Порівняння рекомендацій Європейського товариства кардіологів (European Society of Cardiology — ESC) 2019 р. з рекомендаціями Американської асоціації серця (American Heart Association — AHA) та Американського коледжу кардіології (American College of Cardiology — ACC) за 2018 р.

Актуальність

Лікування пацієнтів із дисліпідемією є наріжним каменем профілактичної кардіології, а зниження рівня холестерину (ХС) ліпопротеїдів низької щільності (ЛПНЩ) у певних груп осіб зменшує ризик атеросклеротичних серцево-судинних подій (АССП) — як на етапі первинної, так і вторинної профілактики. У 2018 р. був випущений оновлений документ Клінічних настанов щодо менеджменту дисліпідемій ACC/AHA, після якого 31 серпня 2019 р. в Парижі на Всесвітньому кардіологічному конгресі були представлені оновлені Клінічні рекомендації ESC та Європейського товариства атеросклерозу (European Atherosclerosis Society — EAS) щодо лікування дисліпідемій. Ці рекомендації вийшли через 9 міс після рекомендацій ACC/AHA 2018 р. І на сьогодні основне запитання для клініцистів усього світу: «Як ці клінічні рекомендації щодо лікування дисліпідемій співвідносяться?» Оцінка відмінностей в зазначених рекомендаціях може допомогти у визначенні подальших перспективних напрямків для вивчення, а також — нових можливостей гармонізації цих документів.

Рекомендації

Рекомендації ESC 2019 р. стали оновленою версією гайдлайну 2016 р. За три роки, що минули з моменту виходу попереднього документа, завершено кілька великих і важливих досліджень, які суттєво вплинули на цільові рівні ХС ЛПНЩ. Також в оновленому гайдлайні ESC за 2019 р. рекомендовано використовувати агресивну терапію статинами і зіставляти інтенсивність гіполіпідемічної терапії з рівнем ризику.

Тож обидва гайдлайни визначають рівні ХС ЛПНЩ як основну мету терапії, базуючись на численних дослідженнях. Для обох гайдлайнів основна рекомендація звучить як: «Більш низький цільовий/граничний рівень ХС ЛПНЩ краще при виборі фармакотерапії та поліпшенні якості життя». Так, рекомендації вказують аналогічну мету в терапії, підкреслюючи доцільність зниження рівня ХС ЛПНЩ на ≥50% та визначаючи наступні цільові рівні ХС ЛПНЩ при призначенні подальшої фармакологічної терапії. Наприклад, якщо ХС ЛПНЩ залишається на субоптимальних рівнях, не відповідаючи на максимально переносиму дозу статинів і модифікацію способу життя, в обох настановах рекомендовано розглядати терапію іншим гіполіпідемічним препаратом, окрім статину, у дорослих пацієнтів групи «дуже високого ризику».

Центральне місце в обох гайдлайнах займає питання «оцінки серцево-судинного ризику», який визначається за допомогою загальноприйнятих систем оцінки ризику (таблиця).

Так, в рекомендаціях ESC для оцінки ризику радять використовувати шкалу SCORE (Systematic COronary Risk Evaluation — систематична оцінка ризику виникнення коронарних подій), а в американських рекомендаціях — Оцінки ризику АСС/АНА для атеросклеротичних серцево-судинних захворювань (Arteriosclerotic Cardiovascular Disease — ASCVD) та обговорення оцінки ризику у співпраці лікар–­пацієнт. У кожній настанові містяться спеціальні рекомендації для осіб з підвищеним ризиком, які засновані на факторах та модифікаторах ризику. Обидва документа враховують короткостроковий, середньостроковий і пожиттєвий ризик.

Відмінним у рекомендаціях ESC є визначення популяції хворих з «дуже високим ризиком», їх лікування та новий цільовий рівень у рекомендаціях ESC щодо ХС ЛПНЩ <55 мг/дл (1,42 ммоль/л), на відміну від якого у рекомендаціях АСС/АНА особи з «дуже високим ризиком» розвитку АССП визначаються як дорослі особи з популяції «вторинної профілактики». Ця категорія включає пацієнтів, які мають дві серйозні події АССП в анамнезі (спричинені перенесеним гострим коронарним синдромом (ГКС), ІМ, гострим порушенням мозкового кровообігу (ГПМК), захворюванням периферичних артерій (ЗПА) або одним серйозним АССП із ≥2 станами високого ризику).

У своїх рекомендаціях ESC розширили популяцію пацієнтів групи «дуже високого ризику» і включили в неї всіх осіб, які мають документально підтверджений АССП (клінічно чи на підставі методів візуалізації). Таким чином, до групи «дуже високого ризику» ESC увійдуть усі пацієнти за мірками АСС/АНА 2018 та пацієнти з ЦД та ураженням органів-мішеней, тяжкою хронічною хворобою нирок (ХХН) (швидкість клубочкової фільтрації <30 мл/хв/1,73 м²), навіть за відсутності АССП, хворі на сімейну гіперхолестеринемію (СГХ) з АССП або пацієнти, які за шкалою SCORE мають 10% ризик.

Модифікатори ризику

Новим у рекомендаціях АСС/АНА 2018 р. були численні фактори ризику:

• Вік пацієнта >65 років.
• Сімейний анамнез передчасного АССП (чоловіки віком <55 років; жінки віком <65 років).
• Запальні захворювання, такі як ревматоїдний артрит (РА), псоріаз) та вірус імунодефіциту людини (ВІЛ).
• Стани, пов’язані з вагітністю (передчасна менопауза, пре­еклампсія).
• Етнічні групи високого ризику (вихідці з Південної Азії).
• Профілі біомаркерів, пов’язані з дуже високим ризиком (стійке підвищення рівня ХС ЛПНЩ, первинна гіпертригліцеридемія, рівень С-реактивного білка ≥2,0 мг/л, підвищення рівня ліпопротеїну (а) або підвищення рівня аполіпопротеїну В ≥130 мг/дл).

Модифікатори ризику ESC

• Соціальна депривація.
• Ожиріння та центральне ожиріння.
• Малорухливий спосіб життя.
• Психосоціальний стрес.
• Сімейний анамнез.
• Хронічні імуноопосередковані запальні захворювання.
• Серйозні психічні розлади.
• ВІЛ.
• Фібриляція передсердь, гіпертрофія лівого шлуночка.
• ХХН.
• Обструктивне апное під час сну.
• Неалкогольний жировий гепатоз.

Однак в рекомендаціях ESC не вказуються стани, які пов’язані з вагітністю (артеріальна гіпертензія вагітних, передчасні пологи, рання менопауза), які, як показано у дослідженнях, модифікують ризик АССП.

Тактика ведення пацієнтів

У рекомендаціях АСС/АНА пацієнтам з АССП, які відносяться до групи «дуже високого ризику» та мають рівень ХС ЛПНЩ >70 мг/дл (>1,8 ммоль/л), рекомендовано після терапії статинами додавати езетиміб у максимально переносимій дозі.

ESC, у свою чергу, рекомендує досягнення цільового рівня ХС ЛПНЩ <55 мг/дл (1,4 ммоль/л) та знижувати рівень ХС ЛПНЩ ≥50% у пацієнтів групи «дуже високого ризику». Для пацієнтів із ЦД 2-типу (ЦД2) і дуже високим ризиком рекомендовано зниження ХС ЛПНЩ на ≥50% від початкового значення та досягнення цільового рівня ХС ЛПНЩ <1,4 ммоль/л (<55 мг/дл).

Цільові та граничні значення

У рекомендаціях АСС/АНА пацієнтам групи дуже високого ризику рекомендовано використовувати порогове значення ХС ЛПНЩ 70 мг/дл (1,8 ммоль/л) перед розглядом доцільності додавання іншого гіполіпідемічного препарату, окрім статину. Ця концепція враховує важливість спільного прийняття рішення щодо додавання іншого препарату у взаємовідносинах лікар–пацієнт. Граничні значення були визначені безпосередньо клінічними дослідженнями, зокрема ODYSSEY OUTCOMES, в якому оцінювали серцево-судинні результати після ГКС під час лікування алірокумабом, а також дослідженням FOURIER (оцінка серцево-судинних результатів при лікуванні інгібіторами PCSK9 пацієнтів групи підвищеного ризику). На підставі цих двох досліджень АСС/АНА рекомендують розглядати доцільність у призначенні езетимібу.

У гайдлайні ESC запропонований більш агресивний підхід щодо інгібіторів PSCK9 у терапії пацієнтів із документально підтвердженим АССП. Так, усім пацієнтам рекомендовано досягнення рівнів ХС ЛПНЩ ≥50 та цільового значення ХС ЛПНЩ <55 мг/дл (1,4 ммоль/л).

Найвагоміша відмінність між цими двома гайдлайнами, яка введена ESC, полягає у більшій інтенсифікації терапії пацієнтів з рівнем ХС ЛПНЩ 55–70 мг/дл. Поки невідомо, наскільки ця рекомендація вплине на пацієнтів, однак це, ймовірно, збільшить кількість пацієнтів, яким буде доцільне призначення інгібіторів PCSK9 та які в іншому разі вже були б близькі до свого цільового значення на тлі терапії статинами у максимальній дозі та призначеним езетимібом.

Висновки

Прагнення до зниження рівнів ХС ЛПНЩ на ≥50% було однаковим в обох рекомендаціях. Однак у гайдлайні АСС/АНА була використана стратегія порогового значення ХС ЛПНЩ (≥70 мг/дл) для корекції терапії (додавання іншого препарату, окрім статину), тоді як у рекомендаціях ESC використані саме цільові значення рівнів ХС ЛПНЩ <55 мг/дл. І основне питання полягає в тому, чи є достатня клінічна перевага у такому зниженні рівнів ХС ЛПНЩ, особливо в такій широкій групі, яка визначена ESC.

Підводячи підсумки статті, можна зазначити, що в обох рекомендаціях наявні як подібні моменти, так і суттєві відмінності. Крім того, використання різних шкал оцінки кардіоваскулярного ризику потребує розуміння супутніх захворювань та їх впливу на виникнення АССП. Глобалізація, розвиток технологій будуть корисні для отримання якісних доказів, на основі яких можна буде розвивати кращі клінічні настанови. Автори сподіваються, що в найближчій перспективі вдасться розробити міжнародні рекомендації.

Список використаної літератури

• Baigent C., Mach F., Catapano A.L. et al. (2019) ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk. Eur. Heart J., Aug. 31, doi: 10.1093/eurheartj/ehz455.
• Brugada J., Katritsis D.G., Arbelo E. et al. (2019) 2019 ESC Guidelines for the management of patients with supraventricular tachycardia. Eur. Heart J., 00: 1–66, doi: 10.1093/eurheartj/ehz467.
• Desideri G., Ferri C. (2019) Aspirin for primary prevention in elderly hypertensive patients: to treat or not to treat? J. Hypertens., 37(6): 1154–1156. doi: 10.1097/HJH.0000000000002059.
• Grundy S.M., Stone N.J., Bailey A.L. et al. (2018) AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA Guideline on the Management of Blood Cholesterol. Circulation, 10: CIR0000000000000625.

Анна Хиць