Порушення функції печінки, асоційовані з COVID-19: огляд наявних даних та сучасні рекомендації EASL-ESCMID 2020 р.

Особливості порушень функцій печінки у коморбідних хворих. Новини діагностики та лікування

8 квітня 2021 р. в онлайн-форматі відбулося урочисте відкриття Наукового симпозіуму з міжнародною участю ХХІІI Національна школа гастроентерологів, гепатологів України (далі — Школа) «Коморбідні стани в гастроентерології, мультидисциплінарний підхід. Академія здорового харчування». У рамках Школи 12 квітня Наталія Харченко, науковий керівник Школи, член-кореспондент НАМН України, професор, доктор медичних наук, виступила з доповіддю «Порушення функції печінки та їх корекція після COVID-19», в якій приділила значну увагу змінам функції печінки у пацієнтів на тлі та після одужання від COVID-19. Дана проблема є вкрай важливою, оскільки від нормального функціонування систем нашого організму залежить якість життя в майбутньому.

Сучасні дані свідчать, що SARS-CoV-2 має здатність уражувати всі органи та системи організму, в тому числі і шлунково-кишковий тракт (ШКТ). Відповідно до консенсусу Американської асоціації з вивчення хвороб печінки (American Association for the Study of Liver Diseases — AASLD) 2020 р. зміни печінкових тестів при COVID-19 відображаються наступними даними:

• частота підвищення біохімічних показників печінки в сироватці крові у госпіталізованих пацієнтів з COVID-19 коливається в межах 14–83%;
• предиктори пікового відхилення печінкових тестів (>5 верхніх меж норми) включають вік, чоловічу стать, індекс маси тіла, цукровий діабет (ЦД), прийом лікарських засобів (наприклад лопінавір/ритонавір, гідроксихлорохін, ремдесивір, тоцилізумаб) та маркери запалення (інтерлейкін (ІЛ)-6, феритин);
• пошкодження печінки в легких випадках COVID-19 зазвичай мають тимчасовий характер і не потребують спеціального лікування, крім підтримувальної терапії [1].

Результати попередніх досліджень в яких оцінювали поширеність ураження печінки і кореляцію з клінічними результатами у пацієнтів, інфікованих SARS-CoV-2, демонстрували, що загальна поширеність змін тестів функціонального стану печінки становила 46,9%. При цьому такі показники, як аланінамінотрансфераза (АлАТ), аспартатамінотрансфераза (АсАТ), рівень загального білірубіну, були незалежними предикторами тяжкості захворювання і внутрішньолікарняної летальності [2]. Результати іншого дослідження за участю 417 інфікованих SARS-CoV-2 пацієнтів продемонстрували, що у більше ніж 76% (n=318) пацієнтів виявлено підвищення рівня печінкових ферментів (АлАТ, АсАТ та гамма-глутамілтранспептидази (ГГТ)), у 10% — незначне підвищення рівня білірубіну, а рівень ГГТ був підвищений у 50% випадків [3].

Відповідно до цих даних робоча група Всесвітньої організації гастроентерологів (World Gastroenterology Organisation — WGO) випустила рекомендації щодо менеджменту пацієнтів з COVID-19 та хворобами печінки [4]. У цьому документі визначені патогенетичні механізми змін печінкових тестів, які визначаються, як:

• імунна активація та запалення, викликане цитокінами з ініціа­цією цитокінового шторму, коагулопатії і поліорганної недостатності;
• пряма цитотоксичність внаслідок реплікації вірусу в холангіоцитах і гепатоцитах (2,6%) за участю рецепторів ангіотензинперетворювального ферменту-2 (АПФ-2) і серинової протеази 2;
• тяжка гіпоксія, викликана ураженням ендотелію судин;
• лікарські пошкодження печінки в рамках прямої гепатотоксичності та імуноопосередкованого пошкодження;
• реактивація раніше існуючих захворювань печінки (наприклад гепатит, неалкогольна жирова хвороба печінки (НАЖХП), а також прогресування і декомпенсація цирозу печінки) [5].

Після оприлюднення перших даних щодо ураження печінки у інфікованих COVID-19 пацієнтів були проведені дослідження, результати яких визначили, що існує два типи порушення функції печінки при інфікуванні вірусом — гепатоцелюлярний та холестатичний, окрім того, у деяких пацієнтів виявлена їх комбінація. Відповідно, залежно від типу ураження функціонування печінки у пацієнтів наявні різні клінічна картина та перебіг захворювання. Так, при змішаному та гепатоцелюлярному типах відхилення функції печінки виявлено вищий ризик прогресивного підвищення тяжкості перебігу COVID-19 з розвитком тяжкої пневмонії, тоді як пацієнти з холестатичним типом мали менш тяжкий перебіг. Таким чином, можна зробити висновок, що відхилення в печінкових тестах можна використовувати в якості предик­тора тяжкості COVID-19. Однак позитивним моментом є той факт, що у жодному з проведених досліджень фатальна печінкова недостатність у інфікованих пацієнтів не зафіксована, навіть при критичних станах і летальних випадках захворювань [6].

Враховуючи ці дані, можна зробити висновок, що пацієнти із захворюваннями ШКТ, включно із захворюваннями печінки, являють собою групу ризику розвитку більш ускладненого перебігу COVID-19. Враховуючи актуальність даної проблеми, міжнародні медичні товариства, зокрема Європейська ­асоціа­ція з вивчення печінки (European Association For The Study Of The Liver — EASL) та Європейське товариство з клінічної мікробіології та інфекційних захворювань (European Society of Clinical Microbiology and Infectious Disease — SCMID), випустили спільні рекомендації щодо менеджменту пацієнтів з вірусним гепатитом та НАЖХП, інфікованих SARS-CoV-2.

Рекомендації EASL-ESCMID щодо менеджменту пацієнтів з гепатитом та COVID-19 наступні:

• продовжувати терапію вірусного гепатиту, якщо пацієнт вже отримує лікування;
• використовувати ресурси телемедицини і дистанційний моніторинг пацієнтів, які отримують противірусну терапію;
• у пацієнтів без COVID-19 лікування вірусного гепатиту слід починати відповідно до загальних рекомендацій;
• з огляду на невідомий вплив інтерферону-α на системне запалення, асоційоване з COVID-19, рекомендовано розглянути альтернативні препарати при початку лікування пацієнтів з гепатитом В [7].

Рекомендації EASL-ESCMID щодо менеджменту пацієнтів з НАЖХП та COVID-19 такі:

• пацієнти повинні бути поінформовані про можливі несприят­ливі метаболічні і печінкові наслідки соціальної ізоляції, включно з більш малорухливим способом життя і підвищеним споживанням оброблених продуктів харчування;
• запобігання прогресуванню захворювання печінки за допомогою інтенсивної модифікації способу життя, включно з дотриманням рекомендацій щодо харчування, рекомендацій щодо зменшення маси тіла і компенсації ЦД може допомогти запобігти розвитку тяжкого перебігу захворювання при можливому інфікуванні SARS-CoV-2 в майбутньому;
• лікування артеріальної гіпертензії слід продовжувати відповідно до існуючих рекомендацій, оскільки сьогодні відсутні докази того, що інгібітори АПФ підвищують ризик інфікування SARS-CoV-2 або ризик розвитку тяжких ускладнень, або смерті внаслідок COVID-19;
• рекомендовано розглянути можливість ранньої госпіталізації всіх пацієнтів з НАЖХП, інфікованих COVID-19.

Далі Н. Харченко зупинилася на вітчизняних даних щодо частоти ускладнень у пацієнтів із захворюваннями печінки при інфікуванні SARS-CoV-2 та постковідному синдромі. Після аналізу вітчизняних даних госпіталізованих пацієнтів виявлено, що підвищення рівня АлАТ та АсАТ при госпіталізації встановлено у 71,2% пацієнтів (n=262), тоді як дво- та трикратне підвищення рівня печінкових ферментів відмічено у 82,1% (n=215) та 17,9% (n=47) відповідно. При цьому частота підвищення рівня білірубіну була менш критичною та сягала 23% (n=86), а зміни печінкових ферментів наявні у 96% випадків. Вітчизняні дані щодо перебігу постковідного синдрому є менш достовірними, оскільки вибірка пацієнтів була незначною та становила всього 114 осіб, однак і цих даних було достатньо, щоб визначити, що у інфікованих SARS-CoV-2 пацієнтів зафіксовано зазвичай токсичний гепатит (ТГ) мінімального ступеня активності. Зокрема, вітчизняні дані продемонстрували, що ТГ мінімального ступеня активності наявний у 26 пацієнтів, помірного ступеня — у 8 пацієнтів із загальної вибірки хворих.

Вітчизняний алгоритм щодо менеджменту пацієнтів із захворюваннями печінки, які госпіталізовані з підтвердженим інфікуванням COVID-19:

• контроль печінкових проб 1 раз на 2–3 міс;
• контроль ступеня фіброзу 1 раз на рік;
• корекція харчування та способу життя;
• мінімізація лікарської терапії;
• призначення препаратів (гепатопротекторів);
• корекція процесів мікроциркуляції та функцій інших органів/систем.

Список використаної літератури:

• 1. Fix O.K., Hameed N., Fontana R.J. et al. (2020) Clinical Best Practice Advice for Hepatology and Liver Transplant Providers During the COVID-19 Pandemic: AASLD Expert Panel Consensus Statement. Hepatology; 72(1): 287–304. doi: 10.1002/hep.31281.
• 2. Zompo F.D., Siena M.D., Ianiro G. et al. (2020) Prevalence of liver injury and correlation with clinical outcomes in patients with COVID-19: systematic review with meta-analysis. Eur Rev Med. Pharmacol. Sci.; 24(24): 13072–13088. doi: 10.26355/eurrev_202012_24215.
• 3. Cai Q., Huang D., Yu H. et al. (2020) COVID-19: Abnormal liver function tests. J. Hepatol.; 73(3): 566–574. doi: 10.1016/j.jhep.2020.04.006.
• 4. Hamid S., Alvares da Silva M.R., Burak K.W. et al. (2021) WGO Guidance for the Care of Patients With COVID-19 and Liver Disease. J. Clin. Gastroenterol.; 55(1): 1–11. doi: 10.1097/MCG.0000000000001459.
• 5. Bertolini A., van de Peppel I.P., Bodewes F.A.J.A. et al. (2020) Abnormal Liver Function Tests in Patients With COVID-19: Relevance and Potential Pathogenesis. Hepatology; 72(5): 1864–1872. doi: 10.1002/hep.31480.
• 6. Chen N., Zhou M., Dong X. et al. (2020) Epidemiological and clinical characteristics of 99 cases of 2019 novel coronavirus pneumonia in Wuhan, China: a descriptive study. Lancet; 395(10223): 507–513. doi: 10.1016/S0140-6736(20)30211-7.
• 7. Boettler T., Newsome P.N., Mondelli M.U. et al. (2020) Care of patients with liver disease during the COVID-19 pandemic: EASL-ESCMID position paper, JHEP Reports. doi: org/10.1016/j.jhepr.2020.100113.