Актуальність
Синдром діабетичної стопи (СДС) — специфічний симптомокомплекс ураження стоп при цукровому діабеті (ЦД), основою патогенезу якого є діабетичні мікро-, макроангіопатії, периферична нейропатія нижніх кінцівок та остеоартропатія. Ці процеси розвиваються паралельно, взаємно обтяжуючи один одного, з приєднанням тяжких гнійно-некротичних уражень, які характеризуються особливим складом мікрофлори і перебігом на фоні глибоких обмінних порушень та імуносупресії.
Цей документ є оновленою версією рекомендацій NICE CG10 (січень 2004 р.), CG119 (березень 2011 р.) та CG15 (липень 2015 р.) і стосується запобігання та вирішення проблем з діабетичною стопою у пацієнтів різних вікових груп. Мета рекомендацій — зменшення безконтрольного призначення антибактеріальних препаратів. У документі надаються рекомендації щодо догляду та підтримки пацієнтів із СДС.
Документ включає:
- Рекомендації стосовно догляду в перші 24 год перебування у стаціонарі.
- Загальні рекомендації щодо догляду.
- Оцінка ризику розвитку діабетичної стопи.
- Проблема діабетичної стопи.
- Приєднання інфекції.
- Артропатія Шарко.
Догляд протягом перших годин перебування у стаціонарі
- Кожна лікарня повинна мати протокол догляду за пацієнтами з СДС, які потребують стаціонарної допомоги.
- Рекомендовано контролювати загальний стан пацієнта та вчасність надання допомоги медичними працівниками.
- Рекомендовано звернутися до спеціаліста протягом перших 24 год після первинного огляду ніг пацієнта.
- Медичні працівники повинні нести відповідальність за догляд пацієнта з СДС.
- Терапевтичний підхід має бути мультидисциплінарним, а команда повинна включати фахівців, які мають навички в таких сферах:
− Діабетологія.
− Подологія.
− Судинна хірургія.
− Мікробіологія.
− Травматологія та ортопедія.
− Радіологія.
− Догляд за ранами.
- Мультидисциплінарна команда повинна співпрацювати зі спеціалістами з реабілітаційної медицини, пластичної хірургії, психологами та дієтологами.
- Необхідно враховувати будь-які ускладнення, включаючи порушення зору, при плануванні та наданні допомоги пацієнтам із ЦД.
Оцінка ризику розвитку СДС
- При обстеженні пацієнта рекомендовано зняти взуття, шкарпетки, пов’язки та оглянути обидві стопи на наявність таких факторів ризику:
− Нейропатія.
− Ішемія нижніх кінцівок.
− Виразки.
− Мозолі.
− Запалення.
− Деформація.
− Гангрена.
− Артропатія Шарко.
- Рекомендовано щорічно використовувати кісточково-плечовий індекс для визначення стану периферичних артерій. У осіб з ЦД результати можуть бути хибнопідвищені внаслідок кальцифікації артерій.
- Для оцінки СДС рекомендовано використовувати таку стратифікацію ризику:
− Низький ризик: відсутні усі фактори ризику, окрім мозоля.
− Помірний ризик: наявна деформація чи нейропатія, чи некритична ішемія кінцівок.
− Високий ризик:
1. Виразка в анамнезі або
2. Ампутація в анамнезі або
3. Пацієнт отримує замісну ниркову терапію або
4. Поєднання нейропатії та некритичної ішемії кінцівок або
5. Поєднання нейропатії з мозолем та/чи деформацією або
6. Поєднання некритичної ішемії кінцівок із мозолем та/або деформацією.
− Наявний СДС:
1. Наявна виразка або
2. Приєднання інфекції або
3. Критична ішемія кінцівки або
4. Гангрена або
5. Підозра на гостру артропатію Шарко або гаряча, червона, набрякла стопа з/без больового синдрому невстановленої етіології.
Менеджмент ризику СДС
- Для пацієнтів з низьким ризиком СДС рекомендовано продовжувати щорічну оцінку стоп та інформувати їх про важливість догляду за стопами.
- Для пацієнтів, які мають помірний та високий ризик розвитку СДС, рекомендовано провести такі дії:
− Оцінка стану стопи.
− Надання порад щодо догляду за стопою.
− Оцінка біомеханічного стану стоп, включно з призначенням спеціального взуття/ортезів.
− Оцінка стану судин нижніх кінцівок.
− Консультація щодо лікування ЦД та інформування пацієнта про можливі ризику з боку серцево-судинної системи.
- Рекомендовані проміжки часу для оцінки ризику розвитку СДС:
− Щорічно для осіб з низьким ризиком.
− Кожні 3–6 міс для осіб з помірним ризиком.
− Кожні 1–2 міс для осіб із високим ризиком.
− Кожні 1–2 тиж для осіб, які мають високий ризик та перебувають у критичному стані.
Інформування пацієнта про ризик розвитку СДС
- Рекомендовано інформувати та пояснювати пацієнтам та/або їх членам сім’ї/опікунам про можливі ризики. Інформація має містити таке:
− Поради щодо догляду за стопами.
− Інформування про фактори ризику розвитку СДС.
− Поради щодо вибору взуття.
− Інформування про наявний у пацієнта ризик розвитку СДС.
− Надання інформації про ЦД та важливість контролю рівня глюкози в крові.
Проблема СДС
Направлення
- Якщо у пацієнта виникають фактори ризику розвитку СДС або наявні загрозливі для життя стани, рекомендовано негайно направити на консультацію до спеціаліста для розроблення індивідуального плану лікування. До загрозливих станів при СДС входять:
− Виразка з лихоманкою або ознаками сепсису.
− Виразка при наявній ішемії кінцівок.
− Гангрена з/без виразки.
Інформування пацієнта
- Рекомендовано надавати інформацію та чіткі пояснення про СДС як частину індивідуального плану лікування пацієнта. Інформація має включати:
− Пояснення проблеми СДС.
− Необхідність фотографування ускладнень СДС.
− Догляд за стопою.
− Надання інформації про спеціалістів, до яких необхідно звернутися при загостренні стану здоров’я.
− Правильність вибору взуття.
− Догляд за ранами.
− Інформування про ЦД та важливість контролю рівня глюкози в крові.
- Необхідно врахувати, що пацієнти з СДС мають ризик розвитку серцево-судинних ускладнень, які можуть потребувати додаткового дослідження та лікування.
Виразка СДС
Вивчення проблеми
- Якщо у пацієнта наявна виразка, рекомендовано оцінити й задокументувати глибину та положення виразки.
- Рекомендовано використовувати стандартизовану систему для документування тяжкості виразки на стопі, наприклад SINBAD (Site, Ischaemia, Neuropathy, Bacterial Infection, Area and Depth) або систему класифікації Техаського університету.
- Не рекомендовано використовувати систему класифікації Вагнера для оцінки тяжкості діабетичної виразки стопи.
Рекомендоване лікування
- Розвантаження стопи.
- Контроль інфекції стопи.
- Контроль ішемії.
- Санація виразки.
- Перев’язка рани.
Не рекомендовано до використання в лікуванні СДС
- Електростимуляційна терапія.
- Плазма крові, збагачена тромбоцитами (PRP-терапія).
- Дальтепарин та регенеративні матриці.
- Фактори росту (G‑CSF, EGF, PDGF, TGF‑β).
- Гіпербарична оксигенотерапія.
Інфікована виразка при СДС
Обстеження
- За наявної підозри про приєднання інфекції рекомендовано взяти зразок тканини/кістки та направити на мікробіологічний аналіз.
- Рекомендовано розглянути рентген ураженої стопи (або стоп) людини, для визначення ступеня ураження.
- За наявності інфікування діабетичної виразки необхідно виключити остеомієліт. У людини з ЦД можливий субклінічний перебіг остеомієліту з нормальними маркерами запалення та відсутністю картини на рентгенівських знімках.
- Для діагностики остеомієліту можливе використання магнітно-резонансної томографії (МРТ) у разі відсутності ознак на рентгенограмі.
Лікування
- Рекомендовано якомога швидше розпочинати антибактеріальну терапію у пацієнтів із СДС.
- Рекомендовано при виборі антибактеріальної терапії враховувати такі фактори:
− Ступінь тяжкості (легкий, помірний, тяжкий).
− Ризик розвитку ускладнень.
− Попередні результати мікробіологічного дослідження.
− Попереднє використання антибіотиків.
Вибір антибактеріальної терапії
- Призначаючи антибактеріальну терапію пацієнту, який має підозру на СДС з легким ступенем інфекційного запалення, віком >18 років, рекомендовано дотримуватися табл. 1.
| Рекомендовані антибіотики при легкому ступені інфікування | |
|---|---|
| Препарат (1) | Дозування (2) |
| І лінія терапії — пероральні антибіотики | |
| Флуклоксацилін | 500 мг 4 рази на добу 7 днів (3, 4) |
| Альтернативні пероральні антибіотики (рекомендовані до застосування при алергії на пеніцилін або неприйнятності флуклоксациліну — базуючись на результаті мікробіологічного дослідження) | |
| Кларитроміцин | 500 мг 2 рази на добу 7 днів (3) |
| Еритроміцин (у період вагітності) | 500 мг 4 рази на добу 7 днів (3) |
| Доксициклін | 200 мг у 1-й день, далі — 100 мг 1 раз на добу 7 днів (3) |
| 1. Див. Британський національний формуляр щодо відповідного застосування та дозування при конкретних станах, наприклад порушення функції печінки, порушення функції нирок, період вагітності та годування грудьми.
2. Пероральні дози призначені для лікарських засобів із негайним вивільненням. 3. На підставі клінічної оцінки може знадобитися триваліший курс лікування. Однак вчені зазначають, що шкірі знадобиться певний час для відновлення, тому не слід очікувати повного зникнення симптомів через 7 днів. 4. Цей препарат відноситься до лікарських засобів, які не затверджені державними регулюючими органами. Лікар повинен дотримуватися відповідних професійних рекомендацій, нести повну відповідальність за прийняте рішення. Інформована згода стосовно прийому цього препарату повинна бути отримана і задокументована. |
|
- Призначаючи антибактеріальну терапію пацієнту, який має підозру на СДС з помірним і тяжким ступенем інфекційного запалення, віком >18 років рекомендовано дотримуватися табл. 2.
| Рекомендовані антибіотики при помірному та високому ступені інфікування | |||
|---|---|---|---|
| Препарат | Дозування | ||
| перорально | в/в | ||
|
І лінія антибактеріальних препаратів (враховуючи результати мікробіологічного дослідження) (3, 4, 5)
У разі тяжкої інфекції рекомендовано застосовувати в/в антибіотик протягом принаймні 48 год до стабілізації стану. Після цього рекомендовано повторно оцінити потребу в антибактеріальному препараті. |
|||
| Флуклоксацилін з/без | 1 г 4 рази на добу | або 1–2 г 4 рази на добу в/в | |
| Гентаміцин (8, 9) та/чи | Спочатку 5–7 мг/кг 1 раз на добу в/в, наступні дози — залежно від концентрації гентаміцину в сироватці крові | ||
| Метронідазол | 400 мг 3 рази на добу | 500 мг 3 рази на добу | |
| Амоксицилін/клавуланова кислота (9, 10) з/без | 500/125 мг 3 рази на добу | по 1,2 г 3 рази на день | |
| Гентаміцин (8, 9) та/чи | Спочатку 5–7 мг/кг 1 раз на добу в/в, наступні дози регулювати відповідно до концентрації гентаміцину в сироватці крові | ||
| Метронідазол | 400 мг 3 рази на добу | 500 мг 3 рази на добу | |
| Цефтріаксон із | 2 г 1 раз на добу в/в | ||
| Метронідазол | 400 мг 3 рази на добу | 500 мг 3 рази на добу | |
| Альтернативні антибактеріальні препарати при підозрі/підтвердженні на Pseudomonas aeruginosa, спираючись на результати мікробіологічного дослідження (3, 4, 5, 10) | |||
| Піперацилін із тазобактамом | 4,5 г 3 рази на добу в/в (можливе підвищення дози до 4,5 г 4 рази на добу) | ||
| Кліндаміцин із | 150–300 мг 4 рази на добу (можливе підвищення дози до 450 мг 4 рази на добу) | або 600 мг–2,7 г щодня в/в у двох–чотирьох розділених дозах (при підвищенні ризиків можливе підвищення дози до 4,8 г/добу) | |
| Ципрофлоксацин (необхідно враховувати питання безпеки 11) та/чи | 500 мг двічі на добу | або 400 мг 2–3 рази на добу | |
| Гентаміцин (8, 9) | Спочатку 5–7 мг/кг 1 раз на добу в/в, наступні дози регулювати відповідно до концентрації гентаміцину в сироватці крові | ||
| Антибіотики, які рекомендовано додавати при підозрі/підтвердженні золотистого стафілококу, стійкого до метициліну (комбінована терапія з вищенаведеними антибіотиками) (4, 5) | |||
| Ванкоміцин (8, 9) | 15–20 мг/кг 2–3 рази на добу в/в (максимальна доза — 2 г), відповідно до концентрації ванкоміцину в сироватці крові | ||
| Тейкопланін (8, 9) | Спочатку 6 мг/кг кожні 12 год протягом трьох доз, далі — 6 мг/кг 1 раз на добу в/в | ||
| Лінезолід (якщо не можна застосовувати ванкоміцин або тейкопланін) (9) | 600 мг 2 рази на добу | 600 мг 2 рази на добу | |
| 1. Див. Британський національний формуляр щодо відповідного застосування та дозування при конкретних станах, наприклад порушення функції печінки, порушення функції нирок, період вагітності та годування грудьми.
2. Пероральні дози призначені для лікарських засобів з негайним вивільненням. 3. Рекомендовано призначати пероральні форми антибіотиків у разі, якщо людина здатна приймати per os і тяжкість її стану не потребує парентерального введення. 4. При застосуванні антибактеріальної терапії в/в рекомендовано провести оцінку через 48 год і у разі покращення — перейти на пероральну форму. 5. Вибір антибіотика повинен базуватися на результатах мікробіологічного дослідження. 6. Шкірі потрібен певний час для відновлення до нормального стану та повного зникнення симптомів. Тому не слід очікувати повного відновлення після курсу антибактеріальної терапії. Рекомендовано регулярно оцінювати необхідність призначеної антибактеріальної терапії. 7. Цей препарат відноситься до лікарських засобів, які не затверджені державними регулюючими органами. Лікар повинен дотримуватися відповідних професійних рекомендацій, нести повну відповідальність за прийняте рішення. Інформована згода стосовно прийому цього препарату повинна бути отримана і задокументована. 8. Див. Британський національний формуляр щодо інформації моніторингу терапевтичних препаратів. |
|||
- При підозрі на СДС у пацієнта віком <18 років рекомендовано звернутися до спеціаліста.
- Рекомендовано І лінію терапії розпочинати з пероральних форм антибактеріальних препаратів, якщо тяжкість стану не потребує парентеральної форми введення.
- При призначенні парентеральної (внутрішньовенної — в/в) антибактеріальної терапії рекомендовано провести оцінку через 48 год і у разі покращення — перейти на пероральну форму.
- Тривалість курсу антибактеріальної терапії повинна базуватись на тяжкості стану пацієнта та клінічній оцінці відповіді на лікування. Рекомендовано регулярно оцінювати потребу у продовженні антибактеріальної терапії.
Призначаючи антибактеріальну терапію, рекомендовано проінформувати пацієнта про можливі несприятливі наслідки, спричинені застосуванням антибіотиків.
Повторна оцінка
- За наявності мікробіологічних результатів рекомендовано:
− Переглянути вибраний антибактеріальний препарат та
− Замінити антибіотик відповідно до результатів мікробіологічного дослідження, використовуючи за потреби антибіотик вузького спектра дії.
- При погіршенні стану пацієнта чи відсутності покращення протягом 1–2 днів або якщо пацієнт має погане самопочуття, або наявний больовий синдром, рекомендовано врахувати:
− Інші діагнози, такі як пролежні, подагра чи неінфіковані виразки.
− Симптоми та ознаки, що свідчать про серйозніші захворювання, такі як ішемія кінцівок, остеомієліт, некротизуючий фасцит або сепсис.
− Попереднє застосування антибіотиків.
Профілактика
- Не рекомендовано призначати антибіотики як препарати для профілактики інфекцій при СДС.
Артропатія Шарко
Обстеження
- Пам’ятайте, що перелом ступні або гомілковостопного суглоба у людини з ЦД може спричинити розвиток артропатії Шарко.
- Необхідно запідозрити гостру артропатію Шарко за наявності почервоніння, локального підвищення температури тіла, набряку чи деформації (зокрема, коли шкіра залишається незміненою), особливо за наявності периферичної нейропатії чи ниркової недостатності. Рекомендовано запідозрити гостру артропатію Шарко навіть у разі відсутності деформації та больового синдрому.
- Рекомендовано при підозрі на гостру артропатію Шарко виконати рентгенографію ураженої стопи та гомілковостопного суглоба. Якщо на рентгенограмі змін не виявлено, рекомендовано виконати МРТ.
Лікування
- За наявних підозр про артропатію Шарко рекомендовано запропонувати застосування незнімної індивідуальної розвантажувальної пов’язки. Якщо пов’язка не доцільна в лікуванні цього пацієнта, рекомендовано розглянути призначення знімної розвантажувальної пов’язки.
- Не рекомендовано призначати бісфосфонати для лікування пацієнтів із гострою артропатією Шарко.
- Контроль лікування гострої артропатії Шарко рекомендовано проводити за допомогою клінічної оцінки, яка повинна включати вимірювання різниці температури стопи, шкіри та проведення серійних рентгенівських знімків.
- Пацієнти, у яких наявна деформація внаслідок перенесеної артропатії Шарко, мають високий ризик розвитку виразки.
Список використаної літератури
- National Institute for Health and Care Excellence (2019) Diabetic foot problems: prevention and management. NICE guideline [NG19] Oct.
Анна Хиць
