Актуальність
Клінічний діагноз «аутоімунний гепатит» (АІГ) існує декілька десятиліть, але досі викликає труднощі в діагностиці. Клінічні прояви АІГ різні — від відсутності виражених проявів ураження печінки до тяжкої форми, яка є практично ідентичною гострому чи блискавичному вірусному гепатиту.
АІГ вважається рідкісним захворюванням, його поширеність у європейській популяції становить 16–18 випадків на 100 тис. населення, ураження жінок відбувається утричі частіше. АІГ вражає всі популяції та всі вікові категорії, найчастіше у пубертатному віці та у період 30–60 років.
Діагностика АІГ
Діагноз АІГ повинен розглядатися в усіх пацієнтів за наявності високого рівня імуноглобулінів G (IgG), з обов’язковим проведенням диференційної діагностики.
Виділяють дві форми гострого АІГ:
- Різке погіршення стану на фоні недіагностованого чи неправильно діагностованого АІГ (загострення хронічного АІГ).
- Гострий початок та відсутність хронічного ураження печінки при гістології (істинний гострий АІГ).
Залежно від визначених аутоантитіл захворювання класифікують на два підтипи:
- АІГ‑1: характеризується циркуляцією антинуклеарних (ANA) аутоантитіл і/або антитіл до гладких м’язів (SMA) і/або аутоантитіл до розчинних печінкових антигенів (анти-SLA/LP ).
- АІГ‑2: аутоантитіла проти мікросомального антигену печінки та нирок (анти-LKM1, анти-LKM3) і/або антитіл до цитозольного антигену печінки 1-го типу (анти-LC1).
Лабораторні показники
Біохімічний профіль характеризується класичною картиною гепатиту з підвищенням рівнів амінотрансфераз (аланінамінотрансфераза — АлАТ, аспартатамінотрансфераза — АсАТ) та білірубіну.
Підвищення рівнів γ-глобулінів, особливо IgG, відзначають у близько 85% пацієнтів з АІГ (нормальний рівень IgG не виключає діагнозу АІГ).
Аутоантитіла
Основним лабораторним показником АІГ є виявлення специфічних аутоантитіл. Реакція непрямої імунофлюоресценції (РНІФ) є найоптимальнішим методом для виявлення більшості аутоантитіл. Винятком є визначення анти-SLA/LP, анти-LC1, для яких рекомендовано використовувати імуноферментний аналіз (ІФА) або імуноблотинг. Алгоритм діагностики АІГ, оснований на визначенні аутоантитіл, представлений на рис. 1.
*Визначення рівня IgG.
«+» Позитивний результат.
«—» Негативний результат.
Гістологія
Гістологічна картина АІГ передбачає визначення в біопсійному матеріалі печінки ознак ступінчастого некрозу, лімфоплазмоцитарного інфільтрату в портальних трактах та гепатоцитарних розеток.
Критерії ремісії
- Біохімічний профіль: нормалізація активності амінотрансфераз і рівня IgG.
- Гістологія: відсутність або мінімальна активність гепатиту (індекс гістологічної активності ≤4).
Лікування пацієнтів із АІГ
Первинною метою лікування пацієнтів із АІГ є клінічна ремісія симптомів із повним біохімічним та гістологічним усуненням запалення. Кінцевою метою є стійка ремісія без необхідності у медикаментозній терапії.
Лікування пацієнтів з активним АІГ необхідно розпочинати відразу навіть за наявності вираженого фіброзу та цирозу печінки, оскільки можливе досягнення значного регресу склеротичних змін. Алгоритм лікування пацієнтів із АІГ наведено на рис. 2. Лише у деяких хворих зі спонтанною ремісією можлива відмова від лікування — за умови довготривалого спостереження та регулярних обстежень, для виявлення рецидивів захворювання.
Перша лінія терапії при АІГ полягає в застосуванні преднізолону (на початку лікування) з додаванням азатіоприну через 2 тиж. Початкова доза преднізолону становить 0,5–1 мг/кг/добу. Застосування препарату у вищих дозах може швидко індукувати ремісію, але ціною побічних ефектів, характерних для кортикостероїдів.
Лікування азатіоприном можна починати, якщо рівень білірубіну <6 мг/дл, найкраще через 2 тиж після початку лікування кортикостероїдами. Початкова доза азатіоприну становить 50 мг/добу. Її підвищують з урахуванням токсичних проявів і відповіді на лікування до підтримувальної дози 1–2 мг/кг.
При АІГ без цирозу печінки можливе призначення будесоніду 9 мг/добу в поєднанні з азатіоприном пацієнтам із тяжкими супутніми захворювання, які можуть посилюватися при застосуванні традиційної кортикостероїдної терапії.
У разі непереносимості азатіоприну для пацієнтів з легкою формою АІГ можливе довготривале застосування монотерапії преднізолоном у низьких дозах. Препаратами другої лінії замість азатіоприну є мікофенолату мофетил, меркаптопурин або тіогуанін, застосування яких потрібно здійснювати лише у спеціалізованих центрах.
Період застосування імуносупресивної терапії — мінімум 3 роки та не менше ніж 2 роки після досягнення повної нормалізації біохімічних показників. Пацієнти потребують довготривалого спостереження після припинення лікування, оскільки можливі рецидиви захворювання в перші 6–12 міс (можливі рецидиви і через багато років). Лікування у разі рецидивів аналогічне терапії у пацієнтів із вперше виявленим АІГ.
Відсутність відповіді на лікування
У разі відсутності відповіді на терапію (чи дуже слабкої) необхідно переглянути діагноз і/або проаналізувати дотримання пацієнтом режиму лікування. Далі рекомендовано підвищити дозу препаратів: азатіоприну до 2 мг/кг/добу, преднізолону 5–10 мг/кг/добу. У разі неповної відповіді на будесонід рекомендується змінити препарат на преднізолон у дозі >20 мг/кг/добу.
У деяких пацієнтів можливе недосягнення повної відповіді на лікування, тому метою терапії має бути мінімально можлива біохімічна активність із мінімумом побічних ефектів.
При гострій або тяжкій формі АІГ рекомендовано переглянути питання про призначення глюкокортикоїдів у високих дозах (>1 мг/кг/добу переважно внутрішньовенно). Відсутність покращення при тяжкій формі АІГ протягом 7 днів є показанням до трансплантації печінки.
Альтернативна терапія АІГ призначається за відсутності результатів або непереносимості препаратів першої лінії, її проведення можливе лише у спеціалізованих центрах. До альтернативних груп препаратів відносяться: циклоспорин, такролімус, метотрексат, циклофосфамід, ритуксимаб.
Усім пацієнтам із наявним АІГ, які застосовують кортикостероїди, показані:
- вакцинація проти гепатиту А, вірусного гепатиту В, пневмокока та щорічна вакцинація проти грипу;
- вимірювання щільності кісткової тканини до початку імуносупресивної терапії та кожні 3–6 міс під час застосування кортикостероїдів;
- додатковий прийом вітаміну D і препаратів кальцію.
Долучайтеся до нас у Viber-спільноті, Telegram-каналі, Instagram, на сторінці Facebook, а також Twitter, щоб першими отримувати найсвіжіші та найактуальніші новини зі світу медицини.
- Dalekos G.N., Koskinas J., Papatheodoridis G.V. (2018) Hellenic Association for the Study of the Liver Clinical Practice Guidelines: Autoimmune hepatitis. Ann. Gastroenterol., Dec. 23. doi: 10.20524/aog.2018.0330.
Анна Хиць
