Менеджмент пацієнтів із цукровим діабетом

Засідання Клубу ендокринологічних новацій розпочалося зі слів привітання до учасників Конференції його засновником, доктором медичних наук, професором, членом‑кореспондентом Національної медичної академії наук України, завідувача кафедри діабетології Національної медичної академії післядипломної освіти (НМАПО) імені П.Л. Шупика Бориса Маньковського. Професор привітав учасників Конференції з першою зустріччю Клубу у 2020 р., побажав плідної роботи й зазначив, що, як він і обіцяв на попередній зустрічі, цей захід проходитиме в новому форматі.

Так, першим пунктом програми стала інтерактивна дискусія «Розширення можливостей для Ваших клінічних рішень під час лікування пацієнтів із цукровим діабетом 2-го типу (ЦД2)» між Б. Маньковським та Оленою Коваль, доктором медичних наук, професором кафедри госпітальної терапії № 3 Державної установи «Дніпровська медична академія МОЗ України», в якій обговорювалися питання менеджменту пацієнтів із цукровим діабетом (ЦД). У доповіді було наведено оновлені Американські та Європейські клінічні рекомендації щодо лікування пацієнтів із ЦД, предіабетом та серцево-судинними захворюваннями (ССЗ).

Основні рекомендації:

• У клінічних настановах Американської діабетичної асоціації (American Diabetes Association — ADA) 2019 р. рекомендовано призначення емпагліфлозину в комбінації з метформіном як терапії у разі ЦД2 для зниження ризику смертності внаслідок ССЗ для дорослих осіб із підтвердженими ССЗ та ЦД2.
• Клінічні настанови Європейського товариства кардіологів (European Society of Cardiology — ESC) та Європейської асоціації з вивчення ЦД (The European Association for the Study of Diabetes — EASD) 2019 р. рекомендують віддавати перевагу призначенню емпагліфлозину серед усіх інгібіторів натрійзалежного котранспортера глюкози 2-го типу (іНЗКТГ-2) пацієнтам із ЦД2 та підтвердженим ССЗ для зниження ризику смертності:

− емпагліфлозин, канагліфлозин або дапагліфлозин рекомендовано призначати пацієнтам із ЦД2 та ССЗ дуже високого/високого серцево-судинного ризику для зниження частоти серцево-судинних подій;
− емпагліфлозин рекомендований пацієнтам із ЦД2 для зниження ризику смертності.

Наступним спікером конференції був Б. Маньковський з виступом на тему «Інсулінотерапія: доза має значення». Професор підкреслив, що препарати інсуліну є одними з небагатьох лікарських засобів, які рятують життя, і відкриття цих препаратів зробило величезний внесок у розвиток сучасної медицини. Однак проблема інсулінотерапії полягає у призначенні адекватної дози. Так, у пацієнтів із ЦД2 часто наявна інсулінорезистентність, і застосування інсуліну у стандартній дозі не зумовить глікемічного контролю у них (табл. 1, 2), що, відповідно, не дасть компенсації захворювання і підвищить ризики мікросудинних ускладнень (табл. 3).

Причини недосягнення цільового показника HbA1c:

• Низька обізнаність серед популяції.
• Низька обізнаність серед хворих на ЦД.
• Недотримання пацієнтом режимів та схеми лікування щодо:

− Дієти.
− Прийому лікарських засобів.
− Самоконтролю рівня глюкози.
− Лабораторних аналізів.
− Контрольних відвідувань лікаря.

• Відсутність упереджувального підходу до лікування пацієнтів із ЦД.
• Затримка призначення інсуліну та неадекватні дози інсулінотерапії.

Б. Маньковський підкреслив важливість призначення адекватної дози інсуліну і зазначив, що доза інсуліну вважається підвищеною у двох випадках: по-перше, коли вона зумовлює гіпоглікемію та, по-друге, коли ця доза призводить до збільшення маси тіла. Далі професор зупинився на рекомендаціях щодо вибору стартової терапії інсуліном (табл. 4) та клінічних настановах ADA/EASD 2018 р. щодо інсулінотерапії:

• У пацієнтів із HbA1c >11% (>97 ммоль/л), ознаками катаболізму (втрата маси тіла, поліурія, полідипсія) або у яких підозрюється наявність ЦД 1-го типу, рекомендовано призначення інсуліну.
• Якщо інсулін є препаратом вибору, перевагу слід віддавати базальному інсуліну з низьким ризиком гіпоглікемії. Рекомендованою ієрархією для базальних інсулінів є:

I. Деглюдек/глутаргін U300.
II. Глутаргін U100/детемін.
III. НПХ-інсулін.

• Попередньо змішаний інсулін рекомендується як один із варіантів інтенсифікації терапії у пацієнтів, що не досягають контролю у разі застосування базального інсуліну та пер­оральних гіпоглікемічних препаратів.

На завершення своєї доповіді професор Б. Маньковський зазначив, що «правильною» дозою інсуліну є доза, яка дає змогу досягнути цільового рівня глікемії та збільшити тривалість життя пацієнта з ЦД без ускладнень. А сучасні інсуліни дозволяють досягати цільових значень глікемії зі значно нижчим ризиком гіпоглікемії.

Далі до слова приступив Євгеній Мошкович, професор, голов­ний лікар Інституту ендокринології, цукрового діабету та метаболізму в клініці «Клаліт» у м. Рамат-Гані, головний ендокринолог-консультант лікарні «Асута», Тель-Авів, Ізраїль, який у своїй доповіді розкрив тему переваги інсуліну деглюдеку в лікуванні пацієнтів із ЦД. Професор зазначив, що у всьому світі переважає незадовільний контроль рівня глікемії: так, 44–63% пацієнтів різних країн світу не досягають цільових значень глікемії, що, відповідно, призводить до різкого підвищення частоти ускладнень та вартості лікування пацієнтів. Складність у режимі інсулінотерапії, велика кількість ін’єкцій, ризик гіпоглікемії та збільшення маси тіла впливають на дотримання пацієнтом призначеної схеми терапії, а страх перед гіпоглікемією є головною причиною несвоєчасного призначення інсуліну як зі сторони лікаря, так і зі сторони пацієнта.

Наступним спікером стала кандидат медичних наук, доцент кафедри діабетології НМАПО імені П.Л. Шупика Ірина Кондрацька із виступом на тему «Чи можемо ми продовжити життя пацієнтам із ЦД2?». Вона зазначила, що атеросклероз та ішемічна хвороба серця (ІХС) є найпоширенішими ССЗ при ЦД2. І, безумовно, ЦД2 є причиною не лише серцево-судинної смертності, а й загалом усієї смертності.

Інтенсивний контроль глікемії призводить до профілактики розвитку мікро- та макросудинних ускладнень, однак ніяк не впливає на смертність пацієнтів. Саме тому за останні 10 років абсолютно змінився менеджмент пацієнтів із ЦД, який на сьогодні орієнтований не лише на контроль глікемії та зниження HbA1c, а й на ризик серцево‑судинних подій при ЦД2. Далі спікер докладно зупинилася на доповненні до консенсусу ADA/EASD 2018 р. (рис. 1, 2) щодо контролю гіперглікемії у пацієнтів із ЦД2:

• У пацієнтів із ЦД2 та діагностованим ССЗ атеросклеротичного генезу у тому разі, коли найбільш небезпечною загрозою є макроваскулярні ускладнення, найвищий рівень доказовості щодо зниження ризику небажаних серцево-судинних подій (Major adverse cardiovascular events — MACE) має агоніст рецепторів глюкагоноподібного пептиду-1 (арГПП-1).
• Препарати іНЗГТК-2 рекомендовані для запобігання прогресуванню хронічних захворювань нирок (ХЗН), зниження імовірності госпіталізації з приводу СН, MACE у пацієнтів із ЦД2 та ХЗН.
• Пацієнти з виразками стоп та високим ризиком ампутації мають отримувати лікування препаратами іНЗГТК-2 лише за умови виваженого рішення щодо врахування можливих ризиків та користі застосування цієї групи препаратів. Також необхідно детально інформувати пацієнта щодо догляду за стопами і заходами з метою запобігання ампутації.
• Найвищий рівень доказової ефективності для зниження ризику MACE у пацієнтів із ЦД2 з/без діагностованого ССЗ та з ознаками високого серцево-судинного ризику має арГПП-1.
• Для зниження ризику СН при ЦД2, особливо за наявності зниження фракції викиду або ХЗН, рекомендоване лікування препаратами іНЗГТК-2.
• Ліраглутид, семаглютид, дилаглютид є препаратами вибору для пацієнтів із ЦД2 та ССЗ або з дуже високим/високим кардіоваскулярним ризиком для зниження частоти серцево-судинних подій.

Рис. 1. Вибір гіпоглікемічної терапії у пацієнтів з надмірною масою тіла

Рис. 2. Вибір гіпоглікемічного препарату

Завершуючи доповідь, І. Кондрацька зазначила, що найпоширенішими причинами смертності у всьому світі, за даними Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ), є артеріальна гіпертензія, тютюнопаління, гіперглікемія, гіподинамія та ожиріння. І на сьогодні фармакологія дає можливість лікарям вплинути на основні фактори ризику смертності не лише у пацієнтів із ЦД, а й у загальній популяції.

Завершувала Конференцію Юлія Комісаренко, доктор медичних наук, професор, завідувач кафедри ендокринології Національного медичного університету імені О.О. Богомольця, доповіддю на тему «Метформін: чи всі можливості ми використовуємо?». Професор зазначила, що в сучасних алгоритмах лікування пацієнтів із ЦД2 метформін позиціонується як препарат першої лінії разом із модифікацією способу життя, який має багатопланові ефекти, а поєднання його ефективності з розширеним діапазоном безпеки дозволяє йому не лише контролювати глікемічний профіль, але й брати участь у керуванні кардіоваскулярними факторами ризику. На сьогодні метформін є препаратом, що найширше застосовується при ЦД2, його приймають понад 150 млн осіб у всьому світі. А завдяки хорошому профілю безпеки метформін став препаратом першої лінії терапії у разі ЦД2 та на сьогодні входить у перелік життєво необхідних лікарських засобів ВООЗ.

Далі професор Ю. Комісаренко зупинилась на питанні пре­діабету. Так, за деякими даними у світі налічується близько 352 млн осіб (7,3%) із порушенням толерантності до глюкози (ПТГ), в Україні цей показник становить 9 млн осіб. Більшість хворих із ПТГ проживають у країнах з низьким та середнім рівнями доходів, і, згідно з прогнозами фахівців, до 2045 р. кількість осіб віком 20–79 років з ПТГ збільшиться до 587 млн (8,3%). Відомо, що предіабет підвищує ризик розвитку ЦД2, ССЗ та смертності. Так, в одному дослідженні (Selvin E., 2010) встановлено, що у пацієнтів із наявним рівнем HbA1c 6,0–6,5 підвищений ризик виникнення ІХС у 1,9, ішемічного інсульту — у 2,2, смертності — у 1,6 та ЦД2 — у 4,5 раза.

Таким чином, метформін можна застосовувати як препарат профілактики розвитку ЦД із предіабету, а його терапевтичний потенціал виходить далеко за межі лікування лише ЦД (табл. 5). На сьогодні з’являється все більше даних, які демонструють ефективність препарату в терапії у разі багатьох інших захворювань, зокрема раку та кардіоваскулярної патології. Крім того, існують докази того, що метформін уповільнює процес старіння та модулює мікробіоту, що, як відомо, має велике значення для підтримання здоров’я людини.

Анна Хиць,
фото Сергія Бека