Рекомендації ADA з цукрового діабету: в чому відрізняються від європейських

Цукровий діабет (ЦД) — складне хронічне захворюванням, яке потребує постійної медичної допомоги з багатофакторними стратегіями зниження ризику поза глікемічним контролем. Постійне удосконалення шляхів діагностики та лікування ЦД є важливою стратегією для запобігання ускладненням.

ADA у 2020 р. випустила оновлену версію «Стандартів медичної допомоги при цукровому діабеті», які називають «Стандарти догляду». Цей документ призначений для надання лікарям, пацієнтам, вченим та іншим зацікавленим особам компонентів догляду за хворими на ЦД, загальних цілей лікування та інструментів для оцінки якості обслуговування. Раніше, у 2019 р., свої оновлені гайдлайни випустила Європейська асоціація з вивчення діабету (European Association for the Study of Diabetes — EASD) разом з Європейським кардіологічним товариством (The European Society of Cardiology — ESC) щодо ведення осіб з ЦД. Яка ж різниця між цими двома документами?

Розділ 1. Основні відмінності

На відміну від рекомендацій 2019 р., стандарти ADA 2020 р. зберегли метформін як препарат першої лінії при терапії ЦД 2-го типу (ЦД2). Так, ADA у своїх оновлених настановах продовжує рекомендувати метформін як кращий препарат для початку терапії ЦД2. Його прийом рекомендовано продовжувати, поки препарат має хорошу переносимість і відсутність протипоказань.

ESC і EASD рекомендують призначати метформін пацієнтам, які не мають серцево‑судинних захворювань (ССЗ), або пацієнтам з помірним ризиком їх розвитку. У разі високого ризику або наявності ССЗ рекомендоване призначення інгібіторів натрій‑глюкозного котранспортера 2-го типу (SGLT2) і агоністів глюкагоноподібного пептиду-1 (ГПП-1).

Розділ 2. Класифікація і діагностика ЦД

Предіабет і ЦД2

Діагностику на предіабет і/або ЦД2 рекомендовано розглядати жінкам, які планують вагітність, жінкам з надмірною масою тіла чи ожирінням і/або наявністю одного і більше додаткових факторів ризику.

Розділ 4. Комплексна оцінка стану пацієнта і супутні захворювання

Аутоімунні захворювання

У пацієнтів із ЦД 1-го типу (ЦД1) рекомендовано проводити скринінг на наявність аутоімунних захворювань щитовидної залози.
У дорослих пацієнтів із ЦД1 рекомендовано проводити скринінг на целіакію за наявності відповідних симптомів з боку шлунково-кишкового тракту (діарея, порушення всмоктування, біль у животі тощо), результатів лабораторних аналізів та інших ознак (наприклад остеопорозу, залізодефіцитної анемії).

Розділ 5. Сприяння зміні поведінки і звичок

Відмова від куріння (тютюн і електронні сигарети)

У світлі нових даних про шкоду куріння електронних сигарет і пов’язаних з цим смертей, представлених Центрами з контролю і профілактики захворювань США (Centers for Disease Control and Prevention — CDC), додалися відповідні рекомендації:

Усім пацієнтам необхідно рекомендувати відмову від використання сигарет та інших продуктів, що містять тютюн, в тому числі електронних сигарет.
Консультування про відмову від куріння слід проводити у всіх пацієнтів, що палять (тютюн і електронні сигарети) та мають супутній ЦД.

Розділ 9. Фармакологічні підходи до лікування гіперглікемії

Фармакологічна терапія ЦД2

Відповідно до результатів дослідження VERIFY, додана нова рекомендація щодо комбінованої терапії для підтримки рівня глюкози:

Раніше призначення комбінованої терапії розглядалося у деяких пацієнтів на початку лікування.

Був переглянутий алгоритм призначення препаратів. Згідно з оновленою версією, рекомендовано розглядати застосування інгібіторів SGLT2 і агоністів рецепторів ГПП-1 у пацієнтів із наявними атеросклеротичними ССЗ (АССЗ), серцевою недостатністю (СН) або хронічною хворобою нирок (ХХН), незалежно від рівня глікованого гемоглобіну (HbA1c).

Розділ 10. Серцево-судинні захворювання

Застосування статинів

Рекомендації щодо терапії статинами були переглянуті відповідно до рекомендацій щодо контролю рівня холестерину за 2018 р. (AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA Guideline on the Management of Blood Cholesterol) з метою мінімізації ризику виникнення АССЗ:

Первинна профілактика

Для пацієнтів віком 40–75 років, які не мають АССЗ, рекомендується проведення терапії статинами середньої інтенсивності на додаток до модифікації способу життя.
Для пацієнтів віком 20–39 років за наявності факторів ризику АССЗ може бути доцільним розпочати прийом статинів на додаток до модифікації способу життя.
Для пацієнтів високого ризику, особливо з декількома факторами ризику АССЗ або віком 50–70 років, доцільно вибрати інтенсивний режим прийому статинів.
У дорослих пацієнтів з 10-річним ризиком АССЗ на рівні ≥20% може бути доцільним додавання езетимібу до максимальної переносимої терапії статинами, щоб знизити рівень ліпопротеїнів низької щільності (ЛПНЩ) на ≥50%.

Вторинна профілактика

У пацієнтів з АССЗ різного віку рекомендовано починати терапію статинами високої інтенсивності на додаток до модифікації способу життя.
Пацієнтам з АССЗ, які мають високий ризик (рівень ЛПНЩ >70 мг/дл) на максимально переносимій дозі статинів, можна розглядати додавання гіполіпідемічної терапії (наприклад езетимібу чи інгібітора PCSK9).
У пацієнтів, які погано переносять вибрану інтенсивність терапії, рекомендовано призначати максимально переносиму дозу.
У пацієнтів віком >75 років, які вже приймають статини, є сенс продовжувати лікування цими препаратами.
Пацієнтам віком >75 років після оцінки потенційної користі та ризиків може бути призначено прийом статинів.
Застосування статинів протипоказане у період вагітності.

Додана нова рекомендація щодо застосування омега-3 поліненасичених жирних кислот — ікосапенту етилу — для зниження серцево‑судинних ризиків у зв’язку з результатами дослідження REDUCE-IT:

У пацієнтів з АССЗ або іншими серцево-судинними факторами ризику, з контрольованим за допомогою статинів рівнем ЛПНЩ і підвищеним рівнем тригліцеридів (135–499 мг/дл), для зниження серцево-судинного ризику рекомендовано розглядати додавання до терапії ікосапенту етилу.

Лікування ССЗ

У пацієнтів з ЦД2 і встановленими АССЗ, декількома факторами ризику АССЗ або діабетичною нефропатією рекомендується застосування інгібіторів SGLT2 для зниження ризику небажаних серцево-судинних подій (Major adverse cardiovascular events — MACE) і госпіталізації з приводу СН.
У пацієнтів з ЦД2 і встановленими АССЗ або декількома факторами ризику АССЗ рекомендується застосування агоністів ГПП-1 для зниження ризику MACE.
У пацієнтів з ЦД2 і встановленою СН може розглядатися застосування інгібіторів SGLT2 для зниження ризику госпіталізації з приводу СН.

Розділ 11. Мікроангіопатія

Скринінг на ХХН

Як мінімум один раз на рік рекомендовано проводити аналіз на визначення альбуміну в сечі та швидкості клубочкової фільтрації (ШКФ) у пацієнтів з ЦД1 тривалістю захворювання ≥5 років та у пацієнтів з ЦД2, незалежно від отримуваного лікування. У пацієнтів з альбумін-креатиніновим співвідношенням >30 мг/г і/або ШКФ <60 мл/хв/1,73м² ці аналізи слід проводити 2 рази на рік, за потреби коригуючи терапію.

Лікування пацієнтів із ХХН

У пацієнтів із ЦД2 і діабетичною нефропатією (ШКФ >30 мл/хв/1,73 м², особливо при альбумін-креатиніновому співвідношенні >300 мг/г) рекомендовано розглянути застосування інгібітора SGLT2 для зниження ризику прогресування ХХН, серцево‑судинних подій або обох. Якщо ризик серцево-судинних подій не підвищений, для цих цілей може підійти агоніст ГПП-1.

Розділ 13. Діти і підлітки

Контроль рівня HbA1c

Цільові значення HbA1c повинні встановлюватися індивідуально і періодично переглядатися. Рівень HbA1c <7%, або <53 ммоль/моль, є прийнятним для більшості дітей.
Менш жорсткі цільові значення HbA1c <7,5%, або <58 ммоль/моль, можуть бути прийнятними для деяких пацієнтів.
Менш жорсткі цільові значення HbA1c <8%, або <64 ммоль/моль, можуть бути прийнятними для пацієнтів з історією тяжкої гіпоглікемії, невеликою очікуваною тривалістю життя або великою кількістю супутніх захворювань.
Має сенс запропонувати більш строгі цільові значення HbA1c <7,5%, або <48 ммоль/моль, для деяких пацієнтів, якщо це не призведе до значної гіпоглікемії, негативного впливу на самопочуття, і пацієнтам із неглікемічними факторами ризику, що знижують рівень HbA1c (наприклад зниженою тривалістю життя еритроцитів). Нижчі цільові значення також можуть бути прийнятні в період ремісії.

Скринінг на артеріальну гіпертензію (АГ)

Артеріальний тиск (АТ) рекомендовано вимірювати під час кожного візиту. Висновки про підвищений рівень АТ або наявність АГ повинні ґрунтуватися на вимірах у три різні дні.

Лікування пацієнтів із АГ

Початкове лікування у разі підвищеного АТ включає контроль маси тіла за допомогою зміни харчування і фізичних навантажень (за можливості). Якщо цільове значення АТ не досягнуто через 3–6 міс після модифікації способу життя, рекомендовано розглянути призначення фармакологічної терапії.
Можливість призначення відповідної фармакотерапії на додаток до модифікації способу життя необхідно розглядати незабаром після встановлення діагнозу АГ.

Обстеження на дисліпідемію

Скринінг на виявлення дисліпідемії повинен проводитися після того, як буде досягнуто контролю рівня глюкози у пацієнтів >2 років. Якщо початковий рівень ЛПНЩ становить <100 мг/дл (<2,6 ммоль/л), повторний скринінг слід проводити у віці 9–11 років.

Скринінг на ретинопатію при ЦД1

Рекомендовано проводити огляд очної щілини один раз на 2 роки. Менш часта перевірка, кожні 4 роки, може бути прийнятна за погодженням з офтальмологом і ґрунтуватися на факті тривалої підтримки HbA1c на рівнях <8%.

Розділ 14. Лікування ЦД у вагітних

У вагітних із ЦД і АГ або значущою протеїнурією стійке перевищення АТ на ≥135/85 мм рт. ст. рекомендовано коригувати з метою забезпечення здоров’я матері в довгостроковий період. Цільове значення АТ повинно становити ≥120/80 мм рт. ст., щоб виключити ризики для плода.
Прийом потенційно небезпечних для вагітних препаратів (інгібіторів ангіотензинперетворювального ферменту, блокаторів рецепторів ангіотензину ІІ, статинів тощо) рекомендовано припинити після зачаття і уникати у жінок із високою ймовірністю зачаття.

American Diabetes Association (2020) Standards of Medical Care in Diabetes-2020. Diab. Care, Jan. 1, 43(Іss.) Suppl. 1 (https://doi.org/10.2337/dc20-Sint).
Grundy S.M., Stone N.J., Bailey A.L. et al. (2018) 2018 AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA Guideline on the Management of Blood Cholesterol: Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. J. Am. Coll. Cardiol., 73(Iss. 24): 3168–3209.

Анна Хиць