Декомпенсований цироз печінки: менеджмент пацієнтів у світлі сучасних рекомендацій

Питання ведення хворих із цирозами печінки. Коморбідна патологія. Сучасні питання панкреатології

З 8 квітня 2021 р. в онлайн-форматі тривав Науковий симпозіум з міжнародною участю ХХІІI Національна школа гастроентерологів, гепатологів України (далі — Школа) «Коморбідні стани в гастроентерології, мультидисциплінарний підхід. Академія здорового харчування». У рамках Школи 16 квітня Галина Соловйова, доктор медичних наук, професор, виступила з доповіддю «Менеджмент пацієнта з декомпенсованим цирозом печінки», яку розпочала з клінічного випадку пацієнта з цирозом печінки.

Клінічний випадок

Пацієнт віком 57 років звернувся за медичною допомогою 07.05.2018 р. з неспецифічними скаргами на біль, що тисне, у правій, лівій ділянці живота, що посилюється перед актом дефекації, після їди, відрижку повітрям, здуття живота, обстипацію — випорожнення щоденно, кал твердий, тяжкість при дефекації, слабкість, втома та збільшення живота.

Історія хвороби: вважає себе хворим з лютого 2018 р., коли виявив набряки гомілок. Звернувся за консультацією до лікаря-кардіолога, який призначив проведення таких інструментальних методів діагностики: ехокардіографія (ехоКГ), яка виявила незнач­ну гіпертрофію лівого шлуночка (скорочувальна здатність лівого шлуночка задовільна), електрокардіограму (ЕКГ), ультразвукове дослідження (УЗД) органів черевної порожнини, при якому були виявлені зміни печінки, асцит, спленомегалія та пієлонефрит. Пацієнту були призначені наступні лабораторні дослідження:

• неодноразово клінічний аналіз крові — підвищення швидкості осідання еритроцитів (ШОЕ);
• неодноразово аналіз сечі — протеїнурія, еритроцитурія;
• HBsAg негативний, Anti-HCV позитивні, HCV (ПЛР) — 1,90·10⁵ МО\мл (7,9·10⁵ копій/мл), генотип 3а (31.02.2018 р.).

Отримував таку терапію: препарат, що містить фосфоліпіди та гліциризинову кислоту, спіронолактон, фуросемід, калію аспартат + магнію аспарагінат, нітроксолін та омепразол. зменшення вираженості клінічної симптоматики на фоні терапії не відзначалося.

У травні 2018 р. пройшов додатковий блок досліджень:

• УЗД органів черевної порожнини: асцит, лімфаденопатія, дифузні зміни печінки;
• клінічний аналіз крові: тромбоцитопенія, підвищення ШОЕ;
• біохімічний аналіз крові: підвищений рівень білірубіну, тимолової проби, лужної фосфатази (ЛФ), аспартатамінотрансферази (АсАТ), незначне підвищення аланінамінотрансферази (АлАТ), глутамілтранспептидази (ГГТ), креатинін та загальний білок у межах норми;
• аналіз сечі: лейкоцитурія, еритроцитурія, протеїнурія.

Історія життя: гепатит С з 2018 р., венеричні захворювання заперечує, палить близько 30 років, алкоголь не вживає.

Дані об’єктивного обстеження: загальний стан середньої тяжкості, харчування нормальне, шкірні покриви бліді з іктеричним відтінком. Периферичні лімфовузли не збільшені. Конституція — нормостенічна. Асцит, набряки гомілок, трофічні зміни на шкірі гомілок. Живіт збільшений в об’ємі через асцит. Випорожнення — запори. Сечовипускання — вільне, безболісне.

Попередній діагноз: цироз печінки вірусний С, стадія В‑С за Чайлдом — П’ю. Портальна гіпертензія, асцит. Варикозне розширення вен стравоходу ст. ІІ? Печінкова енцефалопатія, кл. ІІ, рецидивуюча, спровокована (пієлонефрит, запор). Спонтанний бактеріальний перитоніт? Гепатоцелюлярна карцинома? MELD-SCORE 15, CLIF-C ACLF Grade — 0, CLIF-C AD Score -47.

Після госпіталізації пацієнту було проведене комплексне дослідження, за результатами якого встановлено діагноз: цироз печінки вірусний С, стадія В‑С за Чайлдом — П’ю. Портальна гіпертензія, асцит, правобічний транссудат. Варикозне розширення вен стравоходу ІІ ст. Портальна гастропатія. Виразка шлунка. Спленомегалія. Тромбоцитопенія. Печінкова енцефалопатія, рецидивуюча кл. ІІ., спровокована (інфекція сечовивідних шляхів, запор). Сечокам’яна хвороба. Хронічний пієлонефрит.

Таким чином, отримані результати досліджень свідчать, що у пацієнта наявні три декомпенсованих синдроми: портальна гіпертензія, асцит та печінкова енцефалопатія (ПЕ). Далі спікер детально зупинилася на розгляді кожного з клінічних синдромів, які наявні у пацієнта з цирозом печінки, фокусуючи доповідь на сучасних рекомендаціях з менеджменту.

Синдром портальної гіпертензії

Відповідно до сучасних гайдлайнів скринінг пацієнтів з метою виявлення варикозно розширених вен стравоходу і шлунка у пацієнтів з просунутою хронічною хворобою печінки показаний, коли жорсткість печінки >20 кПа, а кількість тромбоцитів <150 000.

Рекомендації щодо скринінгу на виявлення варикозно розширених вен стравоходу і шлунка:

• розширені вени відсутні: ендоскопічне обстеження кожні 2 роки (при триваючому ураженні печінки) або кожні 3 роки (при досягненні контролю над ураженням печінки);
• розширені вени малих розмірів: ендоскопічне обстеження з приводу цирозу щорічно (при тривалому ураженні печінки) або кожні 2 роки (при досягненні контролю над ураженням печінки);
• при декомпенсації рекомендована повторна ендоскопія.

На сучасному етапі відсутні рекомендації щодо первинної профілактики, вибір лікування базується на локальних ресурсах і досвіді, перевагах і характеристиках самого пацієнта, включно з протипоказаннями та ризиком розвитку побічних ефектів.

Асцит

Сучасні дані свідчать, що найбільш частим ускладненням цирозу печінки є асцит, частота якого становить 5–10% випадків на рік серед пацієнтів з декомпенсованим захворюванням. Асцит значно погіршує якість життя пацієнтів (трудове та соціальне життя), зменшує моторику і споживання їжі — мальнутриція, часто призводить до госпіталізації та потребує хронічного лікування. Виділяють наступні види асциту:

• неускладнений: ступінь І, ІІ та ІІІ (табл. 1, рисунок);
• ускладнений: не пов’язаний з гіпонатріємією, рефрактерністю до діуретиків, гострим пошкодженням нирок або спонтанним бактеріальним перитонітом;
• рефрактерний: асцит, який неможливо вилікувати, або ранній рецидив, якому неможливо запобігти через недостатню відповідь на терапію;
• рецидивуючий: асцит >3 разів протягом 12 міс незважаючи на дієтичні обмеження й адекватну діуретичну терапію.

Таблиця 1. Рекомендації щодо лікування залежно від ступеня неускладненого асциту

Рекомендації щодо лікування
Ступінь неускладненого асциту	Характеристика	Рекомендації з лікування
Ступінь І	Легкий асцит Можна виявити тільки за допомогою УЗД	Перший епізод: старт: антагоністи альдостерону 100 мг/добу і поетапне підвищення кожні 72 год до максимальної дози 400 мг/добу при відсутності відповіді; відсутня відповідь або розвиток гіперкаліємії: додати фуросемід (40–160 мг/добу) Тривалий або рецидивуючий асцит: старт: фуросемід 40 мг/добу та антагоністи альдостерону 100–200 мг/добу; відсутня відповідь: поетапне підвищення до максимальних доз; при низькій відповіді на фуросемід можна використовувати торасемід
Ступінь ІІ	Помірний асцит Характеризується помірним симетричним напруженням
Ступінь ІІІ	Тяжкий асцит Виражене напруження передньої черевної стінки

Рисунок. Лікування неускладненого асциту

Нейропсихічні порушення на фоні печінкової дисфункції

ПЕ — дисфункція головного мозку, викликана печінковою недостатністю та/або портосистемним шунтуванням, яка проявляється широким спектром неврологічних або психіатричних порушень від субклінічних змін до коми. ПЕ відображає спектр нейропсихічних порушень у пацієнтів з печінковою дисфункцією після виключення інших відомих захворювань головного мозку. Сьогодні існує декілька класифікацій ПЕ, залежно від типу, класу, тривалості та провокуючих факторів (табл. 2, 3, 4). Основними провокуючими факторами розвитку ПЕ є інфекційні захворювання, шлунково-кишкові кровотечі, перевищення дози лікування, електролітні порушення, закрепи та ін.

Таблиця 2. Класифікація ПЕ за класом

Таблиця 3. Клінічні прояви ПЕ

Таблиця 4. Класифікація West-Haven градації психічного стану при ПЕ