Стресове нетримання сечі: сучасна фармакологічна терапія

Актуальність проблеми

Нетримання сечі (НС), або інконтиненція, — мимовільне виділення сечі, що не піддається вольовому зусиллю (Bo K., 2017). НС є однією з найпоширеніших проблем сучасної урогінекології, що не веде до летального кінця чи серйозних порушень загального стану, але призводить до соціальної ізольованості та істотно знижує якість життя пацієнтів. Відомо, що НС частіше виникає серед жіночої популяції та його частота підвищується з віком. Так, епідеміологічні дані свідчать, що НС виявляють у приблизно 20–30% жінок молодого, 30–40% — зрілого і до 50% — літнього віку (Kołodyńska G., 2019) (рис. 1).

Рис. 1. Епідеміологія НС

В Україні поширеність НС, згідно з офіційними даними 2016 р., становила 4906 осіб із розладами сечовипускання, з яких 47,7% (2338) з уперше виявленою патологією. Серед загальної кількості осіб у 1519 (30%) — стресове нетримання сечі (СНС), 797 (16,2%) — енурез органічного характеру, у 2033 (41,4%) — нервово-м’язова дисфункція, у 557 (11,4%) — НС неуточнене. Однак результати соціологічного дослідження, проведеного у тому ж році, продемонстрували, що з 19 094 опитаних осіб 9928 (52%) мали розлади сечовипускання (табл. 1).

Таблиця 1. Частота поширеності НС серед жіночого населення України, за даними соціального дослідження та офіційної статистичної звітності МОЗ України в розрізі регіонів (Яцина О.І., 2018)

Результати цього дослідження підтверджують, що лише незначна частка осіб із наявним НС звертається за медичною допомогою. Найчастіше це пов’язано не лише з інтимністю цієї проб­леми і небажанням обговорювати її в сім’ї чи в кабінеті лікаря, а й з некомпетентністю гінекологів і урологів у зазначеному питанні, а також із загальновідомою хибною думкою про те, ніби НС є природним процесом старіння.

Хоча НС суттєво впливає на якість життя хворих жінок, знижуючи їх щоденне функціонування, пов’язане з роботою, фізичними навантаженнями чи інтимною сферою, воно не має безпосередньої загрози життю. Тому в країнах із низьким економічним рівнем НС не привертає уваги органів охорони здоров’я, а проблема не виноситься за межі сім’ї. У країнах з високим рівнем доходів проб­лема НС займає особливе місце, оскільки супроводжується серйозними психоемоційними розладами, призводить до соціальної дезадаптації, а в деяких випадках — до остракізму. Згідно з прогнозами, кількість пацієнток з НС буде збільшуватися з кожним роком. Це пов’язано зі збільшенням частки жінок старшого віку, що зумовлено підвищенням рівня життя і подовженням загальної тривалості життя населення. Економічні збитки, які завдає НС, важко переоцінити. За деякими даними, лише у США на вирішення проблеми інконтиненції витрачається понад 26 млрд дол. США на рік.

Визначення, класифікація, етіологія та патогенез НС

Варіабельність епідеміологічних даних щодо поширеності НС пов’язана з різними критеріями визначення захворювання. Так, у деяких дослідженнях НС визначається як будь-яке мимовільне виділення сечі з уретри, незалежно від частоти цього явища, в той час як в інших дослідженнях враховують лише випадки, при яких підтікання сечі перевищує встановлений поріг частоти чи обсягу. Міжнародне товариство з проблем нетримання сечі (International Continence Society — ICS) визначає НС як «мимовільне виділення сечі, що є соціальною або гігієнічною проблемою, за наявності об’єктивних проявів неконтрольованого сечовипускання» (Abrams P. et al., 2004). Визначення НС існує з 2002 р., однак поширеність цієї патології свідчить про те, що необхідне його оновлення із зазначенням нових симптомів, факторів ризику та впливу НС на якість життя пацієнток (Fiodorenko-Dumas Ż., 2014).

Етіологія НС залишається до кінця не вивченою. Це пов’язано з тим, що захворювання може стосуватися осіб будь-якої статі й віку та може бути зумовленим численними змінами в організмі людини. На сьогодні відомо безліч факторів ризику, які відіграють ключову роль у розвитку НС (табл. 2).

Таблиця 2. Основні фактори ризику розвитку НС

Анатомо-топографічні особливості будови малого таза, спільність кровопостачання та іннервації, тісні функціональні зв’язки дозволяють розглядати малий таз як єдину багатокомпонентну систему, де практично будь-які, на перший погляд локальні, зміни трансформуються в дисфункції та в анатомічні порушення сусідніх органів (сечовивідних шляхів, статевих органів, прямої кишки) (Савицкий Г.А., 2000). Втрата нормального тонусу сполучнотканинних утворень і зв’язок, що підтримують шийку сечового міхура і проксимального відділу уретри, є основною патогенетичною ланкою розвитку НС. При цьому шийка сечового міхура втрачає здатність повністю замикати вихід із міхура, оскільки у стані напруження зміщується патологічно низько і, відповідно, виникає мимовільне відділення сечі (Аполихина І.А., 2006).

Порушення положення сечового міхура і уретри — не єдиний механізм патогенезу НС у жінок. В нормі існує певний уретрально-міхуровий градієнт тиску, при якому тиск в уретрі при будь-яких умовах завжди вищий, ніж тиск у сечовому міхурі (Ромих В.В., 2004). При цьому підвищення внутрішньочеревного тиску, що виникає при фізичному навантаженні, рівномірно передається на сечовий міхур і уретру. Наявний до підвищення внутрішньочеревного тиску уретрально-міхуровий градієнт не змінюється, тому що різниця тиску у міхурі та уретрі залишається попередньою. Якщо ж дія уретрально-міхурового градієнта порушується, змінюється звичайний диференціал тиску, що призводить до НС.

Відомо, що НС у 2–3 рази частіше виникає серед жіночої популяції, що пов’язано з анатомічними особливостями будови уретри та підвищеним ризиком пошкодження тканин уретри під час пологів. Дуже важливим фактором є кількість вагітностей та пологів. Висловлюється думка, що кесарів розтин є безпечнішим щодо виникнення НС. Так, результати одного дослідження продемонстрували, що частота НС істотно вища серед жінок, які перенесли вагінальні пологи, ніж серед тих, кому проводили кесарів розтин, незалежно від того, був кесарів розтин плановим або екстреним (Fritel Х., 2013). Проте кесарів розтин не є абсолютним захистом, оскільки вагітність сама по собі може чинити негативний вплив на тазове дно, незалежно від шляху розродження. Результати деяких досліджень свідчать, що вища частота НС спостерігається серед жінок, які мали численні пологи або великий плід (маса тіла — понад 4 кг), що, ймовірно, пов’язано з тяжкими пологами, що мали затяжний характер, супроводжувалися акушерськими операціями або, навпаки, були надто стрімкими.

Гістеректомія є ще одним значущим фактором ризику розвитку НС. Зокрема, серед жінок віком >60 років анамнез гістеректомії пов’язаний із підвищенням ризику розвитку цієї патології на 60%, порівняно з жінками з інтактною маткою (Brown J.S., 2000). Також імовірно, що крім фактора гістеректомії має значення обсяг операції, методика її проведення та наявність інтраопераційних ускладнень.

Ще одним важливим фактором розвитку НС є ожиріння, особ­ливо черевна форма. Так, деякі дослідження свідчать, що у жінок з підвищеним індексом маси тіла у 4–5 разів частіше відзначають НС порівняно з жінками з нормальною масою тіла. За даними літератури, поширеність ургентного і стресового нетримання сечі зростає пропорційно підвищенню індексу маси тіла.

Іншими факторами ризику НС, які також ігноруються або неправильно лікуються, є інфекція сечовивідних шляхів, хронічний запор, діабетична нейропатія, хвороба Паркінсона, розсіяний склероз, полірадикулопатія, грижі живота, варикозне розширення вен нижніх кінцівок, захворювання сполучної тканини, а також застосування деяких діуретичних та антигіпертензивних препаратів. Наявність хронічних респіраторних захворювань, особливо тих, що супроводжуються кашлем, є ще одним важливим фактором ризику розвитку НС (наприклад хронічне обструктивне захворювання легень) (Reilly E.T.C., 2002; Terlikowski R., 2013).

Численні дані демонструють, що НС у жінок у постменопаузальний період трапляється частіше, ніж інші хвороби цивілізації, такі як цукровий діабет, артеріальна гіпертензія та депресія. Частота НС серед жінок у постменопаузальний період становить 44–57%, з яких 30–40% мають СНС, і досягає 75% у жінок старшої вікової групи, при цьому у 6–10% з них перебіг захворювання відбувається у тяжкій формі (Button B.M., 2018).

Відповідно до класифікації ICS, виділяють три основні форми НС:

• СНС — найпоширеніший тип НС, частота якого становить 50–88% усіх типів НС. СНС характеризується мимовільним виділенням сечі при підвищенні черевного тиску (наприклад при фізичному навантаженні, чханні або кашлі). Серед найпоширеніших причин СНС виділяють пологи, травми, ендокринні порушення, операції та ін.;
• ургентне нетримання сечі (10–20%) — мимовільне виділення сечі, якому безпосередньо передує або супроводжує його сильний позив до сечовипускання;
• змішана форма (30–40%) поєднує симптоматику перших двох форм.

Частка інших типів НС становить 2–10% випадків.

Під СНС розуміють мимовільне підтікання сечі через неушкоджений сечовипускальний канал у моменти підвищення внутрішньочеревного тиску, що буває у разі кашлю, сміху, фізичної роботи, ходьби. Розрізняють три стадії прогресування СНС:

• I — симптоми виникають лише під час важких зусиль, що викликає підвищення внутрішньочеревного тиску (необхідно також врахувати чхання, кашель, сміх);
• II — симптоми з’являються під час помірних фізичних вправ, таких як біг або заняття спортом, що викликають помірне підвищення внутрішньочеревного тиску;
• III — симптоми спостерігаються при мінімальних фізичних навантаженнях і невеликому підвищенні внутрішньочеревного тиску. Нетримання сечі може виникати під час ходьби, а також при зміні положення з лежачого на стояче (Hrycyna M., 2016).

Можливості діагностики та лікування НС на сучасному етапі

Мета діагностичних заходів — встановлення типу НС, визначення ступеня вираженості патологічного процесу, оцінка функціонального стану нижніх сечовивідних шляхів, виявлення можливих причин виникнення НС та вибір методу корекції. Першим кроком при оцінці пацієнтки з СНС є ретельний збір анамнезу. Крім загального медичного, хірургічного, гінекологічного, акушерського анамнезів, необхідно також визначити тривалість, частоту і тяжкість симптомів СНС. Диференційна діагностика СНС (табл. 3) перш за все проводиться з ургентною інконтиненцією. Нерідко вони можуть поєднуватися.

Таблиця 3. Диференційна діагностика НС

Значна поширеність НС робить проблему оптимізації лікування у разі цієї патології однією з провідних в урогінекології. Для успішної терапії пацієнтів із НС необхідний стандартизований підхід, починаючи з ретельної оцінки історії хвороби, фізикального обстеження і основних діагностичних аналізів при першому візиті до фахівця та призначенні відповідного лікування. Для корекції НС запропоновані методики, які можна розподілити на дві групи: консервативні та хірургічні. Алгоритм діагностики та лікування НС представлено на рис. 2 і 3.

Дулоксетин: ефективний препарат для лікування пацієнтів із СНС

У всіх міжнародних настановах початкову терапію СНС рекомендовано починати з консервативного підходу, який повинен включати фармако-, фізіо- та поведінкову терапію (Syan R., 2015). Так, у клінічних настановах Європейської асоціації урологів (European Association of Urology — ЕАU) 2018 р. на початковому етапі лікування робоча група рекомендує всім пацієнтам із СНС, незалежно від статі та віку, здійснити модифікацію способу життя, що включає відмову від тютюнопаління та кофеїну, дотримання адекватної фізичної активності, контроль за споживанням рідини, нормалізацію маси тіла та лікування, спрямоване на коморбідні захворювання. Хірургічне лікування слід застосовувати, коли консервативне лікування не зумовлює позитивного ефекту (Nambiar A.K., 2018).

Рис. 2. Алгоритм початкового обстеження та лікування жінок із НС

Рис. 3. Алгоритм діагностики та лікування жінок із НС при наданні спеціалізованої медичної допомоги

Фармакологічна терапія при СНС має бути спрямована на підвищення тонусу урогенітального сфінктера. Підтримка ефективного тиску закриття просвіту уретри залежить від багатьох факторів, які включають:

• тонус гладких і поперечно-смугастих м’язів уретри;
• ступінь васкуляризації підслизового шару;
• сила скорочень м’язів діафрагми таза.

Основна мета фармакотерапії у разі СНС — збільшення тиску закриття просвіту уретри шляхом підвищення тонусу і скоротливої здатності гладких і поперечно-смугастих м’язів уретри. Відомий ряд лікарських засобів, які застосовують із цією метою (табл. 4) (Thuroff J.W., 2011).

Таблиця 4. Рекомендовані лікарські засоби для терапії пацієнтів із СНС

При СНС високий рівень доказів демонструє дулоксетин — антидепресант, інгібітор зворотного захоплення серотоніну і норадреналіну в синаптичній щілині сакрального відділу спинного мозку, який сприяє посиленню активності постсинаптичного мотонейрона та підвищенню тонусу сфінктера уретри і утримання сечі у фазі наповнення сечового міхура при підвищенні внутрішньочеревного тиску. У клінічних настановах ЕАU дулоксетин є рекомендованим препаратом пацієнтам, які не мають показань до хірургічного лікування з дотриманням принципу поступового підвищення дози препарату. У рекомендаціях NICE (2019) дулоксетин рекомендований як препарат другої лінії жінкам, які віддають перевагу консервативному методу лікування СНС або мають протипоказання до проведення хірургічного лікування.

У трьох великих плацебо-контрольованих дослідженнях з подвійним сліпим контролем доведена ефективність застосування дулоксетину в лікуванні пацієнтів із СНС. Показано, що дулоксетин зменшує кількість епізодів нетримання сечі вдвічі порівняно з контрольною групою (Mariappan P., 2005). Продемонстровано, що дулоксетин є безпечним для рутинного клінічного застосування серед жінок зі СНС (Michel M.C., 2013).

На вітчизняному фармацевтичному ринку єдиним препаратом дулоксетину, показаним для лікування пацієнток із СНС від помірного до тяжкого ступеня, є Нексетин компанії «Нобел Ілач Санаї ве Тіджарет А.Ш.» (Туреччина), який випускають у формі капсул по 20 та 40 мг. Лікувальний ефект дулоксетину у разі СНС пов’язаний з підвищенням рівнів серотоніну і норадреналіну, що, у свою чергу, підвищує стимуляцію статевого нерва в ділянці уретрального сфінктера. Серотонін і норадреналін забезпечують механізм утримання сечі за рахунок розслаблення детрузора і підвищення тиску сфінктера уретри. Це поліпшує скоротливу здатність уретри та підтримання тонусу уретри у фазу наповнення сечового міхура. Таким чином, застосування Нексетину сприяє зміцненню тонусу сечівника під час утримання сечі в сечовому міхурі.

При призначенні фармакотерапії дулоксетином (Нексетин) рекомендована доза препарату становить 40 мг 2 рази на добу, незалежно від прийому їжі. Після 2–4 тиж лікування пацієнти повинні повторно пройти медичне обстеження для оцінки ефективності терапії. Деякі пацієнти можуть відчути покращення на початку лікування при застосуванні препарату у дозі 20 мг 2 рази на добу протягом 2 тиж, перш ніж дозу буде збільшено до рекомендованої — 40 мг 2 рази на добу. Підвищення дози може знизити ризик нудоти і запаморочення. Також можна застосовувати капсули з дозуванням 20 мг.

Поєднання застосування препарату з тренуванням м’язів тазового дна може бути ефективнішим, ніж лікування лише дулоксетином. Рекомендується розглянути питання щодо програми тренування м’язів тазового дна (МОЗ України, 2007).

У зв’язку з відсутністю серйозних побічних ефектів дулоксетин можна призначати як пробну терапію у разі СНС, за результатами якої констатується ефективність лікування або розглядається варіант подальшого хірургічного лікування. Подібний підхід дозволить знизити потребу в оперативних втручаннях і в стаціонарній допомозі.

Висновок

За останні роки тривалість життя населення збільшилася, що привело до того, що у значної частини жінок протягом майже третини життя — постменопаузальний період. У зв’язку зі старінням населення актуальнішими стають і проблеми похилого віку. Незважаючи на значне поширення НС, більшість жінок не звертаються за медичною допомогою. Хоча НС не загрожує життю пацієнток, воно відчутно погіршує якість життя пацієнта і членів його сім’ї та часто призводить до соціальної дезадаптації. Для успішної терапії у разі НС необхідний стандартизований підхід, починаючи з ретельної оцінки історії хвороби пацієнта, фізикального обстеження і основних діагностичних аналізів при першому візиті до фахівця та призначенні відповідного лікування. Поява інгібітора зворотного захоплення серотоніну та норадреналіну дулоксетину (Нексетин) розширила можливості консервативного лікування жінок із СНС. Лікування дулоксетином характеризується відсутністю серйозних побічних ефектів, тому добре підходить для застосування у клінічній практиці при лікуванні СНС.

Список використаної літератури

• МОЗ України (2007) Наказ МОЗ від 18.06.2007 р. № 330 «Про удосконалення надання урологічної допомоги населенню України».
• Савицкий Г.А., Савицкий А.Г. (2000) Недержание мочи в связи с напряжением у женщин. ЭЛБИ — СПб., Санкт-Петербург.120 с
• Аполихина И.А. (2006) Клиническая эпидемиология, дифференциальная диагностика и консервативное лечение недержания мочи у женщин. Автореф. дисс. … д-ра мед. наук. Москва.
• Ромих В.В., Сивков А.В. (2004) Современные аспекты применения уродинамических исследований в урогинекологии. Consilium medicum, 6(7): 513–516.
• Яцина О.І. (2018) Якість життя жінок в її взаємозвязку із поширеністю розладів сечовипускання в Україні. Укр. наук.-практ. журн. урологів, андрологів та нефрологів, 22(4) (https://doi.org/10.26641/2307-5279.22.2.2018.135453).
• Abrams P., Cardozo L., Khoury S. et al. (2004) Incontinence: management. In 3^rd International Consultation on Incontinence. 1252 p.
• Bo K., Frawley H.C., Haylen B.T. et al. (2017) An International Urogynecological Association (IUGA)/International Continence Society (ICS) joint report on the terminology for the conservative and nonpharmacological management of female pelvic floor dysfunction. Neurourol. Urodyn., 36(2): 221–244.
• Brown J.S., Sawaya G., Thom D.H. et al. (2000) Hysterectomy and urinary incontinence: a systematic review. Lancet, 356(9229): 535–539.
• Button B.M., Holland A.E., Sherburn M.S. et al. (2019) Prevalence, impact and specialised treatment of urinary incontinence inwomenwith chronic lung disease. Physiotherapy, 105(1): 114–119. doi: 10.1016/j.physio.2018.07.006.
• Fiodorenko-Dumas Ż., Paprocka-Borowicz M. (2014) Postępowanie fizjoterapeutyczne w nietrzymaniu moczu. МОNZ, 20: 12–16.
• Fritel Х., Fauconnier А. (2013) Does the SWEPOP (Swedish Pregnancy, Obesity and Pelvic Floor) study suffer from a selection bias? BJOG. Oct .11 (https://doi.org/10.1111/1471-0528.12417).
• Hrycyna M., Strupińska-Thor E. (2016) Ćwiczenia wzmacniające mięśnie dna miednicy mniejszej u kobiet z wysiłkowym nietrzymaniem moczu. Zeszyty Naukowe WSKFiT, 11: 21–28.
• Mariappan P., Ballantyne Z., N’Dow J.M.O., Alhasso A.A. (2005) Serotonin and noradrenaline reuptake inhibitors (SNRI) for stress urinary incontinence in adults (review). Cochrane Database Syst. Rev., 3: CD004742.
• Michel M.C., Minarzyk A., Schwerdtner I. et al. (2013) Observational study on safety and tolerability of duloxetine in the treatment of female stress urinary incontinence in German routine practice. Br. J. Clin. Pharmacol., 75(4): 1098–108. doi: 10.1111/j.1365-2125.2012.04389.x.
• Nambiar A.K., Bosch R., Cruz F. et al. (2018) EAU Guidelines on Assessment and Nonsurgical Management of Urinary Incontinence. Eur. Urol., 73(4): 596–609.
• NICE (2019) Urinary incontinence and pelvic organ prolapse in women: management. NICE guideline [NG123], Apr. 2.
• Reilly E.T.C., Freeman R.M., Waterfield M.R. et al. (2002) Prevention of postpartum stress incontinence in primigravidae with increased bladder neck mobility: a randomized controlled trial of antenatal pelvic floor exercises. Br. J. Obstet. Gynaecol., 109: 68–76.
• Syan R., Brucker B.M. (2015) Guideline of guidelines: urinary incontinence. BJU International., 117(Iss. 1). https://doi.org/10.1111/bju.13187.
• Terlikowski R., Dobrzycka B., Kinalski M. et al. (2013) Transvaginal electrical stimulation with surface-EMG biofeedback in managing stress urinary incontinence in women of premenopausal age: a double-blind, placebo-controlled, randomized clinical trial. Int. Urogynecol. J., 24: 1631–1638.
• Thüroff J.W, Abrams P., Andersson K. et al. (2011) EAU guidelines on urinary incontinence. Eur. Urol., 59(3): 387–400. doi: 10.1016/j.eururo.2010.11.021.

Анна Хиць,
редакція журналу «Український медичний часопис»

За додатковою інформацією звертайтеся
в представництво компанії Нобель в Україні:
Україна, м. Київ, просп. Героїв Сталінграду, 53 Б
Телефон: +38(044)586-20-64
www.nobel.com.ua