status in COVID-19: An Unrecognized Player? Front. Cell. Infect. Microbiol., Nov 26. DOI: https://doi.org/10.3389/fcimb.2020.576551.
• 4. Mao R., Liang J., Shen J. et al. (2020) Implications of COVID-19 for patients with pre-existing digestive diseases. Lancet Gastroenterol Hepatol, 5(5): 425–427. doi: 10.1016/S2468-1253(20)30076-5.
• 5. Fiorino G., Allocca M., Furfaro F. et al. (2020) Inflammatory Bowel Disease Care in the COVID-19 Pandemic Era: The Humanitas, Milan, Experience. J Crohns Colitis, 14(9): 1330–1333. doi: 10.1093/ecco-jcc/jjaa058.
• 6. Ko C.W., Singh S., Feuerstein J.D. et al. (2019) AGA Clinical Practice Guidelines on the Management of Mild-to-Moderate Ulcerative Colitis. Gastroenterology, 156(3): 748–764. doi: 10.1053/j.gastro.2018.12.009.