Антиретровірусна терапія: рекомендації DHHS

Актуальність

ВІЛ-інфекція є соціально-небезпечним інфекційним захворюванням, яке розвивається внаслідок інфікування вірусом імунодефіциту людини (ВІЛ) та довготривалої персистенції ВІЛ в лімфоцитах, макрофагах та клітинах нервової тканини. Хвороба характеризується прогресуючою дисфункцією імунної, нервової, лімфатичної та інших систем організму. Відповідно до сучасних уявлень ВІЛ-інфекція відноситься до невиліковних хвороб, має тривалий хронічний перебіг і в разі відсутності ефективної терапії закінчується смертю хворого.

На сьогодні ВІЛ-інфекція поширена по країнах усіх континентів і її поширення в  світі носить назву пандемії ВІЛ/СНІДу, а в Україні розвивається епідемія ВІЛ/СНІДу. В країні зареєстровано понад 170 тис. ВІЛ-інфікованих, але за підрахунками експертів про свій ВІЛ‑статус знає лише третина інфікованих; загальна кількість людей,  які живуть з ВІЛ, в Україні сягає 377 600.

Згідно з останніми даними Центру громадського здоров’я України на листопад 2019 р. у країні офіційно зареєстровано 1451 випадок ВІЛ-інфекції, 517 випадків СНІДу та 267 смертей, зумовлених СНІДом, серед громадян України та 4 випадки ВІЛ-інфекції серед іноземців. За січень–листопад 2019 р. в Україні офіційно зареєстровано 14 657 випадків ВІЛ‑інфекції, 6993 випадки СНІДу та 2751 смерть, зумовлена СНІДом, серед громадян України та 38 випадків ВІЛ-інфекції — серед іноземців.

Антиретровірусна терапія (АРТ) — невід’ємний компонент програми надання комплексної медичної допомоги людям, які живуть з ВІЛ, поряд із профілактикою та лікуванням опортуністичних інфекцій, паліативною допомогою.

Метою АРТ є максимальне пригнічення розмноження ВІЛ в організмі,  відновлення функції імунної системи, продовження та підвищення якості життя ВІЛ-інфікованих людей. Клінічний протокол АРТ дорослих та підлітків враховує рекомендації Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ), специфічні особливості системи охорони здоров’я, спектр антиретровірусних препаратів, зареєстрованих у певній країні та можливості контролю проведення терапії.

Принципи АРТ

Останні клінічні дослідження показали, що використання ефективної АРТ для пригнічення РНК ВІЛ у плазмі крові до <200 копій/мл запобігає передачі ВІЛ статевим шляхом. У тому разі, якщо АРТ використовується для запобігання передачі ВІЛ, ця стратегія має назву терапевтична профілактика (treatment as prevention — TasP), загальновідома як «не можна виявити = не можна передати» (Undetectable = Untransmittable — U=U).

Основні положення:

• Рекомендується рання діагностика, а також початок лікування ВІЛ за допомогою антиретровірусних препаратів у найкоротші терміни після встановлення діагнозу.

Коментар. Комісія наголошує на важливості скринінгу та ранньої діагностики ВІЛ. Для того щоб ВІЛ-інфіковані отримували користь від ранньої діагностики, експерти рекомендують терапію починати негайно, одразу після встановлення діагнозу, для підвищення рівня антиретровірусного препарату у крові, скорочення часу, необхідного для досягнення пригнічення вірусу, зниження можливого ризику передачі ВІЛ та підвищення швидкості вірусологічного пригнічення ВІЛ загалом у популяції.

• Пацієнт повинен бути поінформований про те, що ризик передачі інфекції статевим шляхом мінімальний при рівні вірусного навантаження <200 копій/мл, але це не запобігає передачі інших інфекцій, що передаються статевим шляхом (ІПСШ). Крім того, зараження можливе в період низької прихильності до лікування чи його припинення.
• До рекомендованих початкових схем АРТ для більшості ВІЛ-інфікованих додано режим долутегравір + ламівудин (dolutegravir/lamivudine — DTG/3TC).

Коментар. Результати двох останніх великих рандомізованих контрольованих досліджень свідчать, що схема комбінованої АРТ — DTG/3TC — не поступилася за дією DTG + тенофовір дизопроксил фумарат (tenofovir disoproxil fumarate — TDF)/емтрицитабін (emtricitabine — FTC). Тож комісія DHHS додала схему DTG/3TC до переліку рекомендованих початкових схем для більшості ВІЛ-інфікованих осіб. Винятком є:

Коментар. Останні дані про вплив DTG на розвиток дефектів нервової трубки у немовлят, народжених жінками, які отримували DTG у період зачаття, показали, що поширеність дефекту нервової трубки нижча, ніж спочатку повідомлялося (показник знизився з 0,9 до 0,3% ). Однак цей показник все ще вищий, ніж показник, повідомлений для немовлят, народжених особами, які отримували АРТ, яка не містила DTG (0,1%).

У попередній версії клінічних настанов комісія не рекомендувала використовувати DTG вагітним, жінкам протягом 12 тиж після зачаття та жінкам, які в майбутньому планували вагітність. Однак, ґрунтуючись на результатах останніх досліджень, комісія переглянула рекомендації, тож в нових рекомендаціях DTG є препаратом вибору.

• Допускається визначення ліпідного профілю та рівня глюкози НЕ натще до початку лікування і при подальшому моніторингу.

Коментар. У попередніх настановах рекомендувалося проводити моніторинг ліпідного профілю та глюкози натще до та після початки АРТ. Нова ж рекомендація дозволяє проводити випадкові тести, відповідно до нещодавно опублікованих рекомендацій стосовно лікування гіперхолестеринемії та цукрового діабету.

• Потрійний режим біцтегравір/TAF/FTC допускається як варіант терапії для пацієнтів з гострою ВІЛ-інфекцією або незабаром після зараження в період очікування інформації про генотипування.
• Не рекомендовано призначати подвійні режими терапії для пацієнтів з активною коінфекцією гепатиту В.
• Для лікування латентної туберкульозної інфекції рекомендується короткий курс АРТ. При цьому важливо стежити за можливими взаємодіями антиретровірусних препаратів із рифампіцином і рифапентином.
• При лікуванні ВІЛ у осіб літнього віку необхідно враховувати вплив віку на прогресування захворювання, в тому числі збільшення кількості супутніх патологій, фактори поліпрагмазії та міжлікарських взаємодій.

Коментар. Комісія наголошує на важливості лікування ВІЛ-асоційованих нейрокогнітівних порушень (HIV-associated neurocognitive disorder — HAND), в тому числі у разі депресії, які можуть бути пов’язані з порушенням прихильності АРТ та впливати на прогресування загального стану особи. Автори рекомендацій підкреслюють важливість діагностики і лікування захворювання у цих пацієнтів.

Рекомендовані початкові схеми лікування:

• BIC/TDF/FTC;
• DTG/абакавір/3TC — рекомендовано тільки для осіб з HLA‑B*5701 негативний і без хронічної коінфекції з вірусом гепатиту В;
• DTG + FTC або 3TC + TAF або TDF;
• DTG/3TC — за винятком осіб із РНК на ВІЛ >500 000 копій/мл, коінфекцією HBV;
• Ралтегравір + FTC або 3TC + TAF TDF.

• U.S. Department of Health & Human Services (2019) Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in Adults and Adolescents with HIV. AIDSsinfo, Dec. 18.

Анна Хиць