Приблизно у чверті осіб віком старше 65 років діагностують цукровий діабет, а у половини людей літнього віку – предіабет. У пацієнтів похилого віку з цукровим діабетом відзначають вищі показники передчасної смертності, інвалідності та супутніх захворювань, таких як артеріальна гіпертензія, ішемічна хвороба серця та інсульт порівняно з особами без цукрового діабету. Також вони мають вищу частоту розвитку деменції, ніж особи з нормальною толерантністю до глюкози. У січні 2019 р. фахівці Американської діабетичної асоціації (American Diabetes Association — ADA) на своєму офіційному ресурсі опублікували оновлені рекомендації з діагностики та лікування дорослих і дітей з різними формами цукрового діабету. У цьому матеріалі висвітлюються особливості лікування пацієнтів похилого віку з цукровим діабетом.
- Необхідно розглянути медичні, психологічні, функціональні та соціальні геріатричні аспекти серед пацієнтів похилого віку з цукровим діабетом для визначення цілей та терапевтичних підходів у лікуванні.
- Дорослим віком ≥65 років під час першого звернення до лікаря та надалі 1 раз на рік рекомендовано проведення скринінгу для раннього виявлення помірних когнітивних порушень або деменції та симптомів депресії.
- Слід уникати розвитку гіпоглікемії у пацієнтів літнього віку з цукровим діабетом за допомогою корекції глікемії та лікарських засобів.
- Рекомендований нижчий рівень глікемії (наприклад рівень глікованого гемоглобіну в крові <7,5% (58 ммоль/моль)) для людей похилого віку, які функціонально незалежні, мають невелику кількість супутніх хронічних захворювань та в яких збережені когнітивні функції. Для осіб літнього віку зі множинними супутніми хронічними захворюваннями, когнітивними порушеннями або функціонально залежних необхідно розглянути менш суворий рівень глікемії (наприклад рівень глікованого гемоглобіну в крові <8,0–8,5% (<64–69 ммоль/моль)).
- З урахуванням індивідуального підходу цільовий рівень глікемії у пацієнтів похилого віку може бути підвищеним, але необхідно уникати гіперглікемії, яка може призвести до виникнення симптомів або підвищення ризику розвитку гострих ускладнень.
- Скринінг для визначення ускладнень цукрового діабету повинен проводитись індивідуально у пацієнтів похилого віку. Особливу увагу необхідно приділити ускладненням, які можуть призвести до функціональних порушень у хворих на цукровий діабет.
- Лікування, спрямоване на артеріальну гіпертензію, рекомендоване більшості пацієнтам літнього віку для досягнення індивідуального цільового рівня артеріального тиску.
- Терапія з урахуванням інших факторів ризику серцево-судинних захворювань повинна бути індивідуальною у людей літнього віку. Наприклад, гіполіпідемічні препарати та ацетилсаліцилову кислоту необхідно призначати з метою первинної профілактики хворим літнього віку з достатньою очікуваною тривалістю життя та не рекомендовано призначати пацієнтам, в яких застосування цих лікарських засобів недоцільне у зв’язку з обмеженою (короткою) очікуваною тривалістю життя.
- У таблиці представлені критерії для визначення цільового рівня глікемії у пацієнтів похилого віку.
| Стан здоров’я хворого | Обґрунтування | Цільовий рівень глікованого гемоглобіну в крові |
Глюкоза в плазмі крові перед прийомом їжі або глюкоза в плазмі крові натще |
Глюкоза в плазмі крові перед сном |
Артеріальний тиск | Гіполіпідемічні лікарські засоби |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Незначна кількість супутніх захворювань, когнітивні функції збережені, функціональна незалежність | Очікувана тривалість життя достатня | <7,5% (<58 ммоль/моль) | 90–130 мг/дл (5,0–7,2 ммоль/л) | 90–150 мг/дл (5,0–8,3 ммоль/л) | <140/90 мм рт. ст. | Препарат групи статинів за відсутності протипоказань та за хорошої переносимості |
| Множинні супутні хронічні захворювання або ≥2 обмежень у повсякденній діяльності, когнітивні порушення легкого чи помірного ступеня тяжкості | Очікувана тривалість життя середня, високі витрати на лікування, схильність до розвитку гіпоглікемії | <8,0% (<64 ммоль/моль) | 90–150 мг/дл (5,0–8,3 ммоль/л) | 100–180 мг/дл (5,6–10,0 ммоль/л) | <140/90 мм рт. ст. | Препарат групи статинів за відсутності протипоказань та за хорошої переносимості |
| Хронічні захворювання на термінальних стадіях або когнітивні порушення помірного чи тяжкого ступеня, або інвалідність | Обмежена очікувана тривалість життя призводить до зниження переваг від призначеного лікування | <8,5% (69 ммоль/моль) | 100–180 мг/дл (5,6–10,0 ммоль/л) | 110–200 мг/дл (6,14–11,1 ммоль/л) | <150/90 мм рт. ст. | Розглянути можливість отримання користі від застосування препарату групи статинів (більше для вторинної профілактики, ніж для первинної) |
- Хворим похилого віку необхідно споживати оптимальну кількість білка, регулярно займатися фізичною активністю, включаючи заняття аеробікою та резистентні тренування.
Цукровий діабет у пацієнтів літнього віку має зв’язок зі зменшенням м’язової сили, м’язової маси тіла, що призводить до саркопенії. Цукровий діабет також є незалежним фактором ризику розвитку слабкості, що призводить до зниження працездатності та підвищення уразливості до стресорів.
- У пацієнтів літнього віку з підвищеним ризиком розвитку гіпоглікемії під час призначення лікування слід віддавати перевагу препаратам, що мають низький ризик розвитку гіпоглікемії.
- Часто трапляються випадки, яких рекомендовано уникати, а саме: надмірне лікування цукрового діабету у хворих похилого віку.
- Зменшення (спрощення) складних схем лікування рекомендовано для зниження ризику розвитку гіпоглікемії, якщо при цьому досягнуто індивідуального цільового рівня глікемії.
Метформін — препарат першої лінії для лікування людей літнього віку з цукровим діабетом 2-го типу. Згідно з результатами нещодавніх досліджень, цей препарат можна безпечно застосовувати у пацієнтів зі швидкістю клубочкової фільтрації ≥30 мл/хв/1,73 м2. Але метформін протипоказано призначати пацієнтам із прогресуючою нирковою недостатністю та рекомендовано обережно застосовувати у пацієнтів з порушенням функції печінки або застійною серцевою недостатністю у зв’язку з підвищеним ризиком розвитку лактоацидозу. Метформін за потреби можна тимчасово скасовувати перед проведенням необхідних процедур, під час госпіталізації та при виникненні гострих захворювань, що можуть призвести до порушення функції нирок або печінки.
Тіазолідиндіони необхідно обережно призначати пацієнтам із застійною серцевою недостатністю або з підвищеним ризиком розвитку серцевої недостатності та хворим, які мають схильність до падінь або переломів. Препарати сульфонілсечовини необхідно обережно застосовувати у зв’язку з розвитком гіпоглікемії. Гліпізид — найкращий лікарський засіб короткої дії групи сульфонілсечовини. Глібурид — препарат тривалої дії, який протипоказано хворим літнього віку. Інгібітори дипептидилпептидази-4 зумовлюють мало побічних ефектів, викликають розвиток мінімальної гіпоглікемії, не призводять до несприятливих серцево-судинних наслідків, але їх вартість може бути бар’єром для деяких пацієнтів похилого віку.
Агоністи рецептора глюкагоноподібного пептиду-1 — ін’єкційні лікарські засоби, що потребують зорових, рухових та когнітивних навичок для їх введення. Ці препарати можуть викликати такі гастроінтестинальні побічні ефекти, як нудота, блювання та діарея. Крім того, агоністи рецептора глюкагоноподібного пептиду-1 призводять до зменшення маси тіла, тому їх небажано призначати пацієнтам літнього віку, особливо з кахексією. Також під час застосування цих препаратів у осіб з атеросклеротичними серцево-судинними захворюваннями виявлено серцево-судинні переваги.
Інгібітори натрійзалежного котранспортеру глюкози 2-го типу зручні у застосуванні для пацієнтів похилого віку: вводяться перорально. Але немає значного досвіду у застосуванні препаратів цієї групи, всупереч їх ефективності та безпеки при застосуванні у пацієнтів літнього віку. В осіб з атеросклеротичними серцево-судинними захворюваннями прийом інгібіторів натрійзалежного котранспортеру глюкози 2-го типу привів до переваг для стану серцево-судинної системи.
Застосування препаратів інсуліну потребує, щоб самі пацієнти або особи, які доглядають за ними, мали достатні зорові, моторні навички та когнітивні здібності. Дози інсуліну слід підбирати відповідно до індивідуальних цільових показників глікемії для уникнення розвитку гіпоглікемії. Призначення ін’єкцій базального інсуліну 1 раз на добу пов’язано з розвитком мінімальних побічних ефектів. Багаторазове введення ін’єкцій інсуліну — занадто складне для пацієнта літнього віку, який має задавнені ускладнення цукрового діабету, супутні хронічні захворювання з обмеженням повсякденної діяльності або для хворого з інвалідністю.
Для пацієнтів похилого віку рекомендована спрощена схема інсулінотерапії:
А. Базальний інсулін — інсулін тривалої дії та середньої тривалості (інсулін гларгін U-100, інсулін гларгін U-300, інсулін деглюдек, інсулін детемір нейтральний протамін Хагедорна) необхідно вводити зранку. Титрувати дози базального інсуліну рекомендоване до моменту досягнення протягом тижня цільового рівня глюкози в плазмі крові натще: 90–150 мг/дл (4,9–8,3 ммоль/л). Цільовий рівень глюкози в плазмі крові натще може змінюватися залежно від індивідуальних особливостей хворого.
- Якщо протягом тижня 50% результатів рівня глюкози у плазмі крові натще перевищують цільовий показник, необхідно підвищити дозу інсуліну на 2 ОД.
- Якщо протягом тижня два показники глюкози в плазмі крові натще <80 мг/дл (<4,4 ммоль/л), рекомендовано знизити дозу інсуліну на 2 ОД.
Б. Якщо доза інсуліну короткої (інсулін людський) або ультракороткої дії (інсулін аспарт, інсулін ліспро, інсулін глюлізин) становить >10 ОД під час прийому їжі, необхідно знизити дозу інсуліну на 50% та додати неінсуліновий протидіабетичний препарат. Доза інсуліну потребує титрування через підвищення дози неінсулінового протидіабетичного препарату, що надалі приведе до відміни застосування інсуліну під час їди.
В. Якщо доза інсуліну короткої чи ультракороткої дії під час прийому їжі становить ≤10 ОД, необхідно припинити застосування інсуліну та додати неінсуліновий протидіабетичний препарат.
Г. Умови призначення неінсулінового протидіабетичного препарату:
- Якщо швидкість клубочкової фільтрації ≥45 мг/дл, необхідно призначити метформін 500 мг та підвищувати дозу кожні 2 тиж залежно від переносимості препарату хворим.
- Якщо швидкість клубочкової фільтрації <45 мг/дл і пацієнт вже приймає метформін або існують дані щодо непереносимості цього препарату, рекомендовано призначити протидіабетичні препарати другої лінії.
Д. Якщо пацієнт приймає змішаний інсулін, то базальний інсулін має становити 70% загальної дози та вводитися тільки вранці.
- Необхідно розглянути можливість проведення навчання персоналу щодо догляду хворих похилого віку з цукровим діабетом у спеціалізованих закладах (будинки престарілих).
- Хворі на цукровий діабет, які проживають у спеціалізованих закладах, потребують ретельного обстеження для визначення цільового рівня глікемії, щоб призначити належні протидіабетичні препарати пацієнту залежно від його клінічного та функціонального стану.
Зверніть увагу на оновлені рекомендації ADA 2019 р. з лікування та діагностики цукрового діабету.
Долучайтеся до нас у Viber-спільноті, Telegram-каналі, Instagram, на сторінці Facebook, а також Twitter, щоб першими отримувати найсвіжіші та найактуальніші новини зі світу медицини.
- American Diabetes Association (2019) Older Adults: Standards of Medical Care in Diabetes – 2019. Diabetes Care, 42(Suppl. 1): S139–S147.
Катерина Давіденко
