COVID-19 (абревіатура від англ. COrona VIrus Disease — 2019) — це потенційно тяжка гостра респіраторна інфекція, яку викликає коронавірус SARS-CoV-2. Коронавірусна інфекція є небезпечним захворюванням, перебіг якої може бути як у формі легкої, так і тяжкої гострої респіраторної вірусної інфекції. Специфічні ускладнення COVID-19 можуть включати вірусну пневмонію, яка спричиняє гострий респіраторний дистрес-синдром або дихальну недостатність із ризиком смерті. Поки що відсутні будь-які специфічні противірусні засоби лікування або профілактики хвороби. Тяжкі її форми з вищою імовірністю розвиваються у людей літнього віку та у людей із такими супутніми захворюваннями, як: астма, цукровий діабет і серцево-судинні захворювання, які потребують застосування засобів для підтримки функцій життєво важливих органів.
COVID-19 викликає новий вірус, до якого у людей немає набутого імунітету, тому до інфекції сприйнятливі люди всіх вікових категорій. Майже у 15% випадків перебіг захворювання має тяжку форму, за якої вкрай необхідне застосовування кисневої терапії, ще у 5% хворих стан критичний; глобальна летальність захворювання становить 4%.
11 березня 2020 р. поширення вірусу було визнано пандемією, але ця епідемія є першою в історії людства пандемією, яка піддається контролю. Епідемія закінчиться, як тільки серед населення виробиться достатній колективний імунітет.
За даними Китайського центру з контролю і профілактики захворювань, опублікованими Zunyou Wu і Jennifer M. McGoogan в JAMA, серед 44 672 підтверджених випадків захворювання загальний коефіцієнт летальності (CFR) на лютий місяць становив 2,3% (1023 смертей із 44 672 підтверджених випадків). CFR був підвищеним серед пацієнтів із COVID-19, в анамнезі яких були серцево-судинні захворювання (CFR 10,5%), цукровий діабет (7,3%), хронічні респіраторні захворювання (6,3 %), гіпертонія (6%) і рак (5,6%). Крім того, результати дослідження демонструють вікову тенденцію щодо CFR: у пацієнтів віком 80 років і старше CFR становить 14,8%, а у віці 70–79 років — 8,0%, смертельних випадків у пацієнтів віком 9 років або молодших не було (JAMA. 2020, 24 лютого. Doi: 10.1001/jama.2020.2648).
За станом на 11 лютого 2020 р. в Китаї серед 72 314 випадків захворювання 87% хворих були віком від 30 до 79 років, 1% — діти 9 років і молодші, ще 1% — діти та підлітки віком від 10 до 19 років, а 3% хворих були люди літнього віку — від 80 років. Про випадки захворювань серед дітей повідомляється рідко, зазвичай це випадки захворювань усієї родини або в результаті контакту дитини з інфікованим пацієнтом. Відношення чоловічої та жіночої статі становило 51% до 49% відповідно. Серед тих, які захворіли, 4% становили медичні працівники [Zunyou Wu; Jennifer M. McGoogan «Characteristics of and Important Lessons From the Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Outbreak in China Summary of a Report of 72 314 Cases From the Chinese Center for Disease Control and Prevention», (JAMA, 2020, 24 лютого. Doi: 10.1001/jama.2020.2648]. У США приблизно третина хворих — це люди літнього віку від 65 років. Серед хворих на COVID-19 госпіталізація становить 45%, реанімаційні заходи — 53%, летальність становить 80%.
Особливості патогенезу
На сьогодні патогенез COVID-19 невідомий, на думку деяких авторів, може бути схожим з патогенезом вірусу SARS-CoV. M. Hoffmann та співавтори (2020) вважають, що вірус потрапляє у клітину за допомогою приєднання до рецепторів ангіотензинперетворювального ферменту 2 (АПФ2), які вірус використовує як вхідні ворота. АПФ2 є мішенню цілої низки лікарських препаратів (інгібітори АПФ і блокатори рецепторів ангіотензину 2 — cартани), що широко застосовують у пацієнтів із серцево-судинними захворюваннями, артеріальною гіпертензією, цукровим діабетом. Тільки у Великобританії 10% населення (6,6 млн пацієнтів) регулярно їх застосовують, що, ймовірно, може бути підтвердженням високої інфікованості та смертності серед цієї популяції. Поєднання гіпертонічної хвороби та цукрового діабету в багато разів підвищує тяжкість перебігу коронавірусної хвороби.
Блокатори АПФ допомагають знизити артеріальний тиск, але, підвищуючи експресію АПФ2, залучають більшу кількість нових вірусів. Ймовірно, взаємодіючи з АПФ2, вірус його виснажує, в результаті чого розвивається гостра симптоматика дефіциту цього ферменту, що і є однією з найчастіших причин тяжкого перебігу інфекції. Після зараження вірус поширюється по дихальних шляхах, викликаючи великий викид цитокінів, так званий цитокіновий шторм, та імунну відповідь в організмі. При цьому спостерігається зменшення кількості лімфоцитів у крові, зокрема Т-лімфоцитів. У деяких дослідженнях роблять припущення, що на боротьбу з вірусом витрачається занадто велика кількість лімфоцитів. Зменшення їхньої кількості також знижує захисні властивості імунної системи, що може призводити до клінічної маніфестації захворювання. Рецептори АПФ2 мають мембрани альвеолярних клітин легень, нирок, міокарда, кишечнику (тому саме ці органи може вражати новий коронавірус). У дітей кількість цих рецепторів та їхня активність мала, оскільки ренін-ангіотензинова система (гормональна система, яка регулює артеріальний тиск і водно-електролітний баланс організму) остаточно розвивається у віці 16–18 років. Тобто мішеней для вірусу у дітей менше. Це перешкоджає проникненню SARS-CoV-2 у клітини дитячого організму і може пояснювати, чому діти хворіють на коронавірус легше, без фатальних наслідків. Дані про розвиток епідемії COVID-19 свідчать, що вік і слабкий імунітет можуть виявитися не головними чинниками тяжкого перебігу хвороби.
COVID-19 і коморбідна патологія
Встановлено, що люди з артеріальною гіпертензією і цукровим діабетом значно важче переносять COVID-19-асоційовану інфекцію. За даними ВООЗ, смертність серед пацієнтів з артеріальною гіпертензією досягає 8%, з цукровим діабетом — 9%. Публікація в березневому номері журналу «The Lancet Respiratory Medicine» пов’язує цю особливість з прийомом гіпотензивних препаратів, що змінюють форму клітин і роблять ці клітини більш уразливими до нового коронавірусу, що спричинено високою проліферацією рецепторів АПФ2. У такі клітини вірус легше проникає і частіше їх вражає, а хвороба має тяжчий перебіг з підвищеним ризиком летальності.
Отже, на сьогодні з’явилася можливість розглядати блокаду рецепторів АПФ 2 або запобігання зв’язуванню з ними COVID-19 за допомогою інших засобів як інноваційний підхід, який можна використовувати для створення нового препарату, що повинен знизити смертність серед людей, уражених вірусом. Також встановлено, що ефективність задіяння АПФ-2 є ключовим чинником вірулентності COVID-19 (Markus Hoffmann113 «SARS-CoV-2 Cell Entry Depends on ACE2 and TMPRSS2 and Is Blocked by a Clinically Proven ProteaseInhibitor»).
ВООЗ попереджає, що групу з найвищим ризиком інфікування становлять особи похилого віку та люди з хронічними захворюваннями, такими як серцево-судинні хвороби, цукровий діабет і хвороби легень.
У більшості медичних рекомендацій щодо COVID-19 наголошують, що цукровий діабет — це одна з категорій високого ризику захворювання, імовірно, тому що дані китайських науковців показали підвищений рівень летальності у цих пацієнтів. За даними деяких американських вчених, наявність діабету 1-го або 2-го типу може підвищити ризик інфікування і смертності, інші ж вважають, що у пацієнтів із діабетом не більше шансів отримати COVID-19. Проблема полягає у тяжчому перебігу коронавірусної хвороби після зараження. Згідно з даними Американської діабетологічної асоціації (ADA), люди з діабетом мають вищий рівень ускладнень і смертності від COVID-19, оскільки асоційовані з порушенням імунної відповіді, що робить їх більш сприйнятливими до інфекцій. З іншого боку, гіперглікемія у хворих на діабет може бути причиною дисфункції імунної відповіді, що призводить до нездатності контролювати поширення патогенних мікроорганізмів у людей із діабетом і робить їх більш сприйнятливими до інфекцій. Отже, за даними Ritesh Gupta, менеджмент цукрового діабету передбачає хороший глікемічний контроль при маніфестації COVID-19 [Ritesh Gupta et al., 2020; Diabetes Metab Syndr., 2020, Mar. 10; 14(3): 211–212. doi: 10.1016/j.dsx.2020.03.002). Хворі на діабет, особливо з його недостатнім контролем, — більш сприйнятливі до інфекцій, можливо, тому, що гіперглікемія може знижувати імунітет, порушуючи функцію білих кров’яних клітин. Контроль рівня глюкози є ключовим чинником, оскільки хороший контроль глікемії може сприяти зниженню ризику і тяжкості інфекції.
У рекомендаціях ADA також попереджають: «пацієнти повинні знати, що ацетамінофен (парацетамол) впливає на точність вимірювання глікемії глюкометрами (Dexcom G5, Medtronic Enlite і Guardian), а в разі гіперглікемії з лихоманкою у пацієнтів із цукровим діабетом 1-го типу слід регулярно контролювати рівень глюкози в крові.
За рекомендаціями ADA, хворим на цукровий діабет з COVID-19 із тяжким перебігом слід призначати інсулін та відміняти пероральні гіпоглікемічні препарати, зокрема метформін та інгібітори натрій-глюкозного котранспортера глюкози. Це стандартна тактика у пацієнтів, які знаходяться у критичному стані. Метформін може підвищувати рівень молочної кислоти, а інгібітори SGLT2 викликають гіповолемію, пригнічують метаболізм жирів і потенціюють ацидоз. Припиняється також введення аналогів глюкагоноподібного пептиду-1, які можуть викликати регургітацію, і піоглітазону, що супроводжується гіперволемією.
Лікування COVID-19
Наразі немає ліків, які були б схвалені спеціально для лікування COVID-19, хоча вакцина проти цього захворювання знаходиться у стадії розроблення. Також FDA надала інформацію, що плазма крові людей, які одужали від COVID-19, може містити антитіла до вірусу, який викликає захворювання, та може бути ефективним засобом проти інфекції COVID-19 [«Covid-19: FDA approves use of convalescent plasma to treat critically ill patients» BMJ, 2020, 368. (Published 26 Mar. 2020)].
Деякі з тестованих препаратів, які, на думку науковців, потенційно здатні допомогти впоратися з пандемією COVID-19:
- Противірусний препарат фавіпіравір або авігін, який раніше використовувався в Японії для лікування грипу, минулого місяця був схвалений як експериментальний засіб для лікування COVID-19. На сьогодні препарат протестовано у 340 пацієнтів в Ухані та Шеньчжені, він, імовірно, скорочує тривалість дії вірусу, а також покращує стан легень у пацієнтів.
- Хлорохін і гідроксихлорохін багато років застосовуються для лікування у разі малярії, вовчака і ревматоїдного артриту, а попередні дослідження на клітинах людини і приматів дозволяють припустити, що ці препарати здатні ефективно лікувати COVID-19. В одному з досліджень у Франції невелика кількість пацієнтів із COVID-19 отримували або тільки гідроксихлорохін або гідроксихлорохін у поєднанні з антибіотиком азитроміцином. Дослідники отримали позитивний результат при застосуванні гідроксихлорохіну, а в поєднанні з азитроміцином цей багатообіцяючий ефект багаторазово посилювався.
- Препарат ремдесивір, який спочатку випробовувався на хворих лихоманкою Ебола, зараз перевіряють на ефективність лікування COVID-19. Згідно з повідомленням, опублікованим в журналі «Nature» у лютому 2020 р., ремдесивір запобігав зараженню клітин людини SARS-CoV-2. На сьогодні у США схвалено застосування ремдесивіру тільки для пацієнтів із тяжким перебігом хвороби COVID-19. Наразі здійснюють 5 клінічних випробувань у Китаї та США з метою оцінити, чи може ремдесивір зменшити ускладнення чи скоротити перебіг захворювання у пацієнтів із COVID-19.
- Комбінація ліків від ВІЛ. Противірусний препарат — комбінація лопінавіру та ритонавіру, ще недавно обнадіював людей. Однак, згідно з новими даними з Китаю, опублікованими 18 березня 2020 р. у «New England Journal of Medicine», користь від прийому пацієнтами препарату не була підтверджена. Однак інші випробування все ще тривають, так що є імовірність, що ця комбінація ліків зможе продемонструвати реальну користь.
- Деяким пацієнтам з COVID-19 не такий страшний сам вірус, як викликана ним надмірна імунна реакція, відома як гіперцитокінемія. Щоб заспокоїти такі цитокінові шторми, лікарі зараз намагаються застосовувати імунодепресант тоцилізумаб. Препарат схвалений для лікування ревматоїдного артриту та ювенільного ревматоїдного артриту.
- Лозартан. В Університеті Міннесоти почали два клінічні випробування препарату. Лозартан блокує рецептор, який ангіотензин ІІ використовує для проникнення у клітини і підвищення артеріального тиску. Коронавірус SARS-CoV-2 зв’язується з рецептором АПФ2, тому вважається, що оскільки лозартан може блокувати ці рецептори, то він також може запобігти зараженню вірусом клітин. З іншого боку, у статті від 11 березня 2020 р. («The Lancet») йдеться про те, що звичайні ліки від артеріальної гіпертензії, такі як інгібітори АПФ і блокатори рецепторів ангіотензину ІІ, в тому числі і лозартан, можуть стимулювати організм виробляти більше рецепторів до АПФ2, тим самим підвищуючи здатність вірусу проникати у клітини, що підтверджує недавнє дослідження за участю 355 пацієнтів із COVID-19 (Італія), яке показало, що ¾ померлих пацієнтів мали в анамнезі гіпертонію; автори припускають, що це одна з причин їхньої підвищеної сприйнятливості.
Таким чином, на сьогодні жоден з цих препаратів не виявився домінуючим у терапевтичній стратегії COVID-19 і зараз досягнення терапевтичного прориву при застосуванні даних препаратів вважається вельми проблематичним, оскільки для остаточного вирішення цього питання потрібні подальші наукові дослідження.
Інформація підготовлена ДУ «Інститут ендокринології та обміну речовин імені В.П. Комісаренка НАМН України»
Долучайтеся до нас у Viber-спільноті, Telegram-каналі, Instagram, на сторінці Facebook, а також Twitter, щоб першими отримувати найсвіжіші та найактуальніші новини зі світу медицини.
Пресслужба «Українського медичного часопису» за матеріалами amnu.gov.ua
