Учасників конференції привітав Сергій Комісаренко, доктор біологічних наук, академік НАНУ, професор, директор Інституту біохімії імені О.В. Палладіна. Доповідач детально зупинився на біологічних аспектах коронавірусу, що спричинив поточну пандемію респіраторної інфекції. Питання походження нового штаму коронавірусу залишається відкритим, хоча вже виявлено потенційний попередник вірусу серед котовидних ссавців. Основні дослідження біології агресивного штаму SARS-CoV-2 та моделювання головного шилоподібного білка спрямовані на вирішення питання створення вакцини. На відміну від попередніх уявлень, з’ясована мала мутагенність CoV-19, зумовлена відносною молекулярною стабільністю сайтів глікозування порівняно з вірусом грипу, штамами коронавірусу SARS1 та MERS, а також відомих наразі респіраторних вірусів. Практичний інтерес становить мутація в 614 положенні з заміною аспарагінової кислоти на муцин, що значно підвищило контагіозність вірусу. Так, вперше ця мутація виявлена в лютому, поширилася у квітні, а зараз наявна у 90% випадків виявленої інфекції (Callaway E. et al., 2020). Результати спостереження за поширенням вірусу в популяції від 10% заражених осіб зумовили припущення про існування суперінфікованої людини з безсимптомним перебігом хвороби. Саме вчасне виявлення та ізоляція суперрозповсюджувачів є основною метою проведення масового тестування на SARS-CoV-2. Золотим стандартом діагностики наразі залишається високочутлива та найточніша полімеразно-ланцюгова реакція зворотної транскриптази (зт-ПЛР). Швидкі лабораторні методи спрямовані на пошук антитіл до коронавірусу, але, на думку доповідача, потенційно виправдані у пацієнтів лише на 25–30-й день після інфікування. На відміну від поширеного у США методу виявлення РНК коронавірусу без термоциклювання, метод дослідження назальних мазків на водорозчинній основі виявився більш чутливим, але за умови накопичення вірусу в слизовій оболонці носа. Щодо формування несприятливості до інфекції, то гуморальний імунітет зникає впродовж декількох тижнів/місяців залежно від тяжкості перебігу. Такі особливості імунної відповіді зумовлюють важливість вакцинації. Триває активне створення вакцини у різних країнах. Наразі відомо 6 типів вакцин з обмеженою реєстрацією: 5 китайських та 1 російська. На підході ще одна російська вакцина, яка проходить випробування в Інститут мікробіології і вірусології імені Д.К. Заболотного НАН України. Однак в жодному з випадків третя фаза клінічних досліджень не проводилася, що суттєво обмежує застосування вакцин навіть у країнах-виробниках, а питання вакцинації в інших країнах залишається суперечливим. Повноцінна вакцина, на думку доповідача, очікується не раніше середини–наприкінці 2021 року.
Вікторія Задорожна, член-кореспондент НАМН України, доктор медичних наук, професор, у доповіді приділила увагу механізму поширення респіраторної інфекції. Крім зазначеного попереднім доповідачем безсимптомного перебігу, було з’ясовано 16-годинну життєздатність вірусу в аерозолях та стічних водах. Питання інкубаційного періоду та ступеня вірулентності вірусу залишається суперечливим та потребує подальших досліджень (Chen N. et al., 2020). Летальність в Україні на середину жовтня становила 1,9% — від 1,1% у Донецькій області до 4,8% у Чернівецькій. Найвищу захворюваність виявляли в Чернівецькій області (18 504 осіб на 1 млн населення), найнижчу — в Кіровоградській області (1 469 осіб на 1 млн населення).
Тетяна Чумаченко, доктор медичних наук, професор, завідувач кафедри епідеміології Харківського національного медичного університету, у доповіді зауважила на недостатність статистичного аналізу для довгострокового прогнозу епідеміологічної ситуації. Складність біологічної ситуації потребує гнучкого підходу навіть за умови застосування найсучаснішого мультиагентного статистичного методу. Ефективність епідеміологічного рішення та практична можливість його втілення залежать від правильно сформульованої моделі.
Алла Мироненко, доктор медичних наук, професор, ДУ «Інститут епідеміології та інфекційних хвороб імені Л.В. Громашевського НАМН України», розповіла про досвід діючої системи нагляду за грипом та можливість його імплементації в умовах поточної пандемії COVID-19. Враховуючи значні економічні збитки, спричинені епідеміями респіраторних інфекцій, у 2003 р. Всесвітня організація охорони здоров’я (ВООЗ) розробила «Всесвітню програму дій з епіднагляду та боротьби з грипом». В Україні до наглядової системи входять 10 лікарень та 8 амбулаторних лікарень, розміщених у містах Києві, Одесі, Хмельницькому та у місті Дніпро. Основна мета наглядової системи полягає у зборі даних, на основі яких розробляються клінічні настанови з діагностики та лікування респіраторних інфекцій. Враховуючи труднощі диференційної діагностики респіраторних інфекцій, такий досвід спрямований на зменшення навантаження на медичну систему та зростання ефективності надання медичної допомоги завдяки покращенню сортування хворих.
Леонід Пінський, доктор медичних наук, професор Національного медичного університету імені О.О. Богомольця, у доповіді висвітлив важливу клінічну проблему лабораторної діагностики безжовтяничних та позапечінкових проявів патології печінки, зауваживши значне підвищення коморбідності у жінок віком ≥50 років з ожирінням внаслідок виникнення неалкогольної жирової хвороби печінки. Зупинившись на особливостях лабораторної діагностики у пацієнтів із вірусним гепатитом, Л. Пінський порекомендував починати лабораторну діагностику з дешевих скринінгових методів з доведеною чутливістю, зазначивши важливість раннього лабораторного виявлення гепатитів та неінвазивного визначення ступеня ураження печінки. Зважаючи на завантаженість лабораторій, спричинену пандемією, доповідач звернув увагу, що виявлення підсумкових специфічних антитіл до ядерного антигену (AT-HB-cor Total) є альтернативою зт-ПЛР (Lai M.W. et al., 2016). Тривалий час основним клінічним симптомом була надзвичайна втомлюваність на тлі майже неуражених гепатоцитів. У подальшому вірус гепатиту запускає патогенетичний механізм позапечінкової патології: цукрового діабету 2-го типу, гіпер- та гіпотиреозу у жінок, кріоглобулінемічного синдрому, ураження шкіри, неходжкінської В-лімофми, апластичної анемії, кропив’янки, увеїту, виразки рогівки, лімфоцитарного сіалоаденіту, порушення моторної функції, периферичних поліневропатій. Саме такі уявлення зумовлюють сучасні лікувальні стратегії вірусних гепатитів із мультидисциплінарним підходом. Етіотропне лікування наразі наявне лише для вірусного гепатиту С. Єдиним доведеним засобом зниження захворюваності на вірусний гепатит залишається вакцинація проти гепатиту В відразу після народження. На жаль, відмова медичним персоналом від вакцинації матерям провокує зростання частоти ускладненого перебігу гепатиту В (D-гепатит). Загальний прогноз при вірусних гепатитах сприятливий, проте до 0,1–0,5% гепатиту закінчуються смертю впродовж 10 днів після виникнення клінічних ознак (фульмінантна форма), а 3–5% випадків переходять у хронічну форму.
Олександр Дуда, доктор медичних наук, завідувач кафедри, професор, член вченої ради Національної медичної академії післядипломної освіти (НМАПО) імені П.Л. Шупика та вченої ради Інституту сімейної медицини НМАПО імені П.Л. Шупика, у доповіді зосередився на ад’ювантному патогенетичному лікуванні пацієнтів із COVID-19. Зазначимо, що ускладнений перебіг коронавірусної інфекції характеризується підвищеною частотою виникнення пневмоніту та венозного тромбоемболізму (15–35% пацієнтів). На початковому етапі хвороби помилково призначати потужні препарати, особливо антибіотики та противірусні препарати з недоведеною ефективністю. На думку доповідача, на догоспітальному етапі потенційно корисне застосування препаратів групи активних метаболітів вітаміну D3, кверцитину, мелатоніну та ацетилсаліцилової кислоти. Детально доповідач зупинився на препаратах мелатоніну. Досягнення молекулярної біології розширили уявлення про вплив екзогенного мелатоніну на імунну відповідь. Екзогенний мелатонін через мелатонінові рецептори стимулює вироблення протизапальних інтерлейкінів та γ-інтерферонів імунокомпетентними клітинами (Cipolla-Neto J., Gaspar do Amaral F., 2018). Накопичений клінічний досвід довів ефективність застосування мелатоніну на перших етапах захворювання та зниження частоти ускладненого перебігу респіраторної інфекції.
Олена Хоромська, начальник Управління фармаконагляду, Державний експертний центр Міністерства охорони здоров’я України, навела дані з безпеки препаратів, які застосовують у лікуванні пацієнтів із респіраторною інфекцією за потреби. Практичному лікарю відомі труднощі патогенетичного лікування у разі COVID-19 з урахуванням численних редакцій клінічних настанов та відсутності доведеної ефективності первинно запропонованих ВООЗ лікарських засобів. Остання редакція протоколів містить, крім уже відомих засобів симптоматичної, підтримувальної, системної, протимікробної дії, так звані засоби за показаннями, які не затверджені державними регулюючими органами для застосування в Україні (off-lable). Основна проблема застосування засобів off-lable полягає у плюрипотентності побічних ефектів, у разі виникнення яких законом передбачено обов’язкове повідомлення в Державний експертний центр за формою № 137. Однак поточний аналіз фармакотерапії SARS-CoV-2 в Україні зробити неможливо, зважаючи на нечисленність надходження до Держнагляду повідомлень про серйозні наслідки фармакотерапії коронавірусної інфекції (загалом 9). Тому доповідач надала статистичні дані, отримані з 21 інших країн. Загальна кількість повідомлень становила 305, з яких смертельний кінець становив 202. Серед них за препаратами:
- гідроксихлорохін — 57 (36 летальних);
- цилізумаб — 65 (62 летальних);
- лопінавір/ритонавір — 30 (22 летальних);
- гідроксихлорохін + азитроміцин — 77 (32 летальні).
Застосування гідроксихлорохіну призводило до виникнення серотонінового синдрому, екстрапірамідних порушень та метагамоглобінемії (вперше виявлений ефект). При застосуванні толіцизумабу спостерігалося подовження інтервалу Q–T, раптова смерть, тяжкі порушення серцевої функції, респіраторний дистрес-синдром. У разі застосування лопінавіру/ритонавіру найчастіше виникали тяжкі порушення серцевого ритму, злоякісна артеріальна гіпертензія, порушення свідомості, респіраторний дистрес-синдром, розрив кишечнику. Наразі зменшується кількість повідомлень про побічні ефекти, однак частка повідомлень про летальні випадки збільшилася. Особливу увагу доповідач приділила підвищеному ризику виникнення тяжких неврологічних порушень від застосування гідроксихлорохіну. У дослідженні ефективності протималярійних препаратів, проведеному під егідою ВООЗ, отримано суперечливі результати щодо користі від їх застосування (Pan Н. et al., 2020). Однак немає рекомендації виключення означеної групи препаратів з локальних клінічних настанов.
Наталя Виноград, доктор медичних наук, професор, експерт ВООЗ з реагування на біологічні загрози, декан Східноєвропейського відділення Суперкурсу ВООЗ, радник міністра з питань біологічної безпеки Міністерства надзвичайних ситуацій України, присвятила доповідь біологічній безпеці на прикладі найпоширенішого у світі зооантропонозу — лептоспірозу. Збудники хвороби належать до геномовиду Leptospira interrogans sensu lato роду Leptospira, який включає 20 геномотипів. Зважаючи на прив’язку лептоспір до водних об’єктів, в Україні ендемічною зоною щодо лептоспірозу традиційно вважають Прикарпаття. У сучасних поглядах на шляхи інфікування лептоспірозом перевага надається зараженню від гризунів над свійськими тваринами. Доповідач зазначила оновлення підтипів збудника інфекції внаслідок глобалізації та кліматичних змін. До груп із підвищеним ризиком інфікування, крім вже відомих професійних груп, наразі відносять військових, туристів і спортсменів екстремальних видів спорту. Правильне анамнестичне визначення груп ризику допомагає підтвердити діагноз лептоспірозу у разі неверифікованих шляхом імунофлюоресцентного аналізу лептоспір. Загалом, на думку доповідача, епіднагляд за лептоспірозом неналежний, а мозаїчність осередків внаслідок сільськогосподарської діяльності потребує зміни традиційних методів дослідження інфекції. Розширення лабораторної діагностики за рахунок молекулярних методів могло би значно вдосконалити вчасну діагностику та адекватне лікування інфекції, що важливо з урахуванням негативних соціальних наслідків захворювання.
У своїй другій доповіді Н. Виноград висвітлила комплексну проблему сальмонельозу. Переважно кишкова інфекція вражає дитяче населення віком 1–4 роки. Гостра кишкова токсикоінфекція у 2–5% випадків завершується летально. Найбільшу проблему створюють антибіотикорезистентні штами сальмонел, з яких найнебезпечніші — госпітальні штами мікроорганізму. До чинників, які різко підвищили антибіотикорезистентність сальмонели, на думку доповідача, належать поширення антибіотикотерапії у сільському господарстві внаслідок його інтенсифікації та активне застосування антибіотиків поза призначенням у дітей. Додатково інфікування дорослих спричиняє зміна поведінкових характеристик, зокрема мода на сироїдіння, східну кухню, мода на екзотичних домашніх тварин. Соціальні зміни вимагають адекватного контролю за носійством та латентними формами сальмонельозу, в якому ретельна увага має приділятися анамнестичним даним. Н. Виноград розповіла про нещодавній спалах сальмонельозу у Львові, який стався у двох районах міста — центральному та щільно населеному спальному. На противагу традиційному уявленню про чинники інфекції, витоком сальмонельозу виявилося м’ясо та м’ясопродукти, а не молоко. Негативні соціальні наслідки харчової токсикоінфекції потребують пильності та настороженості, враховуючи затримку надання адекватної медичної допомоги хворим, зумовлену складнощами госпіталізації під час пандемії респіраторної інфекції.
Список використаної літератури
- Callaway E. (2020) The coronavirus is mutating — does it matter? Different SARS-CoV-2 strains haven’t yet had a major impact on the course of the pandemic, but they might in future SOURCES. Lancet, 396: 603–611.
- Cipolla-Neto J., Gaspar do Amaral F. (2018) Melatonin as a Hormone: New Physiological and Clinical Insights. Endocr. Rev., 39(Iss. 6): 990–1028 (https://doi.org/10.1210/er.2018-00084).
- Chen N., Zhou M., Dong X. et al. (2020) Epidemiological and clinical characteristics of 99 cases of novel coronavirus in Wuhan, China: a descriptive study. Doi: http//doi.org/10.106/S0140-6736(20)30211-7.
- Pan H., Peto R., Abdool Q. et al. (2020) Repurposed antiviral drugs for COVID-19 — interim WHO SOLIDARITY trial results. doi: https://doi.org/10.1101/2020.10.15.20209817.
- Lai M.W., Lin T.Y., Liang K.H. et al. (2016) Hepatitis B viremia in completely immunized individuals negative for anti-hepatitis B core antibody. Medicine (Baltimore), 95(49): e5625. doi: 10.1097/MD.0000000000005625.
Юлія Жарікова
